癌症患者参与能力对其感知医患共同决策水平的影响

肖霖，彭美芳，刘亚玮，张立力

癌症患者确诊后首先面临的是复杂而艰难的治疗决策，医患共同决策已成为当前倡导的医疗决策模式[1-2]，大部分癌症患者对参与医疗决策持积极态度[3-5]，但其实际参与度与期望的参与需求之间存在不一致[5-6]。Légaré等[7]系统评价显示，医生缺乏时间、患者缺乏参与的能力是阻碍患者参与医疗决策的因素。目前，国内尚未见报道患者的参与能力对其参与医疗决策水平的影响。2021年WHO颁布的《国际功能、残疾和健康分类》(International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF)专家共识指出[8]，个体在特定领域的功能取决于健康状况和背景性因素之间的交互作用。由此可知，患者的参与能力对医患共同决策的作用可能会受混杂因素的影响。Shen等[9]基于ICF筛选了影响乳腺癌患者健康素养与医患共同决策水平之间关联的混杂因素，其中个人因素包括年龄与教育年限，身体功能因素包括癌症分期与病程，活动因素包括职业状况，参与因素包括婚姻状况，环境因素包括居住地。以上混杂因素可归为两类：社会人口学特征，临床特征。故本研究拟基于既往研究结果，较全面地纳入并控制社会人口学及临床特征，以探讨患者参与能力对医患共同决策水平的独立影响，为更好地促进癌症患者参与医疗决策提供参考。

1 对象与方法

1.1对象 采用便利抽样法，选取于2020年5～12月在广州市2所三甲综合医院及2所三甲肿瘤专科医院住院的458例癌症患者为研究对象。纳入标准：经病理诊断为癌症；年龄≥18岁；3个月内经历过医疗决策；精神状况正常，无认知和阅读障碍；自愿参与本研究。排除标准：保护性医疗者。本研究获得南方医科大学伦理委员会的审批(NFYKDX002)，受试者对本研究均知情同意。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1中文版医患共同决策问卷患者版(9-item Shared Decision Making Questionnaire, SDM-Q-9) 由罗碧华等[10]引进及汉化。量表用于评估患者感知的医患共同决策水平，为单一维度结构，包含9个条目，每个条目采用6级评分法，从“完全不同意”到“完全同意”分别赋0～5分，原始总分0～45分，原始分数乘以20/9转换为0～100分，以便于比较。本研究中该量表的Cronbach′s α 系数为0.978。总分≤33分、34～66分、≥ 67分别表示患者感知的医患共同决策水平低、中、高[11]。

1.2.1.2患者参与能力量表 由刘琪[12]于2012年编制，共31个条目，分为4个维度：信息获取能力(6条)、自主决策能力(6条)、沟通交流能力(7条)和情绪管理能力(12条)。各条目采用Likert 5级评分法，从“非常不同意”到“非常同意”分别赋值1～5分，总分为31～155分，得分越高代表患者的参与能力越好。本研究中该量表的Cronbach′s α系数为0.945。

1.2.1.3一般资料调查表 社会人口学资料包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、居住地、工作状况、家庭收入、医疗负担；疾病相关资料包括癌症部位、癌症分期及癌症病程。

1.2.2资料收集方法 首先对3名资料收集人员进行统一培训。本研究在4所医院进行调查，获得医院领导同意，由病房护理人员协助筛选符合要求的癌症患者并征得患者知情同意，然后由资料收集人员采用统一指导语向调查对象说明本次调查的目的、意义和方法，进而指导患者以不记名的方式填写问卷。问卷填写完成后当场收回，资料收集人员及时检查、核对问卷。本研究共调查489例癌症患者，其中465例(95.1%)完成了问卷调查，排除7份无效问卷后，有效问卷458份(93.7%)。

1.2.3统计学方法 采用SPSS23.0软件进行秩和检验，分层回归分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1调查对象的一般资料 458例癌症患者中，男233例，女225例；年龄18～85(49.29±13.78)岁，其中≥60岁109例。恶性肿瘤原发灶：呼吸系统145例，消化系统143例，生殖系统108例，其他系统62例。

2.2癌症患者参与能力及感知的医患共同决策水平现状 本研究患者医患共同决策水平总分为65.67(44.44，79.00)分，总分≤33分、34～66分、≥67分别有128例(27.95%)、173例(37.77%)、157例(34.28%)。患者参与能力量表总得分为(96.80±21.02)分，量表条目均分为(3.12±0.68)分，信息获取能力、沟通交流能力、自主决策能力、情绪管理能力4个维度得分分别为(17.32±5.84)分、(25.34±5.69)分、(16.21±5.62)分和(37.91±6.08)分，维度条目均分分别为(2.89±0.97)分、(3.62±0.81)分、(2.70±0.94)分和(3.16±0.51)分。

2.3不同特征患者感知的医患共同决策得分比较 单因素分析结果显示，不同性别癌症患者感知的医患共同决策得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。有统计学意义的变量，见表1。

