乳腺癌病人血D-二聚体水平与临床病理学特征的相关性

王 林，张 超，董慧明，朱金海，彭德峰，钱 军

近年乳腺癌发病率增加的趋势逐年上升，患病人群也日益更趋于年轻化，成为严重危害女性健康及生存质量的重要因素[1-2]。 D-二聚体(D-D)是血纤维蛋白的降解产物，其水平可反映纤溶活性，临床上常常作为诊断血栓性疾病的重要指标[3-4]。有研究发现D-D水平的显著升高，与肺癌、结直肠癌等恶性肿瘤之发生和恶化有关[5-7]。本文意在探讨乳腺良恶性病变病人血D-D水平有无差异以及乳腺癌不同临床分期、不同病理特征病人D-D水平的相关性，以期为临床对乳腺癌病人的诊断、病情进展和预后评估提供可能的临床证据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用随机数字表法选取2019年1月至2022年2月蚌埠医学院第一附属医院甲乳外科收治的54例乳腺癌作为恶性肿瘤组，同法随机选取同期乳腺良性病变54例作为良性病变组。良性病变组病人年龄21～58岁，平均(46.20±7.64)岁；恶性肿瘤组病人年龄32～59岁，平均(48.85±6.35)岁；2组病人年龄具有可比性。研究经本单位医学伦理委员会批准，并签知情同意书。

1.2 入组标准 入组病人临床资料齐全；经组织病理学确诊；年龄≤60岁(因为良性组老年病人偏少，且年龄也是影响D-D水平的因素)；TNM 分期为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期(因为0期病人多无免疫组织化学(免疫组化)指标致使指标资料不全，Ⅳ期病人入科前多实施过辅助放化疗影响D-D水平)。

1.3 排除标准 病人合并有严重血液系统疾病、自身免疫性疾病或其他恶性肿瘤者；合并有深静脉血栓、主动脉夹层、肺栓塞等D-D增高疾病的病人；近期服用止血或抗凝剂的病人；合并有严重心、肺、肝、肾等脏器功能障碍的病人；合并有糖尿病、高血压等其他重要基础疾病的病人；近3个月内有手术、放化疗等治疗史的病人；近3个月有创伤、急性感染等急症病人；妊娠或哺乳期病人。

1.4 观察指标 病人血D-D水平； 病人临床病理学特征：淋巴结转移情况、肿瘤TNM分期、雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、Ki-67和人表皮生长因子受体2(HER-2)表达水平，并比较病人不同TNM分期、淋巴结转移及免疫组化情况与血D-D水平的相关性。

1.5 D-D检测方法 所有入组病人于入院时抽取静脉血3 mL置于抗凝管送检验科，采用日本产希森美康 SYSMEX CA-620型血凝分析仪，严格按照说明书规范操作，采用免疫比浊法检测病人之血D-D水平。血D-D水平<0.5 mg/L为正常参考值。

1.6 统计学方法 采用t检验、单因素方差分析和q检验。

2 结果

2.1 恶性肿瘤组和良性病变组血D-D水平比较 恶性肿瘤组D-D值为(0.84±0.74)mg/L，大于良性病变组的(0.23±0.05)mg/L，差异有统计学意义(t=6.01,P<0.01)。

2.2 恶性肿瘤组病人D-D水平与其临床病理特征的比较 有淋巴结转移者D-D水平高于无转移者(P<0.05)； TNM I期与Ⅱ期D-D水平差异无统计学意义(P>0.05)，Ⅲ期高于Ⅰ期和Ⅱ期(P<0.05)； Ki-67高表达D-D值高于低表达(P<0.05)，但低表达与中表达、中表达与高表达比较差异无统计学意义(P>0.05)。ER、PR、Her-2不同表达情况的D-D比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 恶性肿瘤组病人血D-D水平与临床病理特征的关系

3 讨论

据权威机构数据显示，2020年全球新发乳腺癌病例达226万，中国新发病例42万，其死亡人数亦高居女性恶性肿瘤之首[8]，均较2015年有明显增加[9-10]。乳腺癌带来的疾病负担也已成为危害女性人群健康的重要因素。恶性肿瘤的三级预防可有效降低发病率、死亡率及经济负担[11]。筛查是降低乳腺癌病死率的重要途径[12-15]。目前的研究已确定乳腺良性病变是乳腺癌的危险发病因素之一，其乳腺癌的发病风险显著增高[16-17]。本研究以乳腺良性病变作为对照组，也是警示人们重视对乳腺良性病变的动态观察，以便于恶性肿瘤的早发现、早诊断和早治疗，寻找评估或预测良性乳腺病变病人患乳腺癌的风险指标，也是目前的研究热点之一。

