低浓度肝素封管液对那曲超高海拔地区中心静脉置管患者封管效果的临床研究

王雪娜（Wang Xue-na），李昱（Li Yu），张若云（Zhang Ruo-yun），张晶晶（Zhang Jing-jing），冶福林（Ye Fu-lin），李生龙（Li Sheng-long），谢明征（Xie Ming-zheng），5*

（1.大连医科大学附属第一医院血液科，大连 116011；2.那曲市人民医院重症监护室，那曲 852000；3.大连医科大学附属第一医院内分泌科，大连 116011；4.那曲市人民医院外一科，那曲 852000；5.大连医科大学附属第一医院普外三科，大连 116011；

中心静脉导管（central venous catheter，CVC）因其适应各种药物输注及血流动力学监测，现已被广泛应用于临床，而CVC 得以持续有效应用的关键在于肝素封管液的合理使用［1-2］。Chu 等［3］研究表明，与高浓度肝素封管液相比，使用低浓度肝素封管液进行封管足以维持CVC 导管通畅。然而，那曲地区海拔达4500 米，超高海拔地区的CVC 患者因低氧环境特点，其红细胞相关参数较高、血小板计数水平较低［4］，血液凝固性增高。此种情况下，使用低浓度肝素封管液进行封管是否效果更佳且安全仍有待进一步探究。因此，本研究旨在探讨不同浓度肝素封管液对超高海拔地区CVC 患者封管效果的影响，以期为超高海拔地区CVC 封管液的使用提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究设计为随机对照实验研究。分别选取2020年2月—2021年12月mm 在西藏那曲市人民医院（海拔4500 米）重症监护室的40 例CVC 患者，和大连医科大学附属第一医院（海拔30米）重症监护室的40 例CVC 患者作为研究对象。采用随机数字表法，将西藏那曲市人民医院40 例患者随机分为高海拔正常浓度肝素组（A 组）和高海拔低浓度肝素组（B 组），两组各20 例患者；将大连医科大学附属第一医院40 例患者随机分为沿海地区正常浓度肝素组（C 组）和沿海地区低浓度肝素组（D 组），两组各20 例患者。纳入标准：①年龄≥18岁；②男性Hb≥160 g／L，女性Hb≥150 g／L；③住院期间留置CVC 无并发症；④知情同意，并积极配合。排除标准：①血液系统疾病；②肝素不耐受者；③病情危重患者。本研究已通过医院伦理委员会审批（伦理编号：20210001）。

1.2 材料 四组患者均采用来自GamCath 的聚亚氨酯材料双腔导管（4F）进行中心静脉置管，长度12.5～25 cm。

1.3 封管方法 正常浓度肝素组：输液结束后采用20 mL 注射器抽取0.9%无菌生理盐水5 mL，用正压冲封管手法推至剩余量0.5 mL 旋下注射器，冲管量的要求是导管容积和附加装置的2 倍，注入31.25 U／mL 浓度的肝素封管液正压封管，夹闭导管以防导管尖血液回流［2］。低浓度肝素组：采用同正常浓度肝素组一样的冲管方式，选用10.00 U／mL 浓度的肝素封管液进行正压封管，封管液量应为血管通路装置和附加装置的1.2 倍，约为2 ～3 mL［3］。此外，在封管过程中应密切观察患者病情变化，一旦发现异常立即通知医生，开展应急预案及时处理。

1.4 观察指标 采用肝素封管液封管30 min 后观察：①导管堵塞：导管无折叠扭曲前提下，用生理盐水5～10 mL 脉冲式冲管后接输液器并开至最大流速。推入时有阻力能通过导管输液而不能回抽血，液体滴速＜60 滴／min 为部分堵塞，推入时阻力大，既不能抽出回血也不能输液，完全不能滴入液体为完全堵塞［5］；②CVC 留置时间：观察四组从置管当天始至顺利拔管所有时间；③凝血指标：凝血酶原（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶（activated partial thromboplastin time，APTT）、 凝 血 酶 时 间（thrombin time，TT）。

