超声心动图在成人暴发性心肌炎诊疗中的应用价值

陈 哲 马玉磊 韩相国 李亚琼 周 琦 田新桥

暴发性心肌炎(fulminant myocarditis,FM)是以严重血流动力学障碍为突出表现的心肌炎症性疾病,常好发于无基础疾病的青壮年,其主要特点是急性发作、快速进展和病死率高[1]。 但患者只要经过积极有效的治疗度过急性危险期后,心脏结构和功能可较快恢复,长期预后良好[2]。 因此,早期的准确诊断和积极治疗十分关键。 本研究拟对成人FM 的临床及超声心动图表现特点进行回顾性分析,旨在探讨超声心动图在FM 诊疗中的应用价值,为临床有效诊治FM 提供重要参考。

对象与方法

1.研究对象：选取2018年4月～2021年3月笔者医院收治的36 例成人FM 患者为研究对象,所有病例均符合2017年制定的《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》 的临床诊断标准[3]。 排除标准：①年龄＜18 岁;②合并冠心病或先天性心脏病;③严重心脏瓣膜疾病;④扩张型心肌病等其他引起心脏继发性损害的疾病;⑤患者声窗差等致二维超声图像质量不佳者[4,5]。 本研究获得笔者医院医学伦理学委员会的审批[(2021)伦审第(3)号]。

2.方法：(1)回顾性分析所有入选患者的临床资料,并收集患者的超声心动图数据,包括左心大小、室壁厚度、心功能指标、心包积液及瓣膜反流情况等。(2)根据出院时患者左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)是否≥50%,将入选者分为恢复组(n=24)和未恢复组(n=12),并对两组的临床及超声心动图资料进行统计学分析。

3.统计学方法：应用SPSS 25.0 统计学软件对数据进行统计分析,符合正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示,不符合正态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)[M(Q1,Q3)]表示,组间比较分别应用t检验与秩和检验进行统计学分析。 计数资料以例数(百分比)[n(%)]表示,组间比较采用Fisher精确概率法,以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1.一般资料和临床表现：36 例患者中男性20例,女性16 例,患者年龄21 ～69 岁,中位年龄为38.5岁,收缩压为 104.47 ± 18.77mmHg (1mmHg =0.133kPa),心率为102.28 ±24.11 次/分。 患者病初临床表现无明显特异性,主要表现为胸闷、心慌等心血管系统症状(n=33),发热(n=24),咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状(n=17),恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化系统症状(n=16),头晕、头痛、意识不清等神经系统症状(n=13)。

2.实验室检查：所有患者入院均行血常规及心肌酶学检查,入院时肌酸激酶(creatine kinase,CK)升高者26 例(72.22%),肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme-MB,CK-MB)升高者30 例(83.33%),乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase,LDH)升高者33例(91.67%)。 恢复组住院期间CK、CK-MB、LDH的峰值水平低于未恢复组,但组间比较差异无统计学意义,详见表1。

表1 恢复组与未恢复组实验室资料比较[±s,M(Q1,Q3)]

表1 恢复组与未恢复组实验室资料比较[±s,M(Q1,Q3)]

项目恢复组(n =24)未恢复组(n =12)z/tP白细胞计数(×109 /L)9.57(8.33,12.48)11.55(8.41,19.67)-1.2420.214血红蛋白(g/L)127.21 ±17.06127.25 ±19.25-0.0070.995血小板计数(×109 /L)203.46 ±77.59212.58 ±111.56-0.2870.776 CK 峰值(U/L)676.00(281.25,1599.50)1563.00(141.75,10582.00)-0.8050.421 CK-MB 峰值(U/L)74.50(38.75,169.75)188.50(43.25,380.93)-1.4600.144 LDH 峰值(U/L)1186.00(599.25,1619.50)1818.00(387.25,2475.50)-0.4030.687

