急性ST段抬高型心肌梗死合并MVD患者入院后两周内干预非罪犯血管对预后的影响

王 宇 何婷婷 段 洋 陆 远 王志荣 张卓琦

在急性ST 段抬高心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI)患者中大约50%的患者合并多支冠状动脉血管病变(multi-vessel coronary artery disease,MVD),这些患者发生主要不良心血管事件(major adverse cardiac events,MACE)的风险较单支冠状动脉血管病变的患者明显增加[1～5]。 PRAMI、CvLPRIT、DANAMI-3-PRIMULTI 等相关研究证实,完全血运重建与仅开通罪犯血管比较,可以显著降低全因死亡率及主要心血管不良事件的发生率,改善患者的预后[6～8]。 因此2017年的ESC 指南对ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者出院前非罪犯血管血运重建给出了Ⅱa 级的建议[9]。 本研究在STEMI合并MVD 的患者中,入院后两周内行非罪犯血管经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是否可以使患者获益更多。

对象与方法

1.研究对象：回顾性分析2019年12月～2020年12月徐州医科大学附属医院心内科监护病房收治的242 例STEMI 合并MVD 患者。 (1)入选标准：①入院时明确诊断为急性ST 段抬高心肌梗死;②发病时间≤24h 并且行急诊PCI 术;③冠状动脉存在至少2 支主要血管明显狭窄≥70%。 (2)排除标准：①PCI失败或失访;②左主干严重狭窄≥50%;③近6个月内发生脑卒中病史;④既往已行冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG);⑤术前已行溶栓治疗;⑥严重脏器功能衰竭等。 根据不同血运重建策略将研究对象分为仅处理罪犯血管的对照组(n=184)及在对照组的措施基础上,于入院两周内处理非罪犯血管的试验组(n=58)。

2.临床资料的收集：记录两组患者的临床基线资料：年龄、性别、吸烟史、糖尿病史、高血压病史、PCI史、体重指数(body mass index,BMI)、入院时血压、心率、Killip 功能分级、超敏C 反应蛋白(hypersensitive c-reactive protein,hsCRP)、肌钙蛋白T(cardiac troponinT,cTnT)、梗死血管部位、病变血管支数、血管再开通时间、14 天置入支架总个数、支架平均长度、支架平均直径及术后服用相关药物情况(包括抗血小板药物、硝酸酯类药物、β 受体阻滞剂药物、ACEI/ARB 类药物)。

3.随访及相关定义：所有患者术后均通过电话随访,平均随访时间为17.7 ± 8.5 个月,研究终点为MACE,包括心源性死亡、非计划再次血运重建(包括PCI 和CABG)、再发非致死性心肌梗死、心力衰竭。

4.统计学方法：应用SPSS 25.0 统计学软件对数据进行统计分析。 计量资料符合正态分布的以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;不符合正态分布的以中位数(四分位数间距)[M(Q1,Q3)]表示,采用Mann-Whitney U检验。 计数资料则以例数(频率)[n(%)]表示,采用χ2检验。 两组的MACE 发生率应用Kaplan-Meier曲线表示,采用Log-rank检验,以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1.临床基线资料：两组在年龄、性别、高血压病史、糖尿病史、PCI 史、BMI、吸烟史以及入院后心率、收缩压、舒张压、Killip 功能分级、hsCRP、肌钙蛋白T等方面比较,差异均无统计学意义(P均＞0.05,表1),具有可比性。

表1 两组患者的临床基线资料比较[n(%),±s,M(Q1,Q3)]

表1 两组患者的临床基线资料比较[n(%),±s,M(Q1,Q3)]

项目对照组(n =184) 试验组(n =58)P男性124(67.4)44(75.9)0.222年龄(岁)64.0 ±12.765.8 ±10.90.317 BMI(kg/m2)25.3 ±3.825.2 ±3.00.854吸烟76(41.3)18(31.0)0.162既往病史高血压病82(44.6)29(50.0)0.469糖尿病46(25.0)18(31.0)0.364 PCI 史9(4.9)3(5.2)0.931入院指标心率(次/分)80.3 ±13.779.1 ±18.00.661收缩压(mmHg)123.0 ±20.0123.9 ±18.70.260舒张压(mmHg)75.4 ±13.478.2 ±12.70.163 Killip 功能分级0.507Ⅰ级166(90.2)51(87.9)Ⅱ级8(4.3)3(5.2)Ⅲ级4(2.2)1(1.7)Ⅳ级6(3.3)2(3.4)hsCRP(mg/L)21.1 ±41.724.2 ±42.80.622 hcTnT(ng/L)3848.2 ±3107.7 3137.0 ±2870.40.123