1.5 统计学方法 采用SPSS 24.0 软件进行统计分析，对符合正态分布的计数资料以均数±标准差表示，计量资料以百分比表示；计量资料采用方差分析，计数资料采用χ2检验分析，以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 A 组男性11 例，女性9 例，平均年龄52.15±11.21 岁，红细胞压积（hematocrit，HCT）0.49±0.06；B 组男性8 例，女性12 例，平均年龄55.35±9.31 岁，HCT 0.480±0.07；C 组男性7 例，女性13 例，平均年龄57.75±10.38 岁，HCT 0.47±0.08；D 组男性8 例，女性12 例，平均年龄59.75±9.68 岁，HCT 0.45±0.06。各组患者的一般资料无显著差异（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 各组一般资料比较

2.2 各两组患者导管堵塞发生情况对比

封管30 min 后，A 组有9 例发生导管堵塞，B 组12 例发生导管堵塞，C 组有13 例发生导管堵塞，D组12 例发生导管堵塞。各组导管堵塞发生情况间的差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

2.3 各组患者CVC 留置时间对比

封管30 min 后，A 组患者CVC 留置时间9.50±2.04 天，B 组患者CVC 留置时间8.95±1.47 天，C 组患者CVC 留置时间9.90±1.94 天，D 组患者CVC 留置时间9.70±1.84 天。各组CVC 留置时间的差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 各组患者导管堵塞、CVC 留置时间比较（±s）

表2 各组患者导管堵塞、CVC 留置时间比较（±s）

注：a 与B 组、C 组、D 组比较，P＞0.05，无统计学差异；b 与C组、D 组比较，P ＞0.05，无统计学差异；c 与D 组比较，P ＞0.05，无统计学差异。

组别 例数 导管堵塞例数 CVC 留置时间（天）A 组 20 9a 9.50±2.04a B 组 20 12b 8.95±1.47b C 组 20 13c 9.90±1.94c D 组 20 12 9.70±1.84

2.4 各组凝血指标对比 封管30 min 后，A 组与B组比较，PT 和APTT 显著延长，差异有统计学意义（P＜0.05），TT 与B 组差异无统计学意义（P＞0.05）；A 组与C 组、D 组比较，PT、APTT、TT 差异均无统计学意义（P＞0.05）。B 组与C、D 组比较，PT 和APTT显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05），TT 差异无统计学意义（P＞0.05）；C 组和D 组比较，PT、APTT、TT 差异均无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组CVC 患者凝血指标对比情况（±s）

表3 两组CVC 患者凝血指标对比情况（±s）

注：PT：prothrombin time，凝血酶原；APTT：activated partial thromboplastin time，活化部分凝血酶；TT：thrombin time，凝血酶时间a与B 组比较，P＜0.05，有统计学差异；b 与B 组比较，P＞0.05，无统计学差异；c 与C 组比较，P＜0.05，有统计学差异；d 与C 组比较，P＞0.05，无统计学差异；e 与D 组比较，P＜0.05，有统计学差异；f 与D 组比较，P＞0.05，无统计学差异。

组别 例数 PT APTT TT A 组 20 23.45±5.17a，d，f 44.92±8.33a，d，f 19.59±4.30b，d，f B 组 20 17.42±5.48c，e 37.58±7.54c，e 18.12±4.8d，f C 组 20 26.97±5.71f 50.27±6.93f 20.50±4.83f D 组 20 24.41±4.70 44.61±5.92 19.67±2.76

