豚鼠气单胞菌致结直肠溃疡菌血症1 例

安萌，吴鹏，白鹏，林香春

北京大学国际医院，北京 102206

结肠溃疡为消化科常见疾病，病因包括感染、免疫、药物、肿瘤等。部分病例病因鉴别困难。因粪便培养阳性率有限，感染致结肠溃疡的病原学常难以明确。本例患者为免疫功能低下老年人，表现为血便、关节囊肿合并感染，肠镜可见结肠溃疡，最终通过血高通量检测明确为豚鼠气单胞菌感染，抗感染后好转。本病例提示临床医生怀疑结肠溃疡为感染所致时，除沙门菌、志贺菌、大肠埃希菌外，应考虑到豚鼠气单胞菌可能，可采用高通量检测方式进一步明确病原。

1 病例资料 患者86 岁，男性，主因“腹泻1 个月，便血2 周”于2021 年10 月8 日收住我院。患者1 个月前无诱因腹泻，7～ 8 次/d，黄色糊状便或水样便，每次量30～ 50 mL。无发热、恶心、呕吐。外院粪常规示黄色稀糊便，隐血阳性，未见白细胞，红细胞1 个/HPF。腹部CT 平扫示结肠肝曲肠壁增厚，予中药治疗效果欠佳。2 周前患者排暗红色血便，每次量50～ 80 mL，6～ 7 次/d，无明显腹痛，无头晕、心悸、黑曚，无发热、呕血。体质量近1 个月下降5 kg。曾予厄他培南抗感染5 d，效果欠佳收治我科。既往：糖尿病，膀胱癌术后，类风湿关节炎，痛风，高血压病，慢性肾功能不全，慢性阻塞性肺疾病。有吸烟和饮酒史。入院查体：体温36.2℃，心率100/min，心律齐，血压142/78 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，神志清，精神弱，双肺呼吸音减低；腹软，全腹无压痛、反跳痛和肌紧张，肠鸣音6 次/min。右手第3 远端指间关节、第5 近段指间关节局部皮下囊肿，有触痛。化验示快速C 反应蛋白(C-reactive protein，CRP) 154 mg/L↑，白细胞12.72 × 109/L↑，中性粒细胞10.5 × 109/L↑，血红蛋白75 g/L↓(正细胞正色素贫血)，血小板正常。白蛋白28.8 g/L↓，D-二聚体442 ng/mL↑。余凝血、肝功能均正常。便常规示红细胞满视野，白细胞8 个/HPF。降钙素原0.58 ng/mL。粪便细菌培养、真菌培养、找抗酸杆菌、难辨梭菌毒素及抗原检测均无异常。TSPOT.TB、血CMV-DNA、CMV-IgM 抗体、EBVDNA、EBV-IgM 抗体、G 试验、GM 试验阴性。CD3+CD4+T 细胞计数0.18 × 109/L↓。腹部血管超声：动脉粥样硬化，肠系膜下动脉起始段轻度狭窄。胸腹盆CT 增强：结肠弥漫性增厚，管腔狭窄，所见肠系膜血管无明显狭窄。肠镜(图1)：全结直肠肠黏膜弥漫充血水肿，血管纹理模糊，接触易出血，表面较多黏液、脓性分泌物附着，可见散在不规则糜烂。直肠距肛门15 cm 以下病变较重，多发不规则溃疡，较大者环1/2 周，部分溃疡深凿样，表面覆白苔或黄白苔。病理提示黏膜急慢性炎，可见隐窝炎、隐窝变形；特殊染色CMV(-)，EBV-EBER(-)。补充查ANA、抗dsDNA、抗ENA 谱、ANCA、补体等均无异常。住院期间患者右手第3 远端指间关节、第5 近段指间关节皮下囊肿内积液由透明逐渐变为白色浑浊脓液，囊肿表皮完整无破溃。进一步穿刺液培养无阳性发现。住院期间监测患者体温均正常，无休克，曾有Ⅱ型呼吸衰竭，胸片提示双肺纹理略重。治疗方面：予肠外营养、亚胺培南西司他汀抗感染、输血等支持，无创呼吸机辅助通气，患者血便逐渐缓慢减少。患者存在结肠溃疡、关节局部囊肿伴感染，外送血高通量基因检测提示豚鼠气单孢菌。继续亚胺培南西司他汀抗感染2 周，患者血便消失，抗生素降级为头孢他啶和甲硝唑，但用药2 d，患者血便反复，再次予原方案抗感染，患者血便消失。复查便隐血阴性，红白细胞消失。快速CRP 21 mg/L；血白细胞、中性粒细胞正常。复查肠镜原直肠溃疡较前变小有愈合，表面覆洁净白苔；结肠脓性分泌物消失，糜烂愈合，结肠黏膜略粗糙，血管纹理清晰，可见多发指样、半球样息肉样隆起，肠腔无狭窄。整体病变较前好转(图2)。患者逐渐恢复正常饮食，大便1 次/d，无血便，于2021 年11 月15 日好转出院。