表1 不同特征患者感知的医患共同决策得分比较 M(P25,P75)

2.4患者感知医患共同决策水平的影响因素分层回归分析 以感知医患共同决策得分为因变量(残差满足正态性、等方差的条件)，构建3个分层回归模型，模型1，纳入将社会人口学特征中有统计学意义的因素(年龄、文化程度、婚姻状况、工作状况、家庭年收入、医疗负担)作为第1层自变量； 模型2，模型1+将疾病资料中有统计学意义的因素(癌症分期、癌症病程)；模型3，模型2+患者参与能力量表的4个维度。设α入=0.05，α出=0.10。结果见表2。

表2 癌症患者感知医患共同决策得分影响因素的分层回归分析 (n=458)

3 讨论

3.1癌症患者的参与能力及感知的医患共同决策水平现状 本研究中458例癌症患者医患共同决策问卷总得分为65.67(44.44，79.00)分，处于中等水平，仅34.28%癌症患者感知到的医患共同决策水平高，远低于Hahlweg等[11]研究中的比例(50.7%)，这可能与国内文化及医疗情境因素的影响下，患者的权利意识淡薄及依赖医务人员的专业权威有关。模型2在控制社会人口学资料后，癌症患者的病程越长、病情越轻，其感知的医患共同决策水平越高。一般而言，患者的病程越长，其对自身疾病及治疗相关信息了解越多，越能参与到自身的医疗照护决策中；而病情越轻的患者，其生理及心理状态相对较好，越能积极地参与到医疗决策过程中。模型3在加入参与能力这一变量后，癌症分期、癌症病程的标准化回归系数均减小，癌症分期对感知的医患共同决策水平的影响无统计学意义，癌症病程对感知的医患共同决策水平的影响仍有统计学意义，这可能与参与能力这一变量分别在癌症分期、癌症病程与感知的医患共同决策水平之间发挥着不同程度的中介作用有关。

本研究中，癌症患者参与能力问卷的条目均分为3.12，4个维度的条目均分范围为2.70～3.62，相对于5点计分法中的最高程度来说，此得分介于“不确定”和“基本同意”之间，说明我国癌症患者的参与能力尤其是信息获取能力、自主决策能力处于较低水平，与刘琪[12]的研究结果基本一致，这可能与国内相关决策辅助资源匮乏，癌症患者获得相关决策辅助及培训的机会少有关。

3.2患者参与能力和其感知医患共同决策水平的关系 表2显示，模型2与模型1之间的R2增量仅为0.044，而模型3与模型2之间的R2增量较大(△R2=0.375)，可见信息获取能力、沟通交流能力、自主决策能力能解释医患共同决策水平37.5%的变异，表明上述3种能力对患者感知医患共同决策水平具有较强的预测作用。有研究显示，医患之间有效的沟通是实现医患共同决策的前提[13-14]，而医患沟通水平不仅依赖于医生的沟通技巧，患者的沟通能力也是关键[15-16]。这与本研究结果一致。另外，Charles等[17]医患共同决策分为信息交流、协商和做出医疗决策3个阶段，贯穿于这3个阶段的是医患之间围绕医疗决策问题而互动。对患者，虽然医生是疾病及治疗信息的主要来源，倘若患者能在医患互动之前提前获取了相关信息，可降低医患之间的信息不对称性，有益于提高医患之间的沟通效率。在治疗决策过程中，癌症患者的自主决策能力既体现了患者参与治疗决策的自主性，亦能反映患者根据自身病情及获取的疾病与治疗相关信息情况选择治疗方案的能力，可解释其对感知医患共同决策水平具有较强的预测作用。情绪管理能力指患者对自身情绪进行控制和调节的能力,本研究并未发现患者的情绪管理能力对其感知医患共同决策水平具有预测作用，虽有研究显示心血管疾病患者的心理状态对其参与临床决策的倾向性有影响[18]，但尚未见相关研究报道癌症患者的心理状态对其参与医疗决策的态度及行为的影响，还有待进一步研究。另外，考虑到模型3 仅有4个变量对医患共同决策水平存在显著影响，并且从模型2可知癌症病程这一变量的影响比较微小，由此可以推测病程可能与信息获取能力、 沟通交流能力、 自主决策能力存在显著的交互效应，有待今后进一步探索。

4 小结

本研究结果显示，在控制了人口学因素和疾病相关资料后，癌症患者的信息获取能力、沟通交流能力、自主决策能力是其感知医患共同决策水平的重要预测因素，患者的情绪管理能力尚未见有预测作用。本研究提示，一方面医护人员应尊重患者的自主决策权，让患者能够参与医疗决策；其次，医护人员应引导患者如何有效地获取医疗信息并提供给患者相关的信息渠道、资源，以提升患者的信息获取能力；最后，医护人员应加强对患者沟通能力的培训，也应注重提升自身的沟通技巧，以有效引导患者表达自己的想法及偏好，促进医患有效沟通，以推动医患共同决策在临床上广泛实施。