5例儿童遗传性凝血因子ⅩⅢ缺陷症的临床资料分析
2022-11-03刘会青何丽雅张永红熊雨美徐涛朱天闻吴润晖
刘会青,何丽雅,张永红,熊雨美,徐涛,朱天闻,吴润晖
(1.国家儿童医学中心 首都医科大学附属北京儿童医院 血液病中心 儿童血液病与肿瘤分子分型北京市重点实验室 儿科学国家重点学科 儿科重大疾病研究教育部重点实验室,北京 100045;2.广州市妇女儿童医疗中心 儿内科,广州 510000;3.上海交通大学医学院附属新华医院 新生儿内科,上海 200092)
凝血因子ⅩⅢ(FⅩⅢ)是一种前转谷氨酰胺酶,在凝血级联反应中起重要作用[1]。它在凝血过程的纤维蛋白形成阶段被凝血酶激活,主要功能是交联纤维蛋白聚合物,形成不溶的稳定的纤维蛋白凝块[2,3],因此又被称为纤维蛋白稳定因子[4]。遗传性凝血因子ⅩⅢ缺陷症(Factor ⅩⅢDeficiency,FⅩⅢD)是一种罕见的出血疾病,约为200 万分之一[3,5-7]。根据2019年世界血友病联盟(World Federation of Hemophilia,WFH)年度报告[8],全世界共有1537 例确诊患者。它是一种常染色体隐性遗传疾病,由FⅩⅢ-A 或FⅩⅢ-B 基因突变导致,严重疾病多为纯合子或复合杂合子患者[1]。临床表现以生后脐带出血、中枢神经系统出血为常见[9-11]。常规出凝血检测无法诊断本病,导致漏诊。FⅩⅢ的定性、定量检测及基因检测可协助诊断[10,12-14],对遗传性FⅩⅢD 的早期诊断非常重要。本研究回顾性分析我国三家三甲医院的5 例遗传性FⅩⅢD患儿的临床资料,并进行文献复习,旨在提高对该病的认识。
1 对象和方法
5 例患者来自2017年8月至2020年10月因出血就诊于首都医科大学附属北京儿童医院、广州市妇女儿童医疗中心、上海交通大学医学院附属新华医院,明确诊断为遗传性FⅩⅢD。4 例基因检测送检北京迈基诺医学检验所、1 例送检武汉康圣达医学检验所进行基因测序。二代测序结合一代验证的方法检测相关基因,测序结果与NCBI 公布的F13A1基因序列NM_000129 转录本进行对比,判断是否有基因突变。FⅩⅢD 诊断标准:①所有患儿均有反复出血的临床表现;②均存在F13A 基因突变;③排除了肝病、自身免疫性疾病及相关药物等获得性FⅩⅢ缺乏因素[15]。采集患者的临床资料,包括基本信息、临床症状、实验室检查、基因检测、治疗情况及临床预后,随访至2021年4月。患儿家长均知情同意,本研究获得伦理批准(伦理批号:[2022]-E-178-R)。
2 结果
2.1 临床特点
5 例遗传性FⅩⅢD 患儿中,男女比例为2 ∶3,均无阳性家族史。所有患儿均在生后一周内起病,4例以生后脐部反复渗血为主要表现,1 例表现为生后皮肤瘀斑。3 例患儿日常中出现不同部位的严重出血:包括反复牙龈出血至牙齿脱落、颅内出血、双眼睑结膜出血伴糜烂,球结膜出血严重脱垂。其中1 例既往曾被诊断为血小板无力症,输注血小板后出血无明显改善(详见表1)。
表1 5 例患儿临床资料及常规实验室检查
2.2 实验室检查
2.2.1 常规检查 所有患儿的血小板计数、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)及纤维蛋白原(Fib)均在正常范围。
