改良定式易筋经锻炼对老年髋部骨折术后患者平衡功能的影响

金培勇，王凯，陈洁莹，陈珏茹，房竹君，张培红，夏锦明，汤思恩，何玮

1.上海市第四康复医院骨与关节康复科，上海 200040；2.上海市静安区江宁街道社区卫生服务中心，上海 200040

随着世界人口的老龄化，髋部骨折的发生率正成明显上升趋势。在美国，每年大约150 万例骨折患者，髋部骨折约占20%［1］。在中国，老年人所发生的各类骨折中，髋部骨折占23.79%，其中骨折峰值段为70～79 岁［2-3］。目前对于髋部骨折的患者而言，国内外学者越来越倾向于手术治疗，优势在于缩短患者的卧床时间，减少废用综合症的发生［4］。但术后患者会出现运动功能的下降，特别是平衡能力。平衡能力的不足是跌倒发生最主要的危险因素［5］。研究发现髋部骨折患者二次骨折发病率明显高于未骨折患者［6］。术后再次发生髋部骨折的概率为4.4%～16%不等［7］。因此关注髋部骨折术后老年患者的平衡能力显得尤为重要。

研究［8-9］证实，运动疗法可改善老年患者的平衡能力，易筋经作为中低强度有氧运动，具有强壮筋骨的作用。坚持易筋经功法的锻炼，可有效促进老年人肌力［10］、平衡［11］、骨密度［12］等运动功能的改善，但对髋部骨折术后老年患者平衡功能的效果罕见报道。因此，本研究根据老年髋部骨折术后的机体情况从中选取适宜招式组成改良定式易筋经，观察其对患者平衡功能的影响，旨在为改善老年髋部骨折术后患者平衡功能提供有效的方法。

1 资料与方法

1．1 一般资料选择2019年1月—2020年6月髋部骨折术后2 周内转入上海市第四康复医院住院康复治疗的患者66 例，其中男性11 例，女性55 例；年龄70～80 岁，平均年龄（77.1 ±2.5）岁。利用数字表法将66例患者随机分为试验组和对照组，每组33 例。试验组中男性5 例，女性28 例；年龄71～80 岁，平均年龄（77.1 ±2.5）。对照组中男性6 例，女性27 例；年龄70～80 岁，平均年龄（77.2 ±2.5）。干预期间，由于患者自身健康原因如胆囊炎手术、脑卒中、下肢深静脉血栓等疾病的发生而退出本研究的患者共5 例，因此最终完成总病例数为61 例，对照组30 例和试验组31例纳入本研究。2 组患者在性别、手术类型、术后天数等基线数据的比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。本研究已通过上海市第四康复医院伦理委员会批准（批件号为SP201704）。

表1 2 组患者基线数据比较（±s）

表1 2 组患者基线数据比较（±s）

组别 例数_______________（例）男/女（例）_________年龄（岁）___________术后天数（d）_______髓内钉/半髋置换（例）___患侧（左/右，例）_______身高（cm）____________体质量（kg）_______对照组 30 5/25 77.03 ±2.03 8.50 ±1.59 7/23 20/10 158.4 ±7.23 55.77 ±10.63试验组 31 5/26 76.93 ±1.72 8.53 ±1.25 6/25 22/9 159.87 ±7.72 55.52 ±8.16 χ2/t 0.03 0.205 0.065 0.144 0.132－0.768 0.103 P 0.955 0.42 0.172 0.704 0.717 0.822 0.185

1．2 纳入标准和排除标准纳入标准： （1）达到《老年髋部骨折临床指南》2014 版的诊断标准［13］，且经影像学明确诊断；（2）自愿参加本研究，签署知情同意书；（3）年龄60～80 岁；（4）首次单侧髋关节手术患者；（5）骨折前可正常负重行走；（6）照顾者可协助进行康复训练；（7）患侧肢体已可站立负重。符合以上全部标准的病例纳入本研究。排除标准： （1）认知障碍；（2）恶性肿瘤所引起的病理性骨折；（3）伤前已不能负重行走；（4）心肺功能衰竭、前庭、小脑病变等严重影响运动的疾病；（5）骨折断端尚未愈合不可负重的患者。具备以上任意1 项标准的病例即排除于本研究。

1．3 方法2 组患者均住院康复8 周，前4 周康复后进行NCC 平衡检测仪Balance-B、TUGT、MBI 和Harris 的评价。出院后患者可根据髋部骨折术后居家康复指南和康复师制定的个体康复计划开展居家康复的锻炼： （1）患侧关节的肌耐力的训练和家庭、社区步行的训练（可支具辅助）及日常生活能力的训练。（2）要求照顾者在患者居家康复时做好保护及监督作用。居家康复4 周后门诊随访再进行NCC 平衡检测仪Balance-B 、TUGT、MBI 和Harris 的评价。试验组的患者住院康复4 周后由专人指导习练改良定式易筋经（1 次/d，20～40 min/次），为期4 周。出院时有专人负责组建试验组微信群，邀请患者及家属加入，并将改良定式易筋经的视频给予患者或家属，以便查阅。出院后，患者改良定式易筋经的坚持习练（1 次/d）需家属做到监督与保护的作用，并每周上传患者习练易筋经的视频1 次以及习练的感受与体会，便于交流沟通。以保证研究能安全有效的开展。

