快速康复外科理念指导下肩部功能操对老年肺癌胸腔镜术后患者疗效的影响

尚佳莹，刘悦，梁骁，黄科宏

空军军医大学第二附属医院胸腔外科四病区，陕西西安 710038

肺癌是我国老年人群最常见的恶性肿瘤，是导致癌症相关性死亡的首位因素。外科手术是早中期肺癌的主要治疗方式，已被证实能够减轻患者的症状、提高生活质量和改善预后状态［1］。同传统的开放手术相比，近年来胸腔镜下肺癌根治术在我国越发普及，其因手术创伤小、术后生理功能恢复快等优势在临床中得到广泛应用。研究［2］表明，同传统开放式肺叶切除术相比，单孔电视胸腔镜（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）应用于老年肺癌患者具有一定的优势。快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是近些年来提出的促进患者术后加速康复的新理念，主要依赖于围手术期采取的一系列相关治疗和管理措施，力求减少患者手术创伤及急性应激反应，以期改善患者预后并缩短住院周期［3］。肩部功能操是1 种主要活动上肢、胸部和肩胛部肌肉的有氧运动方式。目前研究［4］已明确，术后早期运动不仅有助于预防下肢深静脉血栓，而且能够消除恶性肿瘤患者的疲劳感，提高患者的体质并改善预后。目前ERAS 和肩部操对老年VATS 患者的影响尚不明确。因此，本研究拟探讨ERAS 联合肩部操对老年肺癌患者VATS 术后快速康复和肺功能指标的影响，为后续临床应用提供依据。

1 资料与方法

1．1 一般资料选取2021年7月—2022年6月于空军军医大学第二附属医院胸腔外科收治并行单孔电视胸腔镜下肺癌根治术的老年患者357 例，其中男性233 例，女性124 例，根据数字表法随机分为观察组（n＝178）和对照组（n＝179）。采用随机对照研究，根据既往文献报道［5］结果，设置α 为0.05，检验效能1－β 为0.80，计算得出对照组和观察组至少需要247 例。纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）肺癌经病理学诊断明确；（3）存在行VATS 的手术指征，即TNM 分期为Ⅰ～Ⅱ期；（4）病理学亚型为非小细胞肺癌；（5）患者认知功能及语言功能无异常，能够自主表达和配合研究；（6）患者及家属知情并签署同意书。符合上述所有标准的病例纳入本研究。排除标准：（1）未行VATS 治疗，如存在远隔处转移等；（2）合并严重的脏器功能不全，如慢性心力衰竭、严重的肝肾功能损害等；（3）VATS 术中转为开胸手术；（4）既往存在严重肺部疾病病史或医师评估认为不适宜VATS；（5）术中或术后出现严重并发症；（6）认知或精神异常者；（7）拒绝参加者。具备以上任意1 项的病例即排除于本研究。

1．2 方法2 组患者在入院时即予以入院宣教、健康宣教和药物相关宣教。对照组术前予以手术相关知识及注意事项宣教，消除患者紧张情绪。术后当天禁食，第2 天无明显不适的情况下辅助患者在床上进行四肢活动，必要时予气垫床和弹力丝袜预防深静脉血栓。术后第3～5 天无明显禁忌的情况下下床活动，在引流量＜100 mL·d－1后拔除胸腔引流管。观察组在对照组的基础上术前即开始再予以下列干预：（1）术前限制补液量至＜500 mL·d－1，术中注意液体管理，注意避免输液过多或过快；（2）规给与自控镇痛，避免出现术后剧烈疼痛等不适；（3）手术结束后平卧6 h，无明显恶心、呕吐等不适即予以流质饮食，逐步过度至高蛋白、高纤维等食物；（4）术后第2 天即鼓励下床活动；（5）在引流量＜300 mL·d－1、无脓性、血性以及乳糜胸水后即予以早期拔除胸腔引流管；（6）术后1 周、无明显禁忌的前提下即开始肩部操功能锻炼，训练内容包括握拳运动、腕关节运动、前臂运动、抱肘运动、抬肩运动和整理运动。锻炼2～3 次/d，逐步过度到3～5 次/d，每次持续时间5～8 min。

