整合RBRVS与DRG/DIP构建精益绩效，助力高质量运营

文/本刊记者 曹凯

支付工具与绩效的科学整合，既可以有效丈量临床科室的内涵深度，也可以精准评测其工作数量与质量，突出人才技术要素，进而更好地体现医改的目标要求。

7月30日，在第十六届中国医院院长年会上，由蓬涞数据独家支持的“整合RBRVS与DRG/DIP构建精益绩效，助力高质量运营”主题论坛精彩上演。来自国内多家医院管理者莅临长沙年会现场，就医院绩效考核、RBRVS工具应用等相关话题进行深度分享。

另外，中国卫生经济学会卫生财会分会会长王洁、湖南省肿瘤医院院长肖亚洲应邀担任本场论坛的主持嘉宾。

王洁中国卫生经济学会卫生财会分会会长

肖亚洲湖南省肿瘤医院院长

金昌晓：北医三院绩效考核新探索

金昌晓北京大学第三医院党委书记

绩效考核还要根据不同科室的特点，“一科一策”。

“国家卫生健康委从全国遴选出14家医院作为公立医院高质量发展试点，北京大学第三医院成为试点医院。”北京大学第三医院党委书记金昌晓当天在主题论坛上指出，医院希望在未来的10年提升医院人性化、功能化、智能化水平，“让病例组合指数力争达到2，四级手术的占比、技术服务性收入占医疗收入的比例、人员支出占业务指出的比例，还有人员薪酬中固定部分的占比都能够达到60%”。

为了达到这一目标，北医三院进一步优化绩效考核体系，完善自身“基于质量安全的绩效体系”。“医院绩效考核要坚持质量安全为核心，同时要以工作任务量为基础，当然也要兼顾效率成本”。金昌晓补充，“在绩效分配考核上，坚持实行院科两级核算”。

同时，在党委会、院长办公会的统一领导下，北医三院成立绩效考核领导小组，经营副院长担任组长，同时医疗副院长、总会计师以及多个行政职能科室参与，共同负责。

金昌晓特别指出，北医三院的绩效分配体系，包括岗位基本奖、月奖、季奖、加班贡献奖、年终奖、节日绩效、全勤奖等，各有侧重。他逐项加以解释，并且阐明每项考核的关键点。

他还特别介绍，医院绩效考核管理基本思路是兼顾如下4个部分，医疗占据60%权重，由医疗工作量和质量指标、效率与效益指标两块构成；医德医风占据10%权重；科研工作、教学工作各占据15%权重。

他还特别提示，绩效考核还要根据不同科室的特点，不同科室会有一些不同策略，“一科一策”。

金昌晓还特别提到，北医三院从2009年开始设立了高级专业人才的考核，主要面向临床一级科室的副高以上人员，考核体系也在逐步完善。

赵国安：绩效改革助力医院提质增效

赵国安新乡医学院第一附属医院党委书记

有重点、有导向地激励临床科室主动适应医院发展导向。

“医院在新形势下尝试建立一套以工作量评价为基础，以RBRVS、DRGs为工作量评价工具，以医院战略目标为导向，提高运行效率，优化医院病种结构和收入结构，统筹效率、质量、成本、科研教学的绩效评价和分配体系”。新乡医学院第一附属医院党委书记赵国安在7月30日的论坛上指出。

谈到绩效改革的缘起，他特别指出，“随着医保支付方式的变革、药品耗材零差价、分级诊疗、大型设备检查费用降低等外部环境的变化，原有绩效方案已经不能突出医院发展的导向性，不能精细地管控医院关键指标”。

而且，赵国安特别补充，医院借助第三方公司来推进绩效改革实施。绩效改革方案的设计原则与思路，突出导向性、强调合规性、管控有效性，兼顾公平性。“通过工作量核算、专项绩效奖励、成本控制以及关键业绩指标考核组合，体现管理导向”。同时，“强调对同类型岗位或科室，使用相同的核算规则。使用CPT-RBRVS作为评价标准，用于评价医务人员的劳动价值”。因此，这一次绩效改革主要使用RBRVS和DRGs作为主要评价工具。

