5例儿童遗传性凝血因子ⅩⅢ缺陷症的临床资料分析

刘会青，何丽雅，张永红，熊雨美，徐涛，朱天闻，吴润晖

（1.国家儿童医学中心 首都医科大学附属北京儿童医院 血液病中心 儿童血液病与肿瘤分子分型北京市重点实验室 儿科学国家重点学科 儿科重大疾病研究教育部重点实验室，北京 100045；2.广州市妇女儿童医疗中心 儿内科，广州 510000；3.上海交通大学医学院附属新华医院 新生儿内科，上海 200092）

凝血因子ⅩⅢ（FⅩⅢ）是一种前转谷氨酰胺酶，在凝血级联反应中起重要作用［1］。它在凝血过程的纤维蛋白形成阶段被凝血酶激活，主要功能是交联纤维蛋白聚合物，形成不溶的稳定的纤维蛋白凝块［2，3］，因此又被称为纤维蛋白稳定因子［4］。遗传性凝血因子ⅩⅢ缺陷症（Factor ⅩⅢDeficiency，FⅩⅢD）是一种罕见的出血疾病，约为200 万分之一［3，5-7］。根据2019年世界血友病联盟（World Federation of Hemophilia，WFH）年度报告［8］，全世界共有1537 例确诊患者。它是一种常染色体隐性遗传疾病，由FⅩⅢ-A 或FⅩⅢ-B 基因突变导致，严重疾病多为纯合子或复合杂合子患者［1］。临床表现以生后脐带出血、中枢神经系统出血为常见［9-11］。常规出凝血检测无法诊断本病，导致漏诊。FⅩⅢ的定性、定量检测及基因检测可协助诊断［10，12-14］，对遗传性FⅩⅢD 的早期诊断非常重要。本研究回顾性分析我国三家三甲医院的5 例遗传性FⅩⅢD患儿的临床资料，并进行文献复习，旨在提高对该病的认识。

1 对象和方法

5 例患者来自2017年8月至2020年10月因出血就诊于首都医科大学附属北京儿童医院、广州市妇女儿童医疗中心、上海交通大学医学院附属新华医院，明确诊断为遗传性FⅩⅢD。4 例基因检测送检北京迈基诺医学检验所、1 例送检武汉康圣达医学检验所进行基因测序。二代测序结合一代验证的方法检测相关基因，测序结果与NCBI 公布的F13A1基因序列NM_000129 转录本进行对比，判断是否有基因突变。FⅩⅢD 诊断标准：①所有患儿均有反复出血的临床表现；②均存在F13A 基因突变；③排除了肝病、自身免疫性疾病及相关药物等获得性FⅩⅢ缺乏因素［15］。采集患者的临床资料，包括基本信息、临床症状、实验室检查、基因检测、治疗情况及临床预后，随访至2021年4月。患儿家长均知情同意，本研究获得伦理批准（伦理批号：［2022］-E-178-R）。

2 结果

2.1 临床特点

5 例遗传性FⅩⅢD 患儿中，男女比例为2 ∶3，均无阳性家族史。所有患儿均在生后一周内起病，4例以生后脐部反复渗血为主要表现，1 例表现为生后皮肤瘀斑。3 例患儿日常中出现不同部位的严重出血：包括反复牙龈出血至牙齿脱落、颅内出血、双眼睑结膜出血伴糜烂，球结膜出血严重脱垂。其中1 例既往曾被诊断为血小板无力症，输注血小板后出血无明显改善（详见表1）。

表1 5 例患儿临床资料及常规实验室检查

2.2 实验室检查

2.2.1 常规检查 所有患儿的血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）及纤维蛋白原（Fib）均在正常范围。