改良定式易筋经的组成与实施：改良定式易筋经是在“健身气功易筋经”的基础上结合髋部骨折术后患者机体的特点，以平衡和下肢肌耐力锻炼为主进行改良，从中选取“韦驮献杵第一势”“韦驮献杵第二势”“韦驮献杵第三势”“摘星换斗势”“倒拽九牛尾势”“出爪亮翅势”“九鬼拔马刀势”“三盘落地势”组成改良定式易筋经。整套功法在保留易筋经锻炼效果的基础上适当降低运动的强度与难度，如功法习练时膝关节屈曲只需15 度即可，足跟可无需抬起；考虑到髋部骨折术后患者多为老年人加之手术的影响，肢体功能都会有明显的下降如感觉、平衡、肌耐力等。因此在每一招式的运动频率、时长可适当放缓延长，以适应的患者的习练［14］。习练时照顾者应注意患者的保护，避免意外发生。初次习练改良定式易筋经时，患者可根据的自身机体状况进行个性化的调整，选择合适的动作开始，待肢体功能的逐步改善后渐进式过渡到独立完成整套的改良定式易筋经。

1．4 观察指标与方法（1）NCC 平衡检测仪Balance-B：患者睁眼双脚站立于测试仪的踏板上，测试1 min压力中心的移动情况，观察参数包括：动摇总轨迹长、X 轴和Y 轴上的轨迹长。动摇总轨迹长：反映机体的运动幅度和对自身的控制能力。动摇总轨迹长的数值与静态平衡能力呈负相关，数值越小平衡能力越好，反之就越差。X 轴上和Y 轴上的轨迹长：分别反映重心在左右方向和前后方向上转移的总距离，移动的距离的绝对值越小，相应的静态平衡能力越好，反之静态平衡能力越差。（2）起立-行走计时测验（TUGT）：反应老年患者在功能运动中的平衡协调能力及体能状况。具体内容：测试患者听到口令从椅子上站起，步行3 m 然后转身180 °走回座椅处坐下所需的时间。完成的时间越短，提示动态平衡能力就越好，跌倒的风险就越小。反之就越差。测试2 次，取平均值。（3）改良barthel 指数（MBI）： 评价患者日常生活的能力，评估内容、分值与Bathel 量表一致，但评价更细化；分值越高生活独立能力就越好。（4）Harris 髋关节功能评分量表可应用于髋部骨折术后不同阶段的功能评估。主要有疼痛、功能、畸形、关节活动范围4 个部分组成。满分100，分值越高表明功能越好。

1．5 统计学分析采用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内比较采取配对t 检验，组间比较采取独立样本t 检验；等级资料或不符合检验条件的计量资料用非参数检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2 组平衡能力测试的比较康复干预前，2 组TGUT 、动摇总轨迹长、X 轴轨迹长、Y 轴轨迹长差异均无统计学意义（P＞0.05）；康复干预后，试验组TGUT、动摇总轨迹长、X 轴轨迹长、Y 轴轨迹长显著少于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组平衡能力测试的比较（±s）

表2 2 组平衡能力测试的比较（±s）

注： 与同组干预前比较，△P＜0.05；与对照组干预后比较，▲P＜0.05。

__________TUGT（s） _____动摇总轨迹长（cm） ______X 轴轨迹长（cm） ______Y 轴轨迹长（cm）_______组别__________________________干预前_________干预后_________干预前_________干预后_________干预前_________干预后_________干预前_________干预后____对照组（n＝30） 88.78 ±26.59 44.50 ±14.69△ 17.43 ±5.14 15.46 ±5.61△ 8.76 ±4.64 7.55 ±4.39 12.88 ±3.29 11.66 ±2.92试验组（n＝31） 86.23 ±28.19 35.63 ±6.97△▲ 16.86 ±4.78 14.31 ±2.84△▲ 8.62 ±5.09 5.61 ±2.47△▲ 12.26 ±3.41 10.23 ±1.76△▲

2．2 2 组干预前后Harris 与MBI 的比较康复干预前，2 组Harris 评分和MBI 差异无统计学意义（P＞0.05）；康复干预后，试验组Harris 评分和MBI 均显著高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 2 组干预前后Harris 与MBI 的比较（±s）

表3 2 组干预前后Harris 与MBI 的比较（±s）

注： 与同组干预前比较，△P＜0.05；与对照组干预后比较，▲P＜0.05。

____________________Harris（分） _______________________MBI______________________组别__________________________________干预前干预后__________________干预前__________________干预后_________对照组（n＝30） 54.06 ±4.67 75.75 ±8.27△ 62.51 ±7.31 82.19 ±11.54△试验组（n＝31） 56.47 ±6.56 78.01 ±3.36△▲ 63.67 ±7.89 87.02 ±6.21△▲