他特别补充，RBRVS即“以资源为基础的相对价值比率”。在RBRVS的体系中，对于不同的诊疗服务项目分别给出医务人员的劳动价值相对系数（WORK RVU值）和执业风险系数（PLI RVU值）。

同时，这一次改革特别设计“绩效单项奖励”。赵国安指出，单项奖励是针对医院发展的瓶颈、提升点而设计的，有重点、有导向地激励临床科室主动适应医院发展导向，推动医院健康、快速发展。

同时，医院在行政后勤部门绩效上也进行一系列改革，特别是制定不同行管后勤部门的科室系数与岗位系数。

“绩效分配体现的内容、评价方法、考核权重都随着医疗环境的发展而不断地调整和改进。”赵国安书记还补充指出，医院本轮绩效工资方案采取增量改革，在充分体现优绩科室价值的同时，同时保证80%的职工待遇不下降。

宿小满：DRG 付费驱动精细化运营

宿小满吉林大学第一医院运营管理中心主任

医院采取当量法与作业法结合的项目成本核算方法。

吉林大学第一医院2019年启动新一轮绩效考核改革，在新冠肺炎疫情背景下持续推进，循环改进，不断完善RBRVS和DRG整合的绩效体系。吉林大学第一医院运营管理中心主任宿小满7月30日在本场主题论坛上，介绍医院在DRG付费驱动下探索精细化运营管理新模式。

在绩效改革目标驱动下，医院大力推进成本核算，采取当量法与作业法结合的项目成本核算方法。在新方法支撑下，医院“结合工作量绩效考核系统，采集项目RBRVS点数，应用到成本核算系统”。

这也为医院DRG成本分析提供了基础，特别是难度指数效益分析、手术结构效益分析。

宿小满特别指出，“RW值小于1的病种，出现了亏损；RW值大于2的病种，均次收益最高，总收入也最高；RW值在1～1.5之间的病种，收益率最高”。

“一级手术出现亏损；二级手术以上，随着手术级别提升整体均次收益同步在提升。”

基于成本分析，医院针对部分问题，进行专项整治。基于手术室效率分析，医院建立手术室效率提升制度，提高手术室运行效率改进方案，带动手术室效率提升。

新技术的开展，引入盈亏平衡点分析、项目损益分析等辅助决策，特别是参与完善达芬奇机器人手术奖励方案。

此外，检验项目重叠专项整治，对全院将近2000项临床检验项目进行梳理。

专科运营助理以DRG付费为导向，走进科室，严控成本。在药品成本管控上，一系列相应整改措施也相应推出。

而且，医院构建运营管理体系，打造专业运营团队，为全院89个临床科室和14个医技科室年度、半年、季度、月运营分析报告。而且，运营中心持续完善运营分析体系，为学科发展提供规划；以发展为导向，完善专科分析；高效推进“学术特区”和“学科特区”建设。

李建军：RBRVS 绩效方案的再优化

李建军河南省人民医院总会计师

调整绩效考核指标，进一步跟绩效国考衔接。

“DRG/DIP支付制度实施在即，医保支付导向发生重大改变；国家公立医院绩效考核‘指挥棒’，强调医疗质量、服务能力、运营效率和持续发展；河南省人民医院‘十四五’发展战略导向转变及绩效方案运行中存在的突出问题，需要对原有以RBRVS为主导的绩效方案进行调整优化。”河南省人民医院总会计师李建军，在7月30日的主题论坛中提到。

早在2012年，河南省人民医院在国内率先引入基于RBRVS绩效考评体系，将医生、护理、医技分类核算、分别考核，大大促进了医院发展。经过10年左右实践应用，医院管理层提出对于医院绩效方案进行优化，逐步启动推进。

