诊治性鼓窦插管术诊治顽固性中耳炎的临床观察

张全安张青樊孟耘周灯香侯薇

1西安交通大学第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科病院（西安 710004）

2陕西中医药大学附属医院耳鼻喉科（咸阳 712000）

3西安市儿童医院耳鼻咽喉头颈外科（西安 710003）

当今，对鼓膜完整的顽固性中耳炎的复杂病理机理的认知滞后，且缺少有效的诊治技术。国内外已有学者对其诊治方法进行了初步探索，取得了某些经验[1-4]。作者以先前的中耳炎病理机理研究为依据[5-7]，研究设计出“诊治性鼓窦插管术”[5]，试图解决这一临床诊治难题。2015年6月至2019年5月经临床初步应用,报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

接受此诊疗法76人，男40人，女36人。94耳，左49耳，右45耳。其中18人双耳患病。年龄在7～60岁之间，其中7～20岁48人（60耳），21～60岁28人（34耳）。临床表现以耳闷胀、听力下降、自听过强、耳鸣和眩晕、打鼾为主要症状。耳内镜检查可见鼓膜有内陷、钙斑、液平、活动度减弱等征象。纯音测听显示语频区（取0.5、1、2、4KHz，以下同）骨导听阈在6～43dB HL之间，平均16.4dB HL。气导听阈在27～63 dB HL之间，平均43.2dB HL。气骨导差在17～41dB HL之间，平均26.8dB HL。阻抗测听显示鼓室图B型71耳，C型23耳，显示中耳负压在-96～-326daPa之间，平均-184daPa。颞骨CT薄断层扫描全部94耳中耳腔系统均显示大片低密度阴影。少儿患者显示腺样体肥大II度以上者18例。病史6个月至8年，平均28个月。反复行鼓膜穿刺未愈51耳，鼓膜置管复发者43耳。

本组将鼓膜完整的中耳炎，经抗炎、鼓膜穿刺抽液及鼓膜置管等两种以上方法联合治疗半年以上后，自觉症状和听力学检查结果无明显改善者，作为顽固性中耳炎入选病例。

将虽然病史超过半年，且多次反复发作，经治疗有较明显好转者，以及中耳或其活动性炎症未能得到有效控制的病例不入选。

1.2 手术

1.2.1 手术方法

（1）麻醉：行全麻手术25人（34耳），行局麻±强化麻醉51人（60耳）。

（2）行鼓膜切开置通风引流管术。

（3）皮肤切口：距耳后沟1cm鼓窦表面区，行弧形切口长约3cm。

（4）向鼓窦钻引导骨孔，并插入冲水（气）试验导管。沿骨面向前剥离，约在道上三角的外下角顶点处，即以骨性耳道后壁外口的垂直切线与顺道上棘的斜行切线相交点为钻孔点。用直径2mm小切割钻向内、前、上鼓窦方向钻入约10-15mm时，改用微型锥由骨孔继续锥入，有明显落空感即表示进入鼓窦（图1.A）。由引导骨孔，插入带有可接注射器接头直径2mm冲洗导管，长约15cm(图1 B)。

图1 A经鼓窦外侧骨壁钻孔并行鼓窦穿刺[5,p170]。B经骨孔插入冲洗导管。Fig.1 A：tympanic antrum puncture intubation through the lateral bone wall of the tympanic antrum[5,p170];B:Inserted into the flushing catheter through bone holes on the surface of the tympanic antrum.

（5）冲水（或充气）试验，并插入硅胶鼓窦管：在插入冲洗导管外端接空注射器（或抽有生理盐水），一边轻轻推、抽注射器活塞，一边在显微镜或耳内镜下观察鼓膜不同部位活动特点，以及从鼓膜置管冲出渗出液性状和通畅程度等情况（图2 A）：A.若推抽活塞时鼓膜松驰部无相应的活动，提示鼓窦或/和上鼓室区被顽固性病变完全阻塞。B.若鼓膜松驰部有活动，而紧张部不活动或鼓膜置管无液体流出，提示仅鼓峡部有顽固性病变完全阻塞。C.整个鼓膜均有相应活动，但活动度小，推抽注射器时有一定阻力，液体从鼓膜置管冲出不顺畅者，提示中耳内通风引流通道有不全阻塞。D.鼓膜松驰部和紧张部均有明显相应活动，且冲水无明显阻力，积液和水可从鼓膜管冲出顺畅，提示中耳内通风引流通道无阻塞。94耳经加压冲洗，62耳被冲通。经钻孔插入硅胶鼓窦管，用封盖塞紧管口（图2.B）。用缝线固定鼓窦插管。32耳内通风通道有完全或明显阻塞，需要手术探查。

图2 A冲水（或充气）试验示意图，兰、红、黄分别表示鼓窦、鼓膜松弛部和紧张部。深红椭圆形环示鼓窦口和鼓峡部[5,p170]。B置入鼓窦硅胶插管并缝线固定、盖上封盖。Fig.2 A:schematic diagram of flushing water(or aeration).Blue,red and yellow represent the tympanic sinus,tympanic membrane relaxation and tension respectively.The crimson oval ring shows the ostium of tympanic sinus and the tympanic isthmus.B:Sutured fixation and put on the cover.