1．3 观察指标与方法（1）通过电子病历系统获取患者的一般资料，包括年龄、性别、合并症（高血压、糖尿病）以及肺癌的病理亚型。（2）实验室检查指标，包括患者术后第3 天和第7 天的C 反应蛋白（C reactive protein，CRP）、白细胞计数（white blood cell count，WBC）和血气分析里氧分压（PO2）、二氧化碳分压（PCO2）及血氧饱和度（SpO2）。（3）术后住院期间相关并发症，包括伤口愈合不良、肺不张、肺部感染、皮下气肿及呼吸衰竭等。（4）术后康复指标，如胸腔引流管拔除时间、肛门排气时间以及总住院时间。（5）术后第1 天、第3 天和第5 天伤口疼痛情况，使用视觉模拟评分法［6］进行评估。（6）术后第7 天时的肺功能状态指标，包括用力肺活量（FVC%）、1 s 用力呼气容积（FEV1%）、每分钟最大通气量（MVV%）。

1．4 统计学分析运用SPSS 22.0 软件进行数据统计和分析。以例数和百分率表示计数资料，采用χ2检验；计量资料经正态性检验与方差齐性检验后，正态分布且方差齐性的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较行独立样本t检验。双侧检验，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2．1 2 组患者一般特征比较对照组和观察组患者在年龄、性别、肺癌病理类型、TNM 分期以及高血压、糖尿病合并症方面差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2 组患者一般特征比较

2．2 2 组患者实验室指标值比较2 组患者术后第3 天和第7 天的CRP、WBC 值差异均无统计学意义（P＞0.05）。与对照组比较，术后第3 天和第7 天观察组患者PO2值明显升高，PCO2值明显降低（P＜0.05）；观察组术后第7 天的SpO2值明显高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组实验室检查指标值比较（±s）

表2 2 组实验室检查指标值比较（±s）

__________________________术后第3 天 术后第7 天组别CRP（mg/L）WBC（ ×109/L）PO2（mmHg）PCO2（mmHg）SpO2（%）CRP（mg/L）WBC（ ×109/L）PO2（mmHg）PCO2（mmHg）SpO2（%）对照组（n＝179） 19.90 ±5.09 7.82 ±1.96 76.90 ±7.01 42.79 ±3.16 95.87 ±1.73 7.04 ±1.54 6.54 ±1.61 83.99 ±1.72 39.99 ±2.93 96.21 ±1.93观察组（n＝178） 19.71 ±5.09 7.98 ±1.90 82.39 ±6.95 40.17 ±2.79 96.04 ±1.84 7.04 ±1.58 6.43 ±1.62 86.40 ±3.02 37.74 ±3.11 96.83 ±1.55 t 0.35 －0.81－7.43 8.33－0.92 0.01 0.62－7.92 7.05－3.35 P 0.73 0.42＜0.001＜0.001 0.36 0.99 0.54＜0.001＜0.001 0.001

2．3 2 组术后住院期间相关并发症比较观察组住院期间相关并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 2 组术后住院期间相关并发症比较

2．4 术后康复指标对比与对照组比较，观察组患者胸腔引流管拔除时间、肛门排气时间和总住院时间明显缩短（P＜0.01）。见表4。

表4 对照组和观察组术后康复指标对比（±s，d）

表4 对照组和观察组术后康复指标对比（±s，d）

组别 胸腔引流管拔除时间 肛门排气时间 总住院时间对照组（n＝179） 7.72 ±2.15 2.00 ±0.41 10.01 ±1.96观察组（n＝178） 4.78 ±2.02 1.24 ±0.43 6.91 ±1.91 t 13.32 17.06 15.09 P＜0.001＜0.001＜0.001