2.2.2 诊断性检查 (1)5 例中4 例行FⅩⅢ定性试验(尿素血块溶解试验)均为阳性;(2)5 例患儿均被证实存在F13A1基因突变:3 例纯合突变,2 例杂合突变。其中3 例受检者的父母均接受基因检测,结果提示突变均来自父母,符合隐性遗传模式,余2例父母均未测或仅有一方检测。7 个位点突变,包括3 例错义突变、2 例移码突变、1 例剪切突变及1例大片段缺失。5 个位点既往无报道:c.1347delC(p.T450Lfs*15);7 号外显子大片段缺失(chr6:6224294-6224944);c.799-1G >T;c.2015G >A(p.G672E);c.1352_1353del(p.H451Rfs*29)。(详基因数据汇总见表2)。
表2 5 例患儿基因检测结果
2.3 治疗及预后
例1 患儿确诊前间断接受新鲜冰冻血浆10 ml/(kg·次)连续1 周治疗,可以止血。确诊后接受预防治疗,即规律性输注血浆10 ml/(kg·次),连续应用3 天,间隔2月,未再有出血表现。其余4 例患儿接受按需治疗,即有出血表现时输注血浆10 ml/(kg·次)或冷沉淀,均可有效止血。
截至2021年4月随访时间为10月~4年,所有患儿均存活。例1 患儿出血病史长,出现牙齿脱落,虽有颅内出血病史,但尚无明显神经系统后遗症表现,并可正常上学,耐受日常非剧烈活动。例2 患儿日常出血不重,偶有鼻衄或碰撞后皮肤出血,但可自行止血。例3 虽急性期出现结膜脱垂,但日常中多为外伤后皮肤出血,可自行吸收。例4 患儿因合并额叶动静脉血管畸形,确诊前曾多次行手术治疗,确诊后日常头盔保护,随访期间暂无颅内出血表现。例5 患儿出生后脐带出血治疗好转后随访4年,无明显出血表现。
3 讨论
FⅩⅢD 是一种由于凝血因子ⅩⅢ(FⅩⅢ)缺乏所致的罕见的出血性疾病(Rare inherited bleeding disorders,RBD)。FⅩⅢ在凝血级联反应的最后阶段发挥作用。血浆FⅩⅢ(pFⅩⅢ)由两个相同的A亚单位和两个相同的B 亚单位组成四聚体FⅩⅢ-A2B2,而细胞内FⅩⅢ(cFⅩⅢ)是一种由两个A 亚基组成的同源二聚体FⅩⅢ-A2[1,6,16]。
在突变数据库中,目前已报道153 种FⅩⅢ-A基因突变,16 种FⅩⅢ-B 基因突变[1,6,10,13,17]。错义突变发生在超过一半的病例中,是最常见的遗传缺陷类型,其次是缺失/插入突变[17]。大多数FⅩⅢ缺乏症是由A 亚基突变引起的(约95%),只有5%是由B 亚基突变引起的[7]。目前在两个FⅩⅢ亚单位中观察到超过1000 个非编码基因多态性,FⅩⅢA常见基因多态性有5 种:Val34Leu、Tyr204Phe、Pro564Leu、Val650Ile、Glu651Gln,其中Val34Leu 是最常见的,多见于美洲印第安人,而亚洲人少见。FⅩⅢB 常见基因多态性为His95Arg,在欧洲、非洲和亚洲人群中常见[6,17]。在本文的分析中,5 例患儿全部为A 亚基突变引起,涵盖错义突变、无义突变、移码突变、剪切突变及片段缺失,表明影响FⅩⅢA 基因的突变的高度异质性。2 个错义突变位点[c.233G>A(p.R78H)、c.523C>T(p.R175X)]在既往病例中均有致病性报道。5 个尚未报道的位点包括移码突变、剪切突变、片段缺失及错义突变。其中错义突变为c.2015G>A(p.G672E),该变异不属于常见多态性位点,经SIFT 预测及PolyPhen-2 蛋白质预测均为有害突变,但由于该患儿无法取得父母标本,未能进行父母来源验证。
