微创软通道血肿清除术与小骨窗血肿清除术治疗高血压脑出血的效果比较

彭国宏，王一鸣

（泰州市姜堰中医院神经外科，江苏 泰州 225500）

高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH）为高血压常见并发症之一，该病患者发病较急，进展迅速，严重威胁患者的生命健康。及时清除血肿、降低颅内压、避免脑神经组织受损为治疗HICH的首选方案，也是改善患者预后、提高生活质量的关键[1]。传统开颅手术对患者创伤较大，治疗效果不佳，患者预后恢复时间较长。目前小骨窗血肿清除术、微创软通道血肿清除术逐渐在临床上应用，两种手术均能够有效清除血肿，对于改善患者神经功能，提高生活质量均具有重要作用，但小骨窗血肿清除术术中需要建立骨窗，清除血肿时易引起出血，会使患者产生强烈的应激反应；微创软通道血肿清除术手术切口小，对患者造成的创伤较小，且仅需局部麻醉加或者不加强化麻醉，对患者全身影响小，尤其适应于年龄较大的患者，手术安全性更高[2-3]。基于此，本研究旨在探讨小骨窗血肿清除术、微创软通道血肿清除术治疗HICH的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取泰州市姜堰中医院2017年1月至2021年12月收治的HICH患者42例，依照随机数字表法分为对照组和观察组。对照组（21例）患者中男性14例，女性7例；年龄48～77岁，平均（62.50±4.80）岁；病程4～23 h，平均（13.50±3.20） h。观察组（21例）患者中男性12例，女性9例；年龄49～76岁，平均（62.50±4.50）岁；病程3～22 h，平均（12.50±3.20） h。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。诊断标准：参照《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》[4]中的相关诊断标准。纳入标准：经临床检查确诊者；发病24 h内入院者；有明确高血压病史者；首次发生脑出血者等。排除标准：具有外伤性脑出血、脑血管畸形、脑肿瘤等疾病者；肝肾功能障碍者；凝血功能障碍者；具有免疫系统、感染性疾病者等。本研究经院内医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法对照组患者行小骨窗血肿清除术：气管插管全麻，借助CT三维立体定位，取邻近颅内血肿位置，作一长度为6 cm的切口，将颅骨分离，进行钻孔，根据实际情况扩大骨窗直径至2～3 cm，于直视下，将硬脑膜切开，避开大血管，将软脑膜、蛛网膜剪开至血肿处，于神经内镜辅助下，用脑膜针穿破硬脑膜，将硅胶引流管对准血肿中心插入，使用注射器抽吸血肿，止血后于血肿残腔内置入12号脑室硅橡胶引流管，持续引流残留血液，对硬脑膜进行缝合。术后2～4 d，行头颅CT检查，确认血肿基本清除后，将引流管拔出。观察组患者行微创软通道血肿清除术：局部麻醉，借助CT三维立体定位，明确穿刺部位、路径、深度，使用手钻经头皮、颅骨、硬脑膜进行垂直穿刺，应用9号硬膜外穿刺针将硬脑膜刺破，并用穿刺针划动将硬脑膜开口扩大，置入10号引流管至血肿内，在引流管尾端接5 mL注射器，缓慢抽出35%～50%的积血，将引流管固定，接通三通阀，连接引流导管。将2～10 U的尿激酶溶于2～5 mL 0.9%的氯化钠溶液中，通过三通阀注入，使血凝块液化，3～4次/d，关闭2～6 h后开放引流。术后，以头颅CT确定血肿基本清除后，拔除引流管。术后均随访6个月。

1.3 观察指标①临床疗效。于手术后1周，根据《神经外科》[5]中的相关标准评估患者治疗效果。显效：患者神经功能缺损程度（CSS）评分[6]改善90%以上；有效：CSS评分改善18%～90%；无效：CSS评分改善18%以下。总有效率=显效率+有效率。②围术期指标、神经功能。记录两组手术时间、血肿清除完毕时间、术中出血量、住院时间；于术前、术后1周，采用CSS评分进行神经功能恢复情况的评估，分值范围为0～45分，分值高低与神经功能缺损程度正相关。③氧化应激指标水平。于术前、术后3 d，采集两组患者空腹静脉血3 mL，以3 000 r/min的转速离心处理10 min，取血清，采用分光光度法测定超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、谷胱氨酸过氧化物酶（GSH-px）水平。④并发症、血肿残留发生情况。随访期间，统计两组患者并发症（颅内感染、硬膜外水肿、脑积水）发生情况及术后颅内积血＞10 mL的患者。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计数资料以[ 例(%)]表示，行χ2检验；计量资料经K-S检验均符合正态分布，以(±s)表示，行t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较两组患者治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[ 例(%)]

2.2 两组患者围术期指标、神经功能评分比较与对照组比较，观察组患者手术时间、血肿清除时间、住院时间均显著缩短，出血量显著降低；与术前比较，术后1周，两组患者CSS评分均显著降低，且观察组较对照组显著降低，差异有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者围术期指标、神经功能评分比较(±s)

表2 两组患者围术期指标、神经功能评分比较(±s)