依由鼓窦插管经鼓膜置管冲出或探查术中观察到的积液的性状，确定中耳炎性渗液的性质，将其大体归为浆液、黏液和脓液三类。

（6）中耳乳突顽固性病变定点根除术：依经鼓窦冲洗管冲水（气）试验，初步诊断中耳腔内通风引流通道被顽固性病变阻塞的部位、区域和程度，做相应的变通完壁式乳突手术，定点根除病变。在中耳乳突术腔放置充气气囊和术腔冲洗导管，以防止术腔渗出物积存和肉芽组织形成，促使术后形成足够宽畅的中、上鼓室与乳突术腔间的内通风引流通道。

4耳砧骨长脚被肉芽部分吸收者，清除病变，同时行人工镫骨加高重建。

1.2.2 术后治疗

抗生素静脉滴注5～7天。经鼓窦插管或术腔冲洗管冲洗中耳腔系统或根治术腔，每日1次。冲洗药物可选用抗生素稀释液，可适当配合地塞米松、α-糜蛋白酶冲洗，直到冲出液完全清亮即可终止。

鼓膜置管一般在术后5-7天取出，即在中耳腔和/或术腔冲出液清亮后2-3天取出。当鼓膜置管被取出，遗留的鼓膜穿孔自行闭合后即可进行鼓窦管“堵管试验”。方法是用封盖塞住鼓窦管口（图2 D）,然后动态比较观察堵管前后听力学检查和自觉症状的变化。对中耳功能和治疗效果作即时评估，若病人症状消除快，听力和咽鼓管功能恢复较满意，中耳负压被平衡，无症状复发者，可在鼓窦管堵管7～10天后拔除鼓窦插管；若患者有持续中耳负压、积液，或病情反复者，可保留插管替代咽鼓管功能，并给予相应治疗。待中耳炎症治疗完全消退，咽鼓管功能恢复，颞骨CT扫描显示中耳腔再充气，无炎性病变后再拔管。

中耳乳突根治术腔放置气囊者，冲洗术腔至水清，一般在术后10-14天抽出气囊内空气，经耳后抽出。当抽出气囊处遗留的窦道自行闭合后，可用堵头或封盖堵住冲洗管外口，进行与鼓窦管相同的堵管试验和拔管程序。

1.2.3 手术、治疗注意事项

（1）操作要准确、轻巧，避免损伤中耳周围重要结构。

（2）冲水试验或术后冲洗中耳腔、术腔，要求推注37℃生理盐水，并避免强力冲水刺激，引起剧烈眩晕。

2 结果

2.1 诊断和治疗

依经鼓膜置管冲出及探查术所见积液性状，诊断为浆液性中耳炎46耳，黏液性中耳炎（胶冻耳）36耳，化脓性中耳炎12耳。

依冲水(气）试验观察诊断中耳内通风引流通道完全被顽固性病变阻塞者28耳，其中鼓窦或/和上鼓室区阻塞者20耳，仅鼓峡区阻塞者8耳；内通风引流通道不全阻塞者25耳；内通风引流通道被积液瘀积，但无顽固性病变阻塞者41耳。

内通风引流通道畅通的41耳积液被顺利冲出。不完全阻塞的25耳中，有21耳经加压冲洗被冲通（其中17耳为胶冻耳），没有冲通的4耳需要手术探查。中耳积液被完全冲出者共62耳（表1）。

表1 94耳冲水试验诊断结果n=94Table 1 The results of flushing test in 94 ears.n=94

对被顽固性病变阻塞，需要手术治疗的32耳，延长耳后切口，由后向前依次探查鼓窦、上鼓室、鼓峡区（面神经隐窩入路）。最终行变通完壁式中耳乳突根治术--乳突根治+鼓窦口扩大术9耳；行乳突-上鼓室病变根除+面神经隐窩切开15耳，其中4耳同时行听骨链重建；行面神经隐窩切开+鼓峡区病变根除8耳。扩宽中、上鼓室与乳突术腔的通风引流通道（表2）。

表2 94耳依冲水试验结果选择治疗方式n=94Table 2 According to the results of flushing test,the operation mode was selected for 94 ears n=94

术中见被顽固性病变阻塞乳突鼓窦区9耳、鼓窦-上鼓室区15耳、鼓峡区8耳。其阻塞病变主要是肉芽组织、增厚黏膜、粘连组织和包裹性积液。基本准确诊断出了中耳腔系统病变性质、内通风引流通道阻塞部位、程度等病变细节。