3 讨论

中心静脉导管（Central Venous Catheter，CVC）是尖端位于腔静脉的静脉导管，具有保留时间长、快速补液的优点，可为患者建立有效的静脉通路，是保证危重患者抢救效率和质量的重要给药途径，同时也可以作为监测血流动力学的一条重要通道。然而由于重症患者血液的高黏滞性和治疗用药的特殊性，导管堵塞发生率可高达21.3%～30.76%，造成静脉通路开放不佳、流量不足，导致危重患者病死率的升高［5］。其中30%～40%的CVC 阻塞源于血凝性因素，是导致CVC 通路功能丧失的重要原因，导管腔内血栓形成也是降低CVC 留置时间的重要因素之一［6］。有研究表明，CVC 导管血栓发生率为10%［7］，且常与患者血液系统的高凝状态有关。为保持CVC 通畅，封管时选择适当浓度的肝素封管液尤为重要。西藏那曲市平均海拔达4500 米，空气中的氧含量不足沿海地区一半。长期慢性缺氧的环境会激活人体巨噬细胞和多种细胞因子的释放，导致红细胞继发性增多和变形能力下降，血液黏滞度升高［8］。研究显示，高原地区居民凝血因子Ⅹ、Ⅻ和Ⅴ、Ⅷ先后升高，而凝血时间和凝血酶原时间均缩短，同时伴有红细胞比容（hematocrit，HCT）明显增高［9］。因此，高海拔地区高原红细胞增多症和凝血指标异常使血液呈现高凝状态，增加CVC 导管堵塞的风险。

传统CVC 封管多采用较高浓度肝素封管液以降低导管腔内血栓发生率，保证导管通畅，但可能会对患者凝血系统造成影响，往往不利于原发病的救治。目前越来越多的研究结果倾向于推荐CVC 患者使用低剂量肝素封管液。研究发现，对使用CVC的血液透析患者采用低浓度肝素封管液，可降低导管相关感染和出血相关并发症的发生率，并且不影响导管的留置时间，也不会增加导管血栓、导管闭塞或导管功能障碍的发生率［10-11］。

封管的肝素浓度对患者凝血功能有着直接影响。研究发现，以导管标称容量注入肝素封管液后即刻对全身抗凝状态发生影响，使用肝素浓度越大，对全身凝血状态影响越大，主要是导致APTT 和TT的延长［12］。而对CVC 采用低浓度肝素封管对患者的凝血功能干扰较少。有研究对老年患者CVC 采用低浓度肝素封管，发现封管前后血小板、凝血指标均无明显差异［13］。另有研究显示，用大于或等于导管容积25%的肝素盐水封管，对凝血指标有影响，增加了出血风险［14］。Maurer 等研究指出，低浓度肝素溶液可以显著改善患者动脉通畅持续时间，且不会增加出血风险［15］。亦有研究提出应根据患者不同凝血状态制订了个体化肝素封管策略，可以有效降低高原地区高凝状态患者CVC 导管血栓性堵塞的发生率［16］。

本研究结果显示，在超高海拔地区采用低浓度的肝素封管液，CVC 患者的导管堵塞发生率和留置时间与高浓度肝素封管液无明显差异，与低海拔地区的低浓度肝素封管液和高浓度肝素封管液也无明显差异。同时，还可以显著降低对APTT 和PT 的延长效果，减少治疗期间的出血风险。因此，在超高海拔地区采用低浓度肝素封管液进行CVC 封管足以维持导管的通畅性，且安全性更佳。然而，本研究仍存在三点不足之处：①因受那曲超高海拔地区环境、人口等诸多因素影响导致本研究样本量较少，缺乏多样性；②超高海拔地区只针对那曲市人民医院CVC 患者进行研究，研究范围较为局限，不同海拔的差异性亦尚待研究；③本研究并未对那曲超高海拔地区CVC 患者的最佳肝素封管液浓度进行循证探究，未来应基于循证理念制定最佳肝素封管液浓度，并进一步扩大样本量，进行超高海拔地区的多中心研究，为我国超高海拔地区CVC 患者合理化封管提供更多的科学依据。

作者贡献声明王雪娜：研究设计、数据收集、论文撰写；李昱：数据整理、统计分析；张若云：数据收集；张晶晶：数据收集；冶福林：数据收集；李生龙：数据收集；谢明征：研究指导、论文修改

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突