3.超声心动图表现：所有患者入院时左心室室壁运动和LVEF 均显著减低,仅有2 例患者出现左心室室壁增厚。 恢复组的入院LVEF、左心室短轴缩短率(left ventricular fractional shortening,LVFS)及住院期间最低LVEF 明显高于未恢复组,且两组间比较差异均有统计学意义。 恢复组和未恢复组中左心室增大者各6 例,心包积液分别有10 例和3 例,两组之间比较差异均无统计学意义。 所有病例中有2 例患者分别于入院第3 天和第5 天形成左心室血栓,仅未恢复组中有1 例患者未出现瓣膜反流,其余患者均有不同程度的瓣膜反流,详见表2 及图1。

图1 恢复组患者入院及出院左心室长轴切面M 型曲线图

表2 恢复组与未恢复组超声心动图结果比较[n(%),±s,M(Q1,Q3)]

表2 恢复组与未恢复组超声心动图结果比较[n(%),±s,M(Q1,Q3)]

项目恢复组(n =24)未恢复组(n =12)z/t/χ2P左心室舒张末期内径(mm)49.50 ±5.5754.08 ±13.71-1.1130.286左心房前后径(mm)32.96 ±6.1434.92 ±6.63-0.8790.386 LVEF(%)32.46 ±8.6523.58 ±8.212.9510.006 LVFS(%)15.58 ±4.6111.08 ±4.102.8610.007室间隔(mm)9.00(9.00,10.00)9.00(9.00,10.00)-0.3740.708左心室后壁(mm)9.00(8.25,10.00)9.00(8.25,10.00)-0.0890.929心包积液10(41.67)3(25.00)-0.468最低LVEF(%)29.46 ±8.8218.92 ±7.053.5960.001左心室增大6(25.00)6(50.00)-0.157

4.治疗：FM 患者的治疗方法主要有药物和辅助支持治疗。 所有患者均接受药物治疗,主要为激素、免疫球蛋白、抗病毒及营养心肌药物等。 6 例患者进行体外膜肺氧合术(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO),11 例患者进行主动脉内球囊反搏术(intra-aortic balloon pump,IABP),12 例患者同时接受IABP 和ECMO 支持。 两组使用IABP、ECMO、IABP 和ECMO、单纯药物治疗的比例比较,差异无统计学意义。 出院时24 例患者LVEF 恢复,12 例患者LVEF 未恢复。 恢复组住院时间为20.08 ±7.56 天,未恢复组为13.42 ±9.29 天。

讨 论

FM 是急性心肌炎中最严重的类型,病毒感染为最常见病因,通常好发于冬春季节[3]。 起病隐匿且急骤,误诊率极高。 其病初临床表现多样,本研究中患者主要表现为发热、心血管系统症状、消化系统症状及呼吸系统症状等,与薛丽等[6]研究结果一致。多数患者通常先出现病毒感染的前驱症状,如乏力、咳嗽、咽痛等,数日后出现呼吸困难、胸痛等心肌受损的症状,且可很快出现严重的血流动力学障碍。 因此,临床医生一定要警惕有此类病史的患者,以防误诊和漏诊。 心肌酶是反映心肌损害的常用标志物,也是辅助诊断FM 的重要指标。 当心肌细胞损伤坏死时,心肌酶释放入血清,导致血清心肌酶含量升高。CK 和CK-MB 升高水平可用于评价心肌细胞损伤的程度[7]。 本研究中大部分患者入院时CK、CK-MB 和LDH 升高,说明入院时已经存在严重的心肌损伤。 恢复组患者住院期间CK、CK-MB、LDH 的峰值均低于未恢复组,但两组比较差异无统计学意义,推测可能是样本量偏小所造成的偏倚。