2.冠状动脉介入指标及出院后服药情况对比：试验组的首次手术时间、14 天内置入支架总个数、平均长度、发病到开通血管的时间、3 支血管病变比例均高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。 两组患者置入支架平均直径、梗死血管部位、术中使用IABP、出院后服用相关药物(包括阿司匹林、替格瑞洛、氯吡格雷、他汀类药物、β 受体阻滞剂、口服硝酸酯类药物、ACEI/ARB)比较,差异均无统计学意义(P均＞0.05,表2)。

表2 两组患者手术资料及出院后服药比较[n(%),M(Q1,Q3)]

3.两组患者预后情况对比：试验组术后无MACE存活率明显高于对照组无MACE 存活率,差异有统计学意义(P=0.027,图1);对照组患者的MACE 发生率(P=0.024)、全因死亡率(P=0.031)明显高于试验组,差异均有统计学意义(表3);两组患者的顽固性心绞痛、出血事件(BARC 1 ～5 型)、缺血或出血性脑卒中、造影剂肾病发生率比较,差异均无统计学意义(表3)。

表3 两组患者的预后比较[n(%)]

图1 两组患者无MACE 存活曲线

讨 论

STEMI 患者中大约有50%的患者合并多支冠状动脉病变,与单支血管病变比较,多支血管病变的患者预后更差[1～4]。 近年来随机试验显示,在血流动力学稳定的急性ST 段抬高心肌梗死合并多支血管病变的患者中,完全血运重建策略优于仅开通罪犯血管策略,因此ESC 指南对非罪犯血管血运重建给出了Ⅱa级的建议[9～11]。 然而,在两项大型Meta 分析中,STEMI 合并MVD 的患者非罪犯血管PCI 的最佳时机尚未确定,完全血运重建的益处是否大于相关风险仍有待于进一步确定[12～14]。 一方面,完全血运重建可以限制心肌梗死范围,并通过解除冠状动脉的严重狭窄防止再发心肌缺血。 另一方面,非罪犯血管的完全血运重建通常需要更长的手术时间和更多的造影剂,因此可能会增加急性肾损伤和急性左心室容量超负荷的风险。

本研究对STEMI 合并MVD 患者的主要发现如下：(1)与对照组比较,试验组的首次手术时间、14 天内置入支架总个数、支架平均长度、发病到开通血管的时间、3 支血管病变的比例均高于对照组。 (2)试验组的全因死亡率、MACE 发生率低于对照组。 (3)试验组术后无MACE 存活率明显高于对照组无MACE 存活率。 综上所述,本研究结果表明,在STEMI 和MVD 患者中,入院后两周内行非罪犯血管PCI是可以接受的,患者的预后更好。 另有国外研究发现,早期干预非罪犯血管优于仅干预罪犯血管,这使得患者获益更多,与笔者的研究结果相吻合[15～19]。同时,国内的研究中也同样证实早期行完全血运重建,可以显著减少患者全因死亡率、心力衰竭等不良结局的发生,让患者临床获益[23～25]。

由于急性心肌梗死的早期被认为是有生命危险的并发症(如心脏破裂、支架血栓形成和恶性心律失常)的高危时期,在此期间增加对非罪犯血管干预措施一直备受争议[20,21]。 然而,近年来随机对照试验显示,STEMI 合并MVD 的患者直接行完全血运重建治疗效果良好,这提示在急性期行非罪犯血管PCI 是安全的[6～8]。 Kim 等[22]研究显示,非罪犯血管在1周内行PCI 的预后优于1 周后分期行PCI 和仅行罪犯血管PCI 的患者。 此外,Marino 等[19]也研究发现,在1 个月内干预非罪犯血管的患者比在1 个月后干预非罪犯血管的患者预后更佳。 这些研究成果均提示,干预非罪犯血管的时机尽早为宜。 本研究以两周为界限,结果表明完全血运重建,至少在两周内完成,晚之则效果欠佳,同样印证了Kim 等的发现。 Hannan 等[15]对此类患者的研究说明,完全血运重建有助于减少未来冠状动脉不良事件的发生,这可能与其稳定心肌生理状态有关。 但对于血流动力学不稳定的多支病变的患者,开通非罪犯血管可能会使病死率增加。 同时,加强健康宣传教育和术后随访有可能使此类患者提高治疗依从性,从而进一步降低MACE 的发生率,改善患者的预后。

本研究也存在一定的局限性：(1)研究纳入的样本量较少,而且属于单中心研究,可能存在患者选择的偏倚。 (2)患者血管病变的复杂性可能会影响医生对PCI 的治疗策略的选择。 (3)本研究是通过电话获得的随访结果,可能会出现结局遗漏。

综上所述,在STEMI 合并MVD 患者中,相较于仅处理罪犯血管,在入院后两周内干预非罪犯血管可以大大降低患者的MACE 发生风险,更好地改善患者预后。