FⅩⅢD 患者个体间出血部位以及出血严重程度差异非常大[18]。常见出血表现包括:脐带出血、中枢神经系统、皮肤瘀斑、皮下血肿、口腔出血、外伤后出血难止、月经增多,腹膜内出血及女性怀孕期间早期自然流产等,而少见出血表现可见于伤口愈合困难、关节出血、肌肉出血、鼻衄及胃肠道出血[12]。在所有先天性出血性疾病中,FⅩⅢD 患者颅内出血发生率最高(30%),本研究中有2 例(40%)。根据既往文献报道,40~60% FⅩⅢD 患者在20 岁以前经历颅内出血[19],其中80%发生在6 岁以前[20]。在儿童中多有外伤史,而成人多为自发颅内出血。在既往报道中发现,脑实质出血(超过90%)比硬膜下、硬膜外和蛛网膜下腔出血更常见,而20%的FⅩⅢD 患者没有接受预防治疗而出现反复颅内出血[21-22]。
本研究中5 例患儿生后即有出血表现,80%以脐部出血首发;3 例有严重出血。虽认为FⅩⅢD 患者的临床表型与基因型之间无显著关联[7,23],但FⅢ-A 缺陷患者出血表型通常较重,早期即出现危及生命的出血症状,女性患者可出现反复流产。而与之相比,FⅩⅢ-B 缺陷患者出血表现较轻,如轻度皮肤黏膜出血、手术出血等[1,10]。本5 例患儿均为FⅩⅢ-A 基因突变,虽出血症状表现不一,亦不支持基因型与表型的相关性,但仍需进一步随访成长过程中的出血事件情况、扩大病例数进行探讨。
遗传性FⅩⅢD 由于常规出凝血试验,包括出血时间(BT)、活化部分凝血酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)和血小板计数均正常而常被误诊或漏诊。血栓弹力图可以描述FⅩⅢ活性水平在5~40%之间的FⅩⅢ缺乏,但尚未标准化[24-25]。目前许多临床实验室通过血块溶解度试验诊断[26],该检测仅在因子水平非常低(<5%)时敏感,且受纤维蛋白原水平、增溶剂基浓度等多方面因素影响,这种方法现在被认为是不可靠的。而在条件有限的实验室中,该检测可能是唯一的方法。如果阳性,可能有助于快速指导治疗,而阴性并不排除FⅩⅢ缺乏,此时临床的判断非常重要。因此,根据最近由ISTH 发布的指南,推荐FⅩⅢ活性定量分析作为FⅩⅢ缺陷的一线筛选试验[1]。由于实验条件所限,本研究5 例患儿未检测FⅩⅢ活性水平,其与基因型之间是否有关联亦不能明确,这是此文章不足之处。
FⅩⅢD 的治疗包括按需治疗、预防治疗、手术治疗,应用的制剂有新鲜冰冻血浆、冷沉淀和重组凝血因子ⅩⅢ浓缩液。根据2014年UKHCDO 指南[27],对pFⅩⅢ活性<0.1 IU/ml,或曾有出血史、家族出血史的患者及孕妇需接受长期预防治疗。新生儿或年长儿童可能出现颅内出血,诊断后应接受预防治疗。2015年罕见出血性疾病诊断与治疗建议[12]:预防治疗包括冷沉淀2 IU,3 周一次;SD 处理后血浆15~20 ml/kg,每4 ~6 周一次;FⅩⅢ浓缩液10~40 IU/kg,每4~6 周一次;rFⅩⅢ-A 35 IU/kg,每4 周1 次。在无法获得FⅩⅢ浓缩液时,可选择新鲜冰冻血浆或冷沉淀。回顾本组5 例病例,均曾予血浆或冷沉淀治疗,可有效止血。其中1 例患儿在获得确诊后,给予血浆预防治疗可获得良好的疾病缓解状态。
综上所述,FⅩⅢD 虽然常规实验室检测正常,但存在出生时脐带出血、日常中反复皮肤黏膜出血表现,考虑到该病后积极进行血块溶解定性试验可早期协助诊断,但尽早完善基因检测对于明确诊断是有必要的,达到早期识别,早期诊断后开展有效预防及治疗。
作者贡献声明刘会青、何丽雅、张永红、熊雨美、徐涛采集及整理数据;刘会青负责设计论文框架及起草、修订论文;何丽雅、朱天闻、吴润晖负责指导性支持及审核论文
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突