恶性肿瘤细胞的生长、侵袭和转移过程中，常常伴有纤维蛋白发生改变，最终导致血液中D-D水平升高。D-D的产生需要凝血酶，活化因子ⅩⅢ和纤溶酶的相继激活，三者共同参与形成交联纤维蛋白并最终降解生成D-D[18-19]。国外学者的研究显示乳腺癌病人纤维蛋白降解增强，血D-D水平增加明显[20-21]。近年来，国内学者开展的研究则认为 D-D可以作为评估肝癌等恶性肿瘤病情的指标之一[22-23]。本研究也显示，恶性肿瘤组病人的D-D水平显著高于良性病变组病人，可能提示检测D-D水平对乳腺癌的诊断有一定参考价值。

淋巴结转移是乳腺癌的主要转移途径。肿瘤转移与许多肿瘤与宿主间的相互作用有关[24],D-D的增加说明在发生淋巴结转移的情况下，伴随有凝血系统的激活和纤维蛋白的溶解。本研究也发现,伴有淋巴结转移的乳腺癌病人D-D值明显高于无转移者,提示伴有淋巴结转移的乳腺癌病人，其机体内的凝血功能异常状态也有所加重，这与蒋凤莲等[24]的研究结果基本一致，说明恶性肿瘤在扩散或转移的同时，机体内的纤维蛋白也会发生降解而产生D-D。

临床上，医生如何评估乳腺癌病人的病情程度及其预后，是医生和病人及其家属共同关注的问题，也是医生选择最佳的治疗方案的重要依据，也常常是临床医生面临的艰难抉择。目前全球通用的美国癌症联合会(AJCC)分期系统，已成为临床医生和科研人员对乳腺癌病人进行肿瘤描述、临床分期、选择治疗方案、评估疗效及预后和科学研究的重要指南[25]，临床实践已经证明了它的权威性。本研究显示，不同TNM临床病理分期间D-D水平比较：Ⅰ期与Ⅱ期差异无统计学意义(P>0.05)，Ⅲ期高于Ⅰ期和Ⅱ期(P<0.05)。这与国内蒋凤莲等[24]的研究结果基本一致，提示D-D水平与瘤体大小、淋巴结转移有关，有可能作为乳腺癌分期的辅助指标。

目前的研究业已明确乳腺癌的发生与机体雌激素水平密切相关，国外学者[26]对18项前瞻性研究进行Meta分析也给予了充分佐证。 ER、PR、Ki-67 和HER-2是判别乳腺癌分子分型、指导临床治疗方案选择、评估病情及预后的主要免疫指标。HER-2是酪氨酸激酶受体，与诱发乳腺癌细胞的增殖、侵袭、迁移的机制有关，也是诊治乳腺癌和判断预后的主要依据。研究[27]认为约1/6～1/5乳腺癌病人的HER-2呈过表达，临床实践证明这种类型乳腺癌预后较差。本研究恶性肿瘤组病人的不同ER、PR和Her-2不同表达情况的D-D值比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，这和冯红蕾等[28]的研究结果基本一致。这提示ER、PR及HER-2状态可能不影响凝血指标，D-D与乳腺癌不同激素受体之间的关系尚需要进行更多的探讨。

Ki-67是一种存在于细胞核中的蛋白，其数量与细胞的分裂周期密切相关，Ki-67水平越高，说明细胞处于增殖周期的比例就越高，肿瘤生长越快，肿瘤越具侵袭性，预后也相对越差。2009 年，乳腺国际组织和北美乳腺癌组织成立了国际乳腺癌 Ki-67工作组织，意在解决各研究室间评估Ki-67方法的差异性，并于2011年发布了乳腺癌 Ki-67评估指南[29]。细胞Ki-67已成为检测乳腺癌增殖的首选指标，但是不同的观察者和评估方式可导致解读存在差异[30]。目前，尚没有明确的统一标准来衡量Ki-67的表达高低。我们根据天津医科大学肿瘤医院乳腺病理科、国家肿瘤临床医学研究中心杨壹羚教授等[31]专家的最新研究成果，将Ki-67阳性数值>20%定义为高水平表达，<10%为低水平表达，在10%～20%之间视为中水平表达。本研究中，病人Ki-67低表达与高表达的D-D值比较差异有统计学意义(P<0.05)；但Ki-67低表达与中表达、中表达与高表达之间D-D值差异无统计学意义(P>0.05)。这与蒋凤莲等[24]的研究结果基本一致，存在的差异主要是本研究Ki-67表达水平分低、中、高三组，而蒋凤莲等是以14%为标准分为低、高水平2组。

综上所述,乳腺癌病人的D-D水平显著高于良性病变病人，其D-D水平升高与乳腺癌的TNM分期、有无淋巴结转移和Ki-67表达状态有关，提示临床工作中监测乳腺癌病人D-D水平可作为鉴别乳腺良恶性病变、评估乳腺癌病人病情和预后的辅助指标之一。由于本研究选取病例数较少，统计结果可能有一定的偏倚，今后应加大样本例数研究，以提高研究结果的准确性。