注：与术前比，*P＜0.05。CSS：神经功能缺损程度。

组别 例数 手术时间(min)血肿清除时间(h) 住院时间(d) 出血量(mL) CSS(分)术前 术后1周对照组 21 68.51±15.63 8.20±2.12 20.50±2.68 31.85±6.90 25.50±6.56 12.78±3.40*观察组 21 31.20±6.84 5.12±1.62 15.55±2.20 22.30±4.65 26.55±7.10 9.85±1.12*t值 10.021 5.290 6.542 5.260 0.498 3.751 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组患者氧化应激反应指标水平比较与术前比，术后3 d两组患者血清SOD及对照组患者血清GSH-px水平均显著降低，但观察组显著高于对照组；血清MDA水平均显著升高，但观察组显著低于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）；观察组患者术前与术后3 d血清MDA、GSH-px水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 两组患者氧化应激反应指标水平比较(±s)

表3 两组患者氧化应激反应指标水平比较(±s)

注：与术前比，*P＜0.05。SOD：超氧化物歧化酶；MDA：丙二醛；GSH-px：谷胱氨酸过氧化物酶。

组别 例数 SOD(U/L) MDA(μmol/L) GSH-px(U/mL)术前 术后3 d 术前 术后3 d 术前 术后3 d对照组 21 25.12±2.65 20.62±1.68* 6.85±0.45 7.88±0.48* 61.55±7.20 54.60±5.85*观察组 21 26.20±2.80 23.50±1.59* 6.86±0.47 7.11±0.42 62.30±7.20 58.58±6.20 t值 1.284 5.706 0.070 5.532 0.338 2.140 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 两组患者并发症、血肿残留发生情况比较较对照组，观察组患者并发症总发生率、血肿残留率均显著降低，差异有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者并发症、血肿残留发生情况比较[ 例(%)]

3 讨论

HICH在神经性系统疾病中较为常见，该病的发病机制主要为随着高血压病情的不断进展，导致颅内血管破裂、坏死，引发出血，且长期高血压还会损伤颅内小动脉，导致机体血流动力学改变，促使颅内薄弱处破裂，从而引起出血[7-8]。HICH患者病灶周围有血肿，破坏脑组织细胞结构，导致颅内压力升高，压迫周围脑组织，形成脑疝，对血脑屏障造成了破坏，形成恶性循环[9]。小骨窗血肿清除术能够在直视下将血肿彻底清除，同时可有效止血，但对机体创伤较大，且麻醉使用全麻，所引发的并发症相对较多[10]。而微创软通道血肿清除术采用局麻，手术时间短，且操作简便，创伤小，患者恢复快，并且不受年龄和脏器功能的限制，易被患者接受。

微创软通道血肿清除术通过使用颅脑引流导管，前端带多侧孔球罐型盲端，进管时可分离脑组织及神经纤维，受压脑组织在“膨胀”及复位期间会挤压被尿激酶液化的血肿，导致出血从引流管的侧孔顺利排出，从而可清除血肿，促进脑组织复位，减少对患者的脑损伤；同时三通阀更便于注入液化剂，防止逆流，最大程度地预防颅内感染；另外，微创软通道血肿清除术中可以将大血管分布区、脑功能区等分开，可明显减少术中出血量，患者术后恢复更快，从而可缩短住院时间[11]。本研究结果显示，两组患者临床疗效比较，差异无统计学意义，观察组患者手术时间、血肿清除时间、住院时间显著短于对照组，出血量显著少于对照组，CSS评分、并发症发生率及血肿残留率均显著低于对照组，提示微创软通道血肿清除术与小骨窗血肿清除术治疗HICH均有较好的疗效，但微创软通道血肿清除术可更有效减少患者的出血量，术后恢复快，血肿残留率更低，且安全性较高。

HICH不仅会对周围脑组织造成机械性损伤，还会导致缺氧、缺血等继发性损伤，且手术均会对患者机体造成一定的创伤，引起氧化应激反应[12]。SOD、MDA、GSH-px为评估患者机体氧化应激反应的指标，其中SOD可将有害物质和氧自由基有效清除；MDA主要是组织或器官膜脂质、发生过氧化反应而产生的有机物；GSH-px为体内广泛存在的一种过氧化物分解酶[13-14]。本研究结果显示，术后3 d，观察组患者血清SOD、GSH-px水平均显著高于对照组，血清MDA水平显著低于对照组，提示微创软通道血肿清除术治疗HICH可有效减少手术引起的应激损伤，有助于患者的恢复。分析原因在于，微创软通道血肿清除术为微创手术，无需开颅，可避免过多暴露脑组织，减轻对机体的刺激与损伤，且对脑组织创伤及刺激更小；同时手术在局部麻醉下实施，能够避免受全身麻醉药物所导致的心脑血管系统异常，减轻机体应激反应；另外，该手术能准确将穿刺针置于血肿中心，可避免损伤周围的脑组织，而且可以快速清除血肿，解除血肿压迫，促进患者的恢复[15]。

综上，微创软通道血肿清除术与小骨窗血肿清除术治疗HICH均有较好的疗效，且可改善患者神经功能，但微创软通道血肿清除术术后血肿残留率更低，且手术引起的应激反应更小，并发症更少，应用价值更高，建议临床推广应用。