手术定点彻底根除了顽固性病变，术腔置入充气气囊32耳，扩宽了内通风引流通道。

2.2 预后结果

术后10～62天拔除鼓窦管，平均18.6天，绝大多数症状减轻或消除。术后3-6个月行颞骨CT扫描83耳，74耳（89.2%）显示中耳腔系统恢复充气、内通风引流通道无阻塞和炎症病变征象而治愈(图3）。术后1至5个月复查纯音测听，语频区听力提高者80耳（85.1%），其骨导听阈5-40dB HL之间，平均10.3dB HL，降低6.1dB HL。气导听阈在15-48dB HL，平均28.3dB HL，降低14.9dB HL。气骨导差在10-38dB HL之间，平均14.3dB HL,缩小12.5dB HL。术后1～5个月复查阻抗测听，鼓室图A型50耳，C型25耳，B型14耳。5耳遗留鼓膜穿孔。鼓膜完整的89耳中耳气压显示在0～-122 daPa之间,平均-68 daPa。术前平均为-184 daPa，有效平衡了大部分患者中耳负压,咽鼓管功能大多得到改善。

图3 A例1，右中耳炎2年半，CT片。B经鼓窦插管冲洗治疗后2年复查CT片。C例2，右耳上鼓室-乳突切开+面神经隐窩切开术后两周抽出术腔气囊，用耳镜经气囊抽出窦道观察见术腔愈合良好，重新开通、扩宽的内通风引流通道宽敞。Fig.3 A:Case 1,the right stubborn otitis media for 2 and a half years and the CT film;B:Two years later,CT review;C：Case 2,two weeks after the right epitympanic mastoidectomy,the inflated airbag was pulled out.The operation cavity was observed with the otoscope,the reopened internal ventilation drainage channel was spacious.

术后3～9个月中耳炎复发14耳（14.9%），听力无提高，治疗无效。

2.3 术中所见及不良反应和并发症。

术中、术后冲水出现不同程度眩晕者12耳，均无不良后果发生。没有出现感染加重及半规管、乙状窦、脑膜、脑组织损伤等情况。

行左侧上鼓室乳突切开+面神经隐窝切开1例，在术后2天出现轻度周围性面瘫，治疗后完全恢复。5耳遗留有鼓膜穿孔。

3 讨论

刘利敏[8]等认为分泌性中耳炎经各种方式治疗无效时，应考虑中耳乳突出现不可逆病变的可能。鉴于目前耳科学界对顽固性中耳炎的定义和诊断标准尚未达成共识，参考慢性分泌性中耳炎3个月病史以上的诊断标准和作者的中耳炎病理研究结果，本文“将鼓膜完整的中耳炎，经抗炎、鼓膜穿刺抽液及鼓膜置管等两种以上方法联合治疗半年以上，自觉症状和听力学检查结果无改善者称之为顽固性中耳炎”，供耳科学界商讨。

顽固性中耳炎的临床诊治难题亟待解决。Yung等针对持续咽鼓管功能障碍导致鼓膜塌陷、鼓室成形失败及反复鼓膜置管仍有持续中耳积液等情况，尝试用自己研制的乳突-鼓窦通风管，经皮-耳廓软骨-乳突骨皮质插入鼓窦，与外界相通[1]。Ahmot等对伴有中耳积液的复发性中耳炎患者，经切开的鼓窦把自制的通风管植入，外端通向外耳道[2]。胡广艾等对胶冻耳行乳突切除后，将鼓窦向外耳道开放[3]。他们以不同方式使鼓窦与外界相通，试图持续替代咽鼓管通风功能，改善中耳通气。在某些病例获得较好疗效。赵丹洐等对86例单纯慢性化脓性中耳炎CT片显示中耳乳突低密度影患者，为明确诊断其病变性质和范围，行鼓窦探查窗手术，做到准确诊断、治疗[4]。本研究以作者的中耳炎病理、病理机制等系列研究结果为理论依据，借鉴上述研究结果，试图研究设计出能将多种检查诊断和治疗融为一体的诊治方法。

3.1 顽固性中耳炎诊治困难的原因分析

以前对顽固性中耳炎复杂的病理机制认识肤浅[9]，可能是其临床诊治滞后的深层次理论原因。

作者的慢性中耳炎病理机理研究结论：中耳炎早期大量或粘稠炎性渗出液，导致炎性渗液淤积在中耳、咽鼓管；并使中耳空气被吸收，导致难以平衡的继发性中耳负压[5]；进而，在长期炎性积液中的多种炎性介质的相互作用下[10]，形成肉芽组织[7（]图4A）；并阻塞中耳内通风引流通道。这四种病理病因互为因果，逐步形成恶性病理循环，进入中耳炎的慢性期。内通风系统最容易被顽固性病变阻塞的部位在鼓峡区、上鼓室和鼓窦等中耳后部区域[6]（图4 B,C）。