李建军特别提到，2021年年初，在编制医院“十四五”规划征求意见阶段，以党总支为单位，召开征求意见建议专题座谈会8场，其中也涉及绩效管理的问题。

经过客观评估现有绩效方案的优势及问题，医院管理层提出调整优化的基本原则，“战略导向、总量提升、结构调整、成本管控、效率优先”，综合考虑DIP支付、三级医院绩效考核、岗位价值、服务质量、学科发展、成本效益等因素。

同时，他也提到本轮调整的重点，优化专科主任绩效奖金考核管理，对特殊岗位探讨建立岗位绩效和工作量绩效相结合的新模式，把成本效益贯穿绩效管理全过程，以及工作量核算充分考虑医保支付导向。

他还特别指出，绩效管理转型优化的路径则是，“调整绩效考核指标”，进一步跟绩效国考衔接。

蔡战英：一场高效的绩效考核改革实践

蔡战英温州医科大学附属第二医院副院长

绩效改革并非是外包服务企业的事情，医院要跟外包企业共同努力。

“医院2020年3个院区开始运行，希望全院能够实施全新绩效方案。2020年3月进行招标，希望能够在5个月内落地，完成绩效改革。”温州医科大学附属第二医院副院长蔡战英当天主题论坛上直言，5个月要达成目标在时间上非常紧迫。

在项目启动之初，医院用40天内对职能科室进行调研，收集整理历史数据。同时，医院也快速推进沟通决策，特别是获得职代会对改革的认可。随后，医院发动科室和员工参与，深入分析运行数据，逐渐形成初步方案，然后反复核对，不断优化调整方案。当年8月，医院就开始绩效考核软件部署。

回顾整个过程，蔡战英指出，这一轮调整的基本原则是“战略要求为导向”“合规要求为尺度”“管控有效为目标”，最终形成一整套“整合DRG的RBRVS工作量的绩效核算体系”。

在方案实施落地阶段，医院依据政策和医院发展导向确定总量分配原则，“调节存量，用好增量”；同时，适度承诺，不保证所有人均有增长；深度分析数据，处理好特殊科室的方案。

蔡战英指出，医院最终的绩效考核方案有四个特点，“RBRVS与DRG的结合，按病组考核，持续提升CMI值和RW值；深度结合国家考核、省级考核；全方位的绩效考核，包含月度、年度、届期考核；精细化成本管控，加大人员及设备成本管控力度，促进临床科室控制可控成本。”蔡战英还补充介绍，医院最终的绩效方案，医疗考核权重占60%，教学和科研考核权重各20%。

蔡战英最后总结，绩效改革的改革，需要主要领导高度重视，同心协力才能成功。绩效改革并非是外包服务企业的事情，医院跟企业共同奋斗。绩效必须要跟医院的运营高度的融合，让医院获益。绩效改革要与学科建设协同发展，促进医院发展。

肖谦：医院薪酬绩效关联医保大局

肖谦邵阳市中心医院副院长

新的管理工具引入，需要人事制度配套改革。

“邵阳市中心医院是2019年湖南省公立医院薪酬改革的首批试点单位，在这一轮的改革过程引入了RBRVS管理工具。同时，医院也是2021年湖南省首批DIP以邵阳作为试点单位，同时也是示范医院。”邵阳市中心医院副院长肖谦在7月30日的论坛中指出。

在他看来，DRG/DIP是外部性管理工具，主要目的是控费；RBRVS是内部管理工具，目的是主导医院的分配。在医疗质量上，DRG/DIP的运用关注广度，RBRVS则是关注深度。运营效率和持续发展，这两个工具或许侧重稍有不同，但是对医院发展都是起到了促进作用的。

而且，引入RBRVS之后，医院员工基本上都是满意的。“我们先后进行了3次绩效分配改革，2019年改革的矛盾比前两次都要小”。

公立医院薪酬改革的指导性文件，指向“优化薪酬结构”。作为基础，肖谦提醒管理者关注公立医院员工薪酬构成。据他介绍，公立医院员工薪酬由基本工资、基础性绩效工资、奖励性绩效工资、福利等构成。