2．5 2 组术后伤口疼痛情况比较与对照组比较，观察组术后第1 天的VAS 评分明显降低（P＜0.05），而第3 天和第7 天的VAS 评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 观察组和对照组术后VAS 评分情况对比（±s，分）

表5 观察组和对照组术后VAS 评分情况对比（±s，分）

组别 第1 天 第3 天 第5 天____对照组（n＝179） 4.22 ±1.05 3.06 ±0.55 2.15 ±0.37观察组（n＝178） 3.32 ±0.96 3.01 ±0.54 2.44 ±0.30 t 8.43 0.97 1.96 P＜0.001 0.33 0.19

2．6 2 组肺功能指标值比较术后1 周观察组患者FVC%、FEV1%和MVV% 均显著高于对照组（P＜0.05）。见表6。

表6 对照组和观察组肺功能相关指标对比（±s）

表6 对照组和观察组肺功能相关指标对比（±s）

组别 FVC （%） FEV1 （%） MVV （%）__对照组（n＝179） 70.03 ±5.96 77.82 ±4.36 64.17 ±4.91观察组（n＝179） 74.17 ±5.88 80.89 ±3.77 66.92 ±6.35 t－6.52－7.12－4.56 P＜0.001＜0.001＜0.001

3 讨论

越来越多的研究［7］表明，ERAS 通过优化流程、多学科合作以及早期活动等手段能够促进患者尽快康复。本研究探讨ERAS 联合肩部功能操运动对VATS 术后患者的康复及肺功能的影响，结果发现，应用ERAS 后患者术后康复加速，并发症发生率减少以及肺功能得到改善，表明ERAS 对此类患者的康复具有促进作用，值得临床进一步探讨。这与国内［8-9］及国外［10-11］相关报道ERAS 理念有助于减轻炎症反应、降低肺部感染风险以及减少并发症等结果相吻合。

本研究ERAS 对传统临床管理的优化包括拔管时间、围手术期镇痛、控制补液及早期进食和活动。传统观点认为，一般当胸腔引流液每日少于100 mL时考虑拔管，然而近期有不少学者［12］发现，若患者一般状态良好且在无漏气的情况下，每日引流量少于300 mL 的时候即可以考虑拔除引流管。引流管是刺激疼痛的重要因素，且能够增加患者的恐慌心理，同时也不利于患者的早期活动［13］。因此早期拔除引流管可能有助于降低下肢静脉血栓、肺炎和褥疮等风险。此外，良好的围手术期镇痛能够缓解术后患者因疼痛而畏惧咳嗽，导致痰液无法有效排出，增加肺部感染、肺不张以及呼吸衰竭的风险。良好的镇痛也有助于降低患者的急性应激反应和体内炎症状态，促进肺功能的恢复［14］。限制补液量有助于预防肺水肿和肺部感染，降低术后相关并发症风险。术后早期活动有助于促进血液循环，降低肺部感染风险。Kaneda 等［15］甚至认为，VATS 术后4 h 即可下床活动。

肩部功能操是活动肢体及胸部肌肉的运动，简便易行，具有较强的临床实用性。适度的体育锻炼能够提升患者的心肺功能和活动耐量。低－中等强度的运动有助于改善高血压、糖尿病以及心功能不全，还有助于提升恶性肿瘤患者的生活质量。国内学者刘春花等［16］证实，肩部操组患者的上肢功能和生活质量均得到明显提升，增加患者的满意度。

本研究创新之处在于将ERAS 联合肩部功能操用于老年肺癌胸腔镜术后的管理，具有较高的临床指导意义。同时本研究亦存在一定的不足，如单中心设计。未来需要开展多中心研究对本实验结论进行验证。

综上所述，本研究证实，ERAS 联合肩部功能操有助于改善VATS 患者术后肺功能，减轻疼痛，缩短胸腔引流管拔除时间、肛门排气时间和总住院时间，具有潜在的临床应用前景。