2.2.2 诊断性检查 （1）5 例中4 例行FⅩⅢ定性试验（尿素血块溶解试验）均为阳性；（2）5 例患儿均被证实存在F13A1基因突变：3 例纯合突变，2 例杂合突变。其中3 例受检者的父母均接受基因检测，结果提示突变均来自父母，符合隐性遗传模式，余2例父母均未测或仅有一方检测。7 个位点突变，包括3 例错义突变、2 例移码突变、1 例剪切突变及1例大片段缺失。5 个位点既往无报道：c.1347delC（p.T450Lfs*15）；7 号外显子大片段缺失（chr6：6224294-6224944）；c.799-1G ＞T；c.2015G ＞A（p.G672E）；c.1352_1353del（p.H451Rfs*29）。（详基因数据汇总见表2）。

表2 5 例患儿基因检测结果

2.3 治疗及预后

例1 患儿确诊前间断接受新鲜冰冻血浆10 ml／（kg·次）连续1 周治疗，可以止血。确诊后接受预防治疗，即规律性输注血浆10 ml／（kg·次），连续应用3 天，间隔2月，未再有出血表现。其余4 例患儿接受按需治疗，即有出血表现时输注血浆10 ml／（kg·次）或冷沉淀，均可有效止血。

截至2021年4月随访时间为10月～4年，所有患儿均存活。例1 患儿出血病史长，出现牙齿脱落，虽有颅内出血病史，但尚无明显神经系统后遗症表现，并可正常上学，耐受日常非剧烈活动。例2 患儿日常出血不重，偶有鼻衄或碰撞后皮肤出血，但可自行止血。例3 虽急性期出现结膜脱垂，但日常中多为外伤后皮肤出血，可自行吸收。例4 患儿因合并额叶动静脉血管畸形，确诊前曾多次行手术治疗，确诊后日常头盔保护，随访期间暂无颅内出血表现。例5 患儿出生后脐带出血治疗好转后随访4年，无明显出血表现。

3 讨论

FⅩⅢD 是一种由于凝血因子ⅩⅢ（FⅩⅢ）缺乏所致的罕见的出血性疾病（Rare inherited bleeding disorders，RBD）。FⅩⅢ在凝血级联反应的最后阶段发挥作用。血浆FⅩⅢ（pFⅩⅢ）由两个相同的A亚单位和两个相同的B 亚单位组成四聚体FⅩⅢ-A2B2，而细胞内FⅩⅢ（cFⅩⅢ）是一种由两个A 亚基组成的同源二聚体FⅩⅢ-A2［1，6，16］。

在突变数据库中，目前已报道153 种FⅩⅢ-A基因突变，16 种FⅩⅢ-B 基因突变［1，6，10，13，17］。错义突变发生在超过一半的病例中，是最常见的遗传缺陷类型，其次是缺失／插入突变［17］。大多数FⅩⅢ缺乏症是由A 亚基突变引起的（约95%），只有5%是由B 亚基突变引起的［7］。目前在两个FⅩⅢ亚单位中观察到超过1000 个非编码基因多态性，FⅩⅢA常见基因多态性有5 种：Val34Leu、Tyr204Phe、Pro564Leu、Val650Ile、Glu651Gln，其中Val34Leu 是最常见的，多见于美洲印第安人，而亚洲人少见。FⅩⅢB 常见基因多态性为His95Arg，在欧洲、非洲和亚洲人群中常见［6，17］。在本文的分析中，5 例患儿全部为A 亚基突变引起，涵盖错义突变、无义突变、移码突变、剪切突变及片段缺失，表明影响FⅩⅢA 基因的突变的高度异质性。2 个错义突变位点［c.233G＞A（p.R78H）、c.523C＞T（p.R175X）］在既往病例中均有致病性报道。5 个尚未报道的位点包括移码突变、剪切突变、片段缺失及错义突变。其中错义突变为c.2015G＞A（p.G672E），该变异不属于常见多态性位点，经SIFT 预测及PolyPhen-2 蛋白质预测均为有害突变，但由于该患儿无法取得父母标本，未能进行父母来源验证。