FM 的超声心动图表现虽无特异性,但因检查便捷、诊断快速且准确,可为FM 诊断与治疗提供有价值的信息。 同时由于FM 患者病情危重,床旁心脏超声发挥着不可替代的作用。 FM 的超声心动图阳性表现主要有心脏内径正常或稍增大、左心室室壁逐渐增厚、收缩功能减低、左心室室壁运动减低、瓣膜反流、心包积液、心腔内血栓形成等[8]。 本研究中大多数患者心脏大小正常,与既往研究报道一致[3]。 其原因可能为FM 患者起病急骤,心肌损伤范围广,心室来不及扩张[9]。 Shillcutt 等[8]研究认为,FM 患者左心室室壁厚度在最初出现时可能是正常的,之后随时间而进行性增厚。 这种左心室室壁一过性增厚是由心肌组织发生炎症时伴随的间质性水肿引起的[10]。 本研究仅2 例患者入院时存在左心室室壁增厚,其余患者室壁厚度均在正常范围内,推测可能是因为本研究中患者均在入院病初进行超声心动图检查,室壁尚未因心肌水肿而变厚;也可能是由于接受激素等各种治疗减轻或延缓了室壁的水肿[4]。 此外,超声心动图有助于通过心腔大小及室壁厚度鉴别FM 与急性非FM[11]。

病毒的直接损伤以及介导的免疫反应可导致心肌细胞严重受损,引起心脏泵功能障碍,主要体现为心脏收缩功能和室壁运动减低。 目前心脏收缩功能通常运用LVEF 和LVFS 评估,本研究未恢复组患者入院时LVEF、LVFS 及住院期间最低LVEF 均明显低于恢复组,提示入院LVEF、LVFS 及最低LVEF 可用于预测患者心脏收缩功能的恢复。 这与很多既往研究指出的FM 患者低LVEF 及LVFS 与较差的预后相关一致[12～14]。 大多数患者表现为室壁运动弥漫性减低,7 例患者出现节段性室壁运动减低,可能是心肌细胞受病毒侵犯不均匀所致[15]。 当初诊时发现年龄偏大的患者出现节段性室壁运动异常,同时伴有心电图S-T 段改变,应进行冠状动脉造影排除缺血性心脏病。 此外有研究表明,FM 也可导致右心室功能障碍,虽不如左心室功能障碍常见,却提示较差的预后[8]。 本研究中瓣膜反流以二尖瓣、三尖瓣多见,主要是由于瓣环扩张导致的相对性关闭不全所致。 由于炎症累及心包,13 例患者出现心包积液。 2 例患者形成心腔内血栓,1 例位于心尖部,另1 例血栓从乳头肌水平延伸至心尖,与既往研究显示血栓好发于心尖部观点一致[15]。 可见超声心动图不仅有助于FM的诊断,还可动态监测病情变化,是FM 患者病情评估的重要辅助手段。

循环支持作为生命支持治疗的首要部分,对心脏功能的恢复至关重要。 本研究病例主要应用IABP和ECMO 对患者进行辅助支持。 IABP 作为最常用的循环辅助装置,对FM 所致的心肌严重损伤疗效显著,但由于对心排出量的支持力度低以及易受心律失常影响,其作用有限[16～18]。 而ECMO 能同时支持心肺,改善全身的组织灌注,为心脏恢复提供有利条件[19]。 因此,IABP 通常与ECMO 合用,可为患者心脏恢复赢得更多时间[3]。 超声心动图被视为床旁诊断评估和管理的最重要工具,可连续监测患者心功能变化,也可在术后评估循环支持、心脏压塞等情况[20]。

本研究存在一定的局限性：①样本量少,且为单中心研究;②本研究为回顾性研究,在患者选取和数据获取上可能存在选择偏倚和信息偏倚。

综上所述,超声心动图作为成人FM 首选的无创检查方法,在FM 初步诊断、指导治疗、评价疗效及随访中具有重要的应用价值。 因此,在临床中应充分发挥超声心动图的作用,以提高FM 的诊断准确率和治疗效果,改善患者预后。