血栓弹力图体外模拟ABO血型不相同血小板输注效果研究

2022-11-03唐聪海占冬青郑举成

血栓与止血学 2022年5期

唐聪海，占冬青，郑举成

（1.福建省漳州市医院输血科，漳州 363000；2.福建省漳州市医院产科，漳州 363000）

根据世界卫生组织（WHO）的数据，每年全球有大约580 万人死于创伤，而与此相关的出血占这些死亡人数的30%至40%，33%的重症外伤患者入院时合并凝血功能障碍，创伤后出血和凝血功能与预后密切相关［1］。血小板输注主要用于预防和治疗血小板数量减少或者功能异常导致的凝血功能障碍，从而恢复和维持机体凝血功能。然而，血小板作为一种紧缺性的血液资源，供不应求，临床常常出现无库存ABO 血型相同血小板输注的情况。若是ABO 血型不相同血小板能够发挥同样的止血效果，即使是短期的止血效果，对于凝血功能障碍的创伤性病人的紧急抢救就显得尤为重要。本文通过TEG 体外模拟ABO 血型不相同血小板和ABO 血型相同血小板输注，研究ABO 血型不相同血小板输注能否及时纠正低血小板患者凝血功能，发挥紧急救治功能。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入34 例低血小板功能患者（MA ＜50 mm），用枸橼酸钠（1 ∶9）抗凝管采集全血标本4 mL，将34 例样本随机分为实验组和对照组，每组17 例，实验组加入主侧不相容次侧相容血小板，对照组加入ABO 血型相同血小板。实验组血小板计数（33.41±20.72）×109／L、MA 值（35.4±10.6）mm，其中O 型10 例，B 型5 例，A 型2 例；对照组血小板计数（31.35±22.17）×109／L、MA 值（36.8±11.3）mm，其中O 型8 例，B 型4 例，A 型4 例；AB 型1 例。

1.2 仪器与试剂

采用美国唯美血液技术公司HAEMON-ETICS TEGR5000 血栓弹力图仪及其配套试剂（凝固法活化凝血检测试剂盒）进行TEG 检测，所有试剂均在有效期内。

1.3 方法

1.3.1 供者血小板的制备选取本地区中心血站提供的去白单采血小板（血小板计数＞2.5×1011／L）的辫子（3 天内），充分混匀后，收集于PE 管中即时使用。

1.3.2 检测方法以患者（≈60 kg）4L 血容量每次输注1 个治疗量（250 ～300 mL）血小板为基准（血小板容积／血容量≈70 μL／mL），在每毫升样本中加入70 μL 单采血小板，分别在加入前、加入后即刻和3 h（室温放置3 h），各进行一次TEG 检测。

实验组：加入ABO 血型主侧不相容次侧相容的去白单采血小板（如O 型加入A 型或B 型血小板，A 型加入AB 型血小板，B 型加入AB 型血小板）。

对照组：加入ABO 血型相同去白单采血小板。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0 软件处理数据，计量资料组间采用t检验，组内采用配对t检验，以均值±标准差（±s）表示，P＜0.05 视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血小板加入后实验组和对照组TEG 参数与血小板加入前比较

实验组和对照组在血小板加入即刻、3 h 后TEG各项指标与血小板加入前相比较，R 值、K 值均明显缩短，而α 角、MA 值均明显增大，P＜0.05，见表1。

表1 血小板加入前后TEG 各项指标变化情况

2.2 血小板加入后实验组和对照组TEG 参数增量比较

血小板加入后即刻、3 h 的TEG 各指标改善情况，实验组R 值缩短量均小于对照组P＜0.05；但K值、α 角、MA 值变量均无显著差异，P＞0.05。且随着时间的延长，不管是实验组还是对照组，3 h 后R值改善情况明显高于即刻，但K 值、α 角、MA 值变量均无显著差异，P＞0.05，见表2。

表2 血小板加入后TEG 各指标增量情况

3 讨论

创伤后凝血病是由于创伤或者大手术后组织损伤导致机体血液凝固系统、纤溶系统、抗凝系统等被激活产生凝血功能障碍，尤其是大量出血后“低体温、酸中毒、凝血功能障碍”的“死亡三联征”是死亡的重要因素。与无凝血障碍的患者相比，严重受伤后的凝血障碍患者死亡的相对危险度是无凝血障碍患者的4.6 倍，其绝对死亡风险为37.7%。早期凝血障碍患者发生多器官衰竭的几率几乎是无凝血功能障碍患者的3 倍［2］。在紧急抢救中，一旦确定病人需要紧急输血，重点应放在止血的建立和凝血功能障碍的及时纠正上［3］。紧急输血复苏有多种方法，但每种方法都集中在血液制品的早期利用上，同时允许低血压和尽量减少晶体给药，这些因素已被证明可以改善预后并减少并发症［4-5］。止血时间一直与预后相关，除初始稳定操作和气道固定外，止血时间是重点［6］。一项前瞻性、观察性、多中心的重大创伤输血研究（PROMMTT）认为血浆和血小板的比例较高与6 小时死亡率的降低有关［7］。后续的随机化最佳血小板和血浆比率（PROPPR）试验提示使用血浆：血小板：红细胞比率为1 ∶1 ∶1 的止血效果更好和死亡率更低［5］。这充分说明了血小板输注是治疗出血尤其是大量失血的重要手段。血小板输注一般要求ABO 血型相同输注，在紧急抢救输血时，当库存没有ABO 血型相同血小板，可以输注符合一定条件的ABO 血型不相同血小板，及时抢救患者生命［8］。