图4 人中耳炎颞骨连续切片显示A、在渗出液积存的区域形成肉芽组织。B、肉芽、粘连组织和包裹性积液易于阻塞的内通风引流通道：上鼓室（黑箭头），鼓窦口（蓝箭头）和鼓窦（红箭头）[5,p70]，和C、鼓峡部被阻塞（黑箭头），中鼓室无积液和顽固性病变（蓝箭头）[5,p70]。Fig.4 Serial slices of temporal bone in human otitis media shows A、Forming the granulation tissue in the region where the exudate accumulates.B、The narrow internal ventilation drainage channels--the epitympanum(black arrow),the aditus of antrum(blue arrow)and tympanic antrum(red arrow),is blocked by granulation tissue,adhesive tissue and encapsulated effusion[5,p70].C、The tympanic isthmus is blocked(black arrow),without effusion and stubborn lesions in the mesotympanum(blue arrow)51,p70].

但在临床上目前仍无法检查、准确诊断中耳腔病变性质，也不能确定中耳内通风引流通道是否有顽固性病变阻塞，以及阻塞的部位和程度。当今静态检查法，包括颞骨薄断层CT扫描也不能分辨积液与肉芽组织。因此在对顽固性中耳炎的病变细节精确检查诊断方面存在技术困难。

鼓膜置管和/或咽鼓管球囊扩张是治疗中耳腔前部区域（中鼓室）炎性积液、特别是不很黏稠的单纯性积液的常用方法，且技术较简单、疗效肯定。咽鼓管球囊扩张术主要适用于单纯咽鼓管狭窄导致的中耳积液。但它们难以引流中耳腔后部区域的黏稠积液[11]。由鼓膜置管给局部治疗药物也难以到达后部区域。这两种治疗方法对中耳腔后部区域的顽固性病变更没有诊断和治疗作用。中耳的重要听力结构--听骨链正好位于上鼓室和鼓峡区，因而，中耳腔后部区域的顽固性病变阻塞的诊断和治疗，是临床上的一个重点和难点。

3.2 诊治性鼓窦插管术的研究设计

根据作者的病理研究和上述分析，主要针对中耳后部区域顽固性病变和难以引流的积液，以听骨链区为中心的诊治理念[5]，只要设法能诊断出并阻断中耳炎病理恶性循环的多个环节，就能有效地诊治顽固性中耳炎。为此目的，设计试图应用流体力学原理，并采用一种动态观察诊治法，优化多种诊治技术为一体的诊治性鼓窦插管术，以期达到精准高效的诊治效果。

3.3 诊治性鼓窦插管术诊治顽固性中耳炎的体会

经初步临床应用，体会鼓窦插管术的诊治功能主要由四方面实现的。（1）治疗前经冲水试验，能较准确诊断出不同病例的病变性质、内通风引流通道阻塞的部位、程度等病变细节和主要病因（表1）；（2）治疗后期经堵管试验，结合听力学检查结果动态比较观察，可对咽鼓管、中耳系统通风引流状态及对治疗效果作出客观的阶段性评估,为不同阶段及时调整个体化治疗方法提供依据；（3）通过彻底冲出全中耳腔系统的炎性积液、有效平衡中耳负压、精准定点根除中耳腔顽固性病变，重新开通内通风引流通道（表2）、对全中耳腔无死角的局部给药治疗等治疗措施，阻断病理恶性循环的多个环节，起到病理病因的治疗作用；（4）对顽固性的中耳负压、积液，可留置插管，替代咽鼓管功能持续通风。

4 结论

由于组织结构的特殊性，与中耳腔黏骨膜不同，咽鼓管黏软骨膜对炎症有很强的屏障功能。咽鼓管的功能和组织结构处于超强稳定状态[12]，狭长的咽鼓管的通风引流功能是有限度且相对恒定的。本研究通过彻底冲洗中耳系统积液62耳，根除顽固性病变、重新开通内通风引流通道32耳，鼓窦置通风管持续替代咽鼓管向中耳系统通风这三个治疗措施，有效平衡了中耳负压，使50耳恢复了A型鼓室图。表明咽鼓管功能有“明显改善”。作者体会这可能主要是通过这些治疗措施，从中耳腔侧减轻了咽鼓管通风引流的难度和“负载”的原因，使其降低到正常环境下咽鼓管通风引流功能可承载的负荷范围内，并非是真正增强了咽鼓管的功能。

临床观察结果显示诊治性鼓窦插管术能一次性同步高效完成诊断和治疗，医疗成本低，是实用的诊治新技术。主要适用于需要进一步明确中耳病变细节和病理病因的鼓膜完整的顽固性中耳炎患者。