FⅩⅢD 患者个体间出血部位以及出血严重程度差异非常大［18］。常见出血表现包括：脐带出血、中枢神经系统、皮肤瘀斑、皮下血肿、口腔出血、外伤后出血难止、月经增多，腹膜内出血及女性怀孕期间早期自然流产等，而少见出血表现可见于伤口愈合困难、关节出血、肌肉出血、鼻衄及胃肠道出血［12］。在所有先天性出血性疾病中，FⅩⅢD 患者颅内出血发生率最高（30%），本研究中有2 例（40%）。根据既往文献报道，40～60% FⅩⅢD 患者在20 岁以前经历颅内出血［19］，其中80%发生在6 岁以前［20］。在儿童中多有外伤史，而成人多为自发颅内出血。在既往报道中发现，脑实质出血（超过90%）比硬膜下、硬膜外和蛛网膜下腔出血更常见，而20%的FⅩⅢD 患者没有接受预防治疗而出现反复颅内出血［21-22］。

本研究中5 例患儿生后即有出血表现，80%以脐部出血首发；3 例有严重出血。虽认为FⅩⅢD 患者的临床表型与基因型之间无显著关联［7，23］，但FⅢ-A 缺陷患者出血表型通常较重，早期即出现危及生命的出血症状，女性患者可出现反复流产。而与之相比，FⅩⅢ-B 缺陷患者出血表现较轻，如轻度皮肤黏膜出血、手术出血等［1，10］。本5 例患儿均为FⅩⅢ-A 基因突变，虽出血症状表现不一，亦不支持基因型与表型的相关性，但仍需进一步随访成长过程中的出血事件情况、扩大病例数进行探讨。

遗传性FⅩⅢD 由于常规出凝血试验，包括出血时间（BT）、活化部分凝血酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）和血小板计数均正常而常被误诊或漏诊。血栓弹力图可以描述FⅩⅢ活性水平在5～40%之间的FⅩⅢ缺乏，但尚未标准化［24-25］。目前许多临床实验室通过血块溶解度试验诊断［26］，该检测仅在因子水平非常低（＜5%）时敏感，且受纤维蛋白原水平、增溶剂基浓度等多方面因素影响，这种方法现在被认为是不可靠的。而在条件有限的实验室中，该检测可能是唯一的方法。如果阳性，可能有助于快速指导治疗，而阴性并不排除FⅩⅢ缺乏，此时临床的判断非常重要。因此，根据最近由ISTH 发布的指南，推荐FⅩⅢ活性定量分析作为FⅩⅢ缺陷的一线筛选试验［1］。由于实验条件所限，本研究5 例患儿未检测FⅩⅢ活性水平，其与基因型之间是否有关联亦不能明确，这是此文章不足之处。

FⅩⅢD 的治疗包括按需治疗、预防治疗、手术治疗，应用的制剂有新鲜冰冻血浆、冷沉淀和重组凝血因子ⅩⅢ浓缩液。根据2014年UKHCDO 指南［27］，对pFⅩⅢ活性＜0.1 IU／ml，或曾有出血史、家族出血史的患者及孕妇需接受长期预防治疗。新生儿或年长儿童可能出现颅内出血，诊断后应接受预防治疗。2015年罕见出血性疾病诊断与治疗建议［12］：预防治疗包括冷沉淀2 IU，3 周一次；SD 处理后血浆15～20 ml／kg，每4 ～6 周一次；FⅩⅢ浓缩液10～40 IU／kg，每4～6 周一次；rFⅩⅢ-A 35 IU／kg，每4 周1 次。在无法获得FⅩⅢ浓缩液时，可选择新鲜冰冻血浆或冷沉淀。回顾本组5 例病例，均曾予血浆或冷沉淀治疗，可有效止血。其中1 例患儿在获得确诊后，给予血浆预防治疗可获得良好的疾病缓解状态。

综上所述，FⅩⅢD 虽然常规实验室检测正常，但存在出生时脐带出血、日常中反复皮肤黏膜出血表现，考虑到该病后积极进行血块溶解定性试验可早期协助诊断，但尽早完善基因检测对于明确诊断是有必要的，达到早期识别，早期诊断后开展有效预防及治疗。

作者贡献声明刘会青、何丽雅、张永红、熊雨美、徐涛采集及整理数据；刘会青负责设计论文框架及起草、修订论文；何丽雅、朱天闻、吴润晖负责指导性支持及审核论文

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