ABO 主侧不相容血小板输注可能增加了患者的输血风险。一项研究表明主侧不相容血小板输注受者的输血反应速率更高［9］，但其他研究并未显示ABO 相容性与输血反应速率之间存在关联［10］。与主侧不相容的红细胞输注不同，血小板输注没有溶血的风险，但可能会加速血小板清除。主侧相容性血小板输注与更高的计数增量相关，但这种差异很小，在出血方面没有临床意义，缺点是会导致血小板输注间隔缩短［11］。在美国有31%的血小板输注为主侧不相容［12］。孙国栋等［13］的研究中ABO 血型不相同血小板输注也能达到输注有效，且在排除非免疫因素的情况下与ABO 血型相同输注无显著差异。次侧不相容血小板输注，由于内皮细胞等细胞上存在ABO 抗原以及血浆中可溶性A、B 物质的存在，可减少不相容抗体与受体红细胞的相互作用，其风险时常可以忽略不计［14］。但是血浆中少量的血型抗体可能导致受体红细胞溶血，严重者甚至会危及生命。2007年至2017年，美国食品和药物管理局报告了6 例死亡病例，这些死亡病例是由输注次侧不相容的血小板引起的溶血导致的［15］。

TEG 是Hartert 于1948年研制并于80年代开始应用于临床。目前，TEG 的临床应用主要有指导临床成分输血，即时的凝血监测、预测静脉血栓风险等。在重症医学、肝脏移植、产科、骨科、心脑血管方面进行快速、及时、准确的凝血功能评估，具有重要的临床地位。

实验组和对照组在加入血小板即刻、3 h 后与加入血小板前相比较，R 值、K 值、α 角、MA 值均有显著改善，表明ABO 血型主侧不相容的血小板与ABO 血型相同血小板输注均可改善患者的血小板功能，还可作用于整个血块的形成过程。本研究提示了血小板的输注不止可以提高患者的血小板功能，还改善了患者的凝血因子及纤维蛋白功能。加入血小板即刻、3 h 后实验组TEG 各指标变量与对照组相比，K 值、α 角、MA 值无明显差异（P＞0.05），提示ABO 血型主侧相容的ABO 血型相同血小板输注对纤维蛋白原和血小板功能的影响上和ABO 血型相同血小板无明显差异。但R 值改善程度，对照组显著高于实验组（P＜0.05），可能与实验组输注的血小板被不同型的ABO 血型抗体快速结合清除，而不能提供更多的促凝血酶活化的磷脂表面有关。文献显示，血小板活化可释放颗粒内多种凝血因子（FⅩⅢ、FⅤ、VWF 等），并可通过磷脂和膜糖蛋白参与多种凝血因子（FⅨ、FⅪ、FⅫ等）的活化和凝血酶原酶、X 酶形成，促进凝血反应，加强凝血过程［16］。ABO 血型主侧不相容的血小板输注与ABO 血型相同相比较，同样可以显著提高患者的凝血因子、纤维蛋白、血小板的功能，且维持时间不少于3 h。但在纠正凝血因子活性上，ABO 血型主侧相容次侧不相容的血小板输注效果低于ABO 血型相同的血小板（P＜0.05）。本研究还发现，以MA 值作为评判血小板输注效果的指标，无论是输注ABO 血型相同血小板还是ABO 血型不相同血小板，MA 值的提升提示血小板功能的恢复。

目前国内ABO 血型不相同血小板输注大多是选择主侧相容、次侧不相容的血小板。主侧相容、次侧不相容主要考虑的是血小板输入后的生存时间长，但存在溶血的风险；次侧相容、主侧不相容的血小板溶血风险更小，更安全，但输入的血小板寿命较短。但紧急血小板输注最主要目的是发挥血小板的即时止血功能，可以不需要考虑长时的止血功能，因为随着后续血小板的供应及调剂，血小板输注问题可以得到保障。因此，若是在保障输血更安全的前提下，又能发挥出血小板的紧急抢救性止血功能，主侧不相容次侧相容的血小板输注是一种优选。然而本实验无法在体外反映出体内的一些相关免疫情况，对免疫功能的影响及长期止血效果，尚需进一步的体内研究证实。