基本工资和基础性绩效工资，构成固定收入，“固定收入占医院薪酬预算比例是薪酬制度设计中的一个关键点”。

奖励性绩效工资则是浮动较大的部分，在医院薪酬预算中占比一般来说超过50%，在邵阳市中心医院比例为55%。肖谦指出，这其中大部分在医院就是通过RBRVS工具来进行考核分配的。

“固定收入体现人的价值，奖励绩效工资体现事的价值。”经过数年探索，肖谦指出RVRBS是目前最科学的价值分配工具,能很好地适应医保支付制度改革。而且，医院引入这一管理工具后，管理更加规范，降低了财务风险，提高了管理效率。他也强调，新的管理工具其实也需要人事制度配套改革。

他还特别提到，医院还有体检中心、口腔科门诊、美容科没有切换到RBRVS，要根据不同学科设计绩效分配。

而且，他还进一步延伸指出，由于医保支付改革，住院服务收入天花板已经显现，需要适当提升门诊收入，以及调整住院结构，进一步改善收入结构，医院才能在薪酬待遇改善上有更大调整空间。

最后，肖谦还结合医保制度改革进行展望，当前医保管理处于地市统筹阶段，改革重点在控制医疗支出增速。如果走向省级统筹和全国统筹，格局会有一些新变化，薪酬制度或许会有新变化。

王志刚：整合RBRVS 和DRG/DIP

王志刚蓬涞数据总经理

绩效考核的三要素，工作量、成本、关键指标。

“DIP或DRG付费之后，医院可能面临增收不增利的困境。DRG付费后，超出医疗质量需求的任何诊疗项目，都变成浪费的成本。绩效和运营管理体系需要同步升级。”蓬涞数据总经理王志刚在7月30日的主题论坛上指出。

面对挑战，医院要以绩效为抓手，整合国考要求，利用RBRVS和DRG数据，通过病种和技术管控，推动学科成长，实现战略目标。王志刚进一步强调，“绩效和运营管理的目标是为医生合理使用医疗资源提供制度支持”，而不是限制医生。

在这样的新形势之下，公立医院必须持续关注绩效管理，整合RBRVS和DRG/DIP等管理工具，逐步实现“提效率、调结构、谋发展”三类关键目标。

“绩效考核的三要素，工作量、成本、关键指标。”王志刚进一步指出，医院管理者要依据医保支付方式和医院发展导向确定工作量评价方式，以“诊疗项目+病组”为评价基础，以强化成本控制为手段，使用关键指标作为导向。同时，医院还应该坚持院科两级管理，两次分配，从而建立符合医院发展阶段、国考和医保支付要求的综合绩效评价与分配方案。

此外，医院岗位绩效评价与激励方案的设计原则是，“服务医院战略，体现正确导向；符合政策约束，创新分配机制；效率优先，兼顾公平和结构调整；劳动价值主导，统筹学科发展”。王志刚还特别补充，医院要依据人社部门政策要求确定内部绩效分配框架和导向，公立医院绩效，考核结果与医院薪酬总量挂钩；公立医院负责人绩效，与公立医院主要负责人薪酬挂钩；医院内部绩效，考核结果与医务人员薪酬挂钩。

在此基础上，他进一步展开，依据岗位特点，分类建立各岗位序列绩效导向与薪酬结构；按岗位管理要求，设计绩效评价和成本控制、质量控制方法。他特别补充，“DRG/DIP付费前，对医生的绩效导向是开源为主；DRG/DIP付费后，医生需要精准开源、高效节流”。

围绕着RBRVS和DRG/DIP整合下的精益绩效体系，他特别谈到医师绩效方案设计中的关键导向问题，比如向技术难度、工作强度和风险高的项目、病种倾斜；保护高效率的科室；强化关键指标管控，跟绩效国考、医保支付挂钩；等等。

最后，他还特别介绍了精益绩效体系下“科室医师绩效工资的计算方法”。