图1 肠镜检查图片(2021 年10 月12 日)：A、B、C 分别为升结肠、横结肠、降结肠，可见结肠黏膜水肿，较多脓性分泌物，散在糜烂；D 为直肠溃疡(箭头)

图2 肠镜检查图片(2021 年11 月12 日，抗感染治疗后)：A、B、C 分别为升结肠、横结肠、降结肠，脓性分泌物消失，黏膜水肿好转，糜烂愈合；D 为直肠溃疡较前变浅愈合(箭头)

2 讨论 结肠溃疡为消化科常见疾病，临床表现为腹泻、血便、黏液便、腹痛、发热等。病因包括感染、肿瘤、缺血、免疫病、药物等。不同疾病所致结肠溃疡的好发部位、形态各有特点。临床常有溃疡形态不典型者，鉴别困难。分析我院病例：老年男性，基础糖尿病、慢性阻塞性肺疾病，腹泻及便血病史不足6 周，肠镜可见结直肠弥漫水肿、充血，散在不规则糜烂及溃疡，以直肠病变为重。结肠溃疡病因：1) 首先应考虑感染，患者高龄，合并糖尿病等，CD3+CD4+T 细胞计数减低，提示存在免疫缺陷。患者普通便培养虽未见异常，但血高通量基因检测可见豚鼠气单胞菌，提示豚鼠气单胞菌菌血症明确。豚鼠气单胞菌来源多为胃肠道，经抗感染治疗，患者关节囊肿化脓性感染及肠道症状均缓解，提示感染明确。2) 缺血性结肠炎：好发部位为“分水岭”区域，如结肠脾曲、直乙状结肠交界。患者有动脉粥样硬化危险因素，在腹泻基础上出现血便，需警惕缺血性结肠炎可能。但患者肠道病变为全结肠弥漫分布，脓性分泌物较多，直肠病变为著，不支持典型缺血性结肠炎。3)类风湿关节炎肠道受累：类风湿关节炎可合并血管炎，以中动脉炎常见，小肠易受累，其次为结肠分水岭区域，临床表现为显著餐后腹痛。患者病变范围为全结肠，直肠为著，非典型类风湿关节炎合并血管炎区域，不支持。4)炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)：IBD 未定型可表现为全结肠弥漫性炎症性病变、局部深凿样溃疡。IBD 易合并感染，但仅抗感染临床症状往往难以完全缓解，有反复复发的特点。对于病史较短者诊断IBD 前首先需除外感染。患者经单纯抗感染，便隐血转阴，肠镜下炎症及溃疡有好转，IBD 证据不足。

豚鼠气单胞菌属气单胞菌科，革兰阴性杆菌，兼性厌氧菌，生长于水系中，可引起人畜共患病。人群中豚鼠气单胞菌为条件致病菌，致病力较弱，感染易发生在免疫功能缺陷的患者中，可引起肠内及肠外感染。可经口及伤口直接接触感染。国内外文献提示豚鼠气单胞菌引起肠内感染以急性水样泻为主要表现[1-2]。查阅文献尚无豚鼠气单胞菌导致结肠溃疡的病例报道。气单胞菌肠外感染包括伤口感染、蜂窝织炎、血流感染、胆道感染、呼吸系统感染、泌尿系统感染、脑膜炎、腹膜炎及肝脓肿[3]。该细菌在常见实验室培养基中，生长良好，对头孢呋辛和头孢曲松耐药率超过50%[4]；对阿米卡星、亚胺培南西司他丁、呋喃妥因的耐药率较低，对头孢唑林、氨苄西林舒巴坦耐药率较高，均＞90%[5]。文献中有对左氧氟沙星、环丙沙星、美罗培南、替加环素耐药的菌株报道[6]。

结合文献，推测患者感染经过，患者以急性水样泻起病，符合豚鼠气单胞菌感染的最常见临床症状。因存在免疫低下，细菌在肠道内大量繁殖，在毒素等致病因子作用下损伤肠黏膜，引起结直肠溃疡、肠道屏障功能受损。豚鼠气单胞菌由破损的肠道黏膜入血，引起菌血症。患者在腹泻后逐渐出现关节囊肿化脓，但局部皮肤完整无破溃，皮肤表面的致病菌一般难以通过完整的皮肤屏障。血液中的豚鼠气单胞菌可附于囊肿内，引起化脓性感染。经积极抗感染治疗，患者临床症状缓解，便隐血阴性，复查肠镜病变较前有改善，关节囊肿化脓治愈。患者便培养及脓液培养无阳性结果，分析原因可能与抗生素使用有关。

本病例为血高通量测序确诊，高通量测序是采用PCR 技术扩增微生物中具有特异性的基因序列，测序结果再与指定的数据库去比对，最终得到微生物的种属信息。其不依赖培养，对常见病原微生物检验阴性、经验治疗失败、不明原因的危急重感染的病原学诊断以及新发突发传染病的病原体发现具有独特价值[7]。

本病例提示临床医生，对结肠溃疡怀疑为感染所致、传统病原培养阴性、抗感染治疗反应较缓慢者，可采用高通量检测方式进一步明确病原，指导治疗。