3 讨论

平衡能力是评价老年人运动能力的重要参考指标。髋部骨折术后老年患者会出现下肢各关节肌肉不平衡、协调性差等原因导致平衡功能的异常［15］。术后仅14.63%老年患者能恢复社会行走能力，64.64%能室内行走［16］。易筋经作为中医导引的养身功法，通过“形神结合”的运动方式达到强筋健骨之功效。功法中每一招势相对独立，无需苛求患者完成整套功法，简单便于患者的习练；其次功法中下肢的屈曲运动相对较少，可降低下肢负重关节（髋、膝）的负荷，避免关节的损伤，便于患者的习练与坚持。

站立平衡中的动摇总轨迹长和左右、前后方向（X、Y 轴上的方向）的评价是姿势平衡功能的重要参考指标［17-19］。功能锻炼可改善髋部骨折术后患者肌力、关节活动范围等肢体的功能，有利于患者功能的恢复。本研究也显示2 组患者的平衡能力都有所提高，但治疗前后对照组在左右、前后的方向（X、Y 轴）上的提高不显著，这可能也是髋部骨折术后患者二次跌倒发生率增加的原因［7］。但易筋经试验组在平衡方面明显优于对照组。易筋经的习练要求“动静结合”强调姿势稳定与维持，如“韦陀献杵式” “出爪亮翅势”的习练时，重心前移，为了更好的控制自身的平衡，需进一步加强前后方向肌群协调性的控制。这可能也是试验组在前后方向（Y 的方向）优于对照组的原因。相关研究也证实易筋经的习练可增强肌肉的协调性，改善关节的稳定性与运动的协同性［20］。其次平衡功能的异常与踝、膝关节的不稳定也有着显著相关［21-23］。井兰香等［24］研究发现易筋经的习练可协调老年人下肢各关节周围主动肌与拮抗肌平衡，增强髋、膝、踝关节的稳定性，从而提升老年人的动、静态平衡功能。此外易筋经的习练还需要通过体位不断的缓慢变化，如站姿、下蹲、马步以及脊柱旋转运动对核心肌群具有良性的刺激［25］，如“九鬼拔马刀势”躯干左右旋转运动可发现腹肌、膈肌、肋间肌、背阔肌等核心肌群参与其中，与此同时还要求患者收腹、提肛，这些运动对多裂肌、腹横肌等都有明显刺激，再结合易筋经中的调息运动可明显提高患者的肌耐力，改善平衡功能［26］。其次躯干的核心稳定性训练也可作用于脑干网状结构，对机体平衡起到积极作用［27-28］。

研究报道8 周的易筋经习练可明显改善老年人动态平衡的能力［29］。易筋经的习练除了“调身”强调姿势的稳定外，更注重“调心”对意识的控制，“意随形走”，通过肌肉与意识内外协调配合，刺激神经系统的调节，增强本体感觉，对于动态平衡能力的改善有着促进的作用。如“摘星换斗势”融入了视觉的输入，强调手眼配合以及手脚协调运动。可提高机体协调能力。“倒转九牛尾势”通过支持面与重心的不断改变，加强各种感觉对机体的输入，从而对机体姿势稳定性的控制、动态平衡功能的提高起到积极的作用［30-31］。这可能也是本研究在左右方向（X 的方向）与动态平衡优于对照组的原因。相关临床研究的结果也表明，易筋经的习练可明显提高老年患者本体感觉的敏感性与平衡功能，改善老年患者动态平衡的能力，预防患者跌倒的发生［32-33］。

平衡功能是维持站立、步行及日常生活能力的重要保障［34］。成杰等［35］研究发现平衡功能可较好的反应坐位平衡、站立平衡及步行功能。平衡能力的改变可直接影响老年人体位转换、行走、上下楼梯等［36］。本研究也发现，平衡功能的提高可影响患者髋关节功能和日常生活能力，这可能与易筋经可改善患者肌肉力量、肢体的协调性和本体感觉等平衡因素有关［37］，从而提高患者的肢体功能与日常生活能力。

由于髋部骨折手术的特殊性如置换术早期的患者屈曲角度不易过大以及术后老年患者机能的特点，出于安全角度的考虑，本研究未将改良易筋经的后4 个招式“青龙探爪势”“卧虎扑食势”“打躬势”“掉尾势”，放入其中。

本研究发现，改良定式易筋经的习练可改善老年患者髋部骨折术后的平衡、肢体功能，提高日常生活能力。随着髋部骨折老年患者的增多，很需要一个适宜的康复技术，本技术无需特殊康复治疗设备，适合在临床及社区推广。但平衡功能的改善和维持需要一个长期的过程，本研究干预时间相对较短，至于长期效果如何仍需进一步观察。