PEI+GSL+TM 术治疗慢性闭角型青光眼合并白内障疗效分析

王慧琴 余晓峰 应充慧

青光眼是不可逆致盲眼病的主要原因。由于慢性闭角型青光眼（chronic angle-closure glaucoma，CACG）发病隐匿，早期无明显症状，患者往往错过最佳治疗时机[1]。CACG 发病多发生于年长者，且常同时合并白内障[2]。目前，手术是治疗CACG 合并白内障的最佳方式。已有研究表明超声乳化白内障吸除术联合人工晶状体植入（phacoemulsification with intraocular lens implantation，PEI）联合房角分离术（intraocular lens implantation with goniosynechialysis，GSL）治疗原发性青光眼合并白内障能获得较好的视力恢复效果，并且手术时间短，可以缩短住院时间。也有研究表明，PEI 联合小梁切除术（trabeculectomy，TM）手术方式治疗CACG 失败率和复发率均较低[3]。然而关于PEI+GSL+TM 手术治疗CACG 合并白内障的疗效国内外研究较少。因此本次研究采用回顾性研究，对CACG 合并白内障的患者进行分析，比较PEI+TM 和PEI+GSL+TM 手术对于治疗CACG 合并白内障患者的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集衢州市第二人民医院2018 年3 月至2020年3 月期间收住的CACG合并白内障的患者50 例52 眼，其中男性22 例、女性28 例；年龄40～82 岁，中位年龄66.03 岁。纳入标准为：确诊CACG 合并老年性白内障；晶体核硬度分级为Ⅱ～Ⅲ级。排除标准为：有葡萄膜炎病史；合并高血压、糖尿病等慢性疾病。本研究获得医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。根据不同手术方式分为两组：PEI+TM 手术组22 例（24 眼），其中男性10 例10 眼、女性12 例14 眼，年龄43～80 岁，中位年龄64.08 岁；PEI+GSL+TM 手术组28 例（28眼），其中男性12 例12 眼、女性16 例16 眼；年龄40～82 岁，中位年龄67.12 岁。两组性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

1.2 方法 所有手术均由同一位主任医师在局麻下完成手术。所有患者术前3 d 使用妥布霉素地塞米松滴眼液滴患眼，每天4 次。

PEI+TM 手术组：缝线牵引上直肌，于角巩膜缘11 点～1 点方向做一以穹隆部为基底的结膜瓣，12 点方向做以角巩膜缘为基底的梯形板层巩膜瓣，在右上象限11 点方向做透明角膜隧道切口，连续环形撕囊，超声乳化吸除晶状体核，囊袋内植入人工晶体，10-0 缝线缝合隧道切口，掀起巩膜瓣，于瓣下做部分小梁切除、虹膜根部切除术，缝合巩膜瓣、结膜瓣，前房成型。结膜下注射地塞米松注射液2 mg。术后予以妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液点术眼。

PEI+GSL+TM 手术组：前期手术步骤同PEI+TM 手术组，人工晶体植入后，注入医用透明质酸钠凝胶加深周边360 °房角，采用虹膜恢复器细端轻压周边房角虹膜直至在房角镜下观察看到巩膜突，说明关闭的房角已打开，吸尽医用透明质酸钠凝胶，余手术步骤同PEI+TM 手术组。

1.3 观察指标 ①分别记录两组术前眼压和术后1 d、1 周、1 个月、3 个月、6 个月眼压变化情况。②术前及术后6 个月的中央前房深度、房角关闭范围、房角开放距离500（在巩膜突前500 μm 处角膜内表面一点，垂直于角膜作一直线与虹膜前表面相交于另一点，两点间的距离即为房角开放距离）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（）描述，采用独立样本t检验进行组间比较；计数资料以例（%）表示，采用χ2检验进行组间比较。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前术后眼压比较见表1

表1 两组患者术前术后眼压比较/mmHg

由表1 可见，术前两组眼压比较，差异无统计学意义（t=0.77，P＞0.05）。PEI+GSL+TM 手术组术后1 d、1 周、1 个月、3 个月、6 个月的眼压均明显低于PEI+TM 手术组，差异有统计学意义（t分别=1.72、1.84、1.90、1.69、1.70，P均＜0.05）。

2.2 两组术前、术后6 个月中央前房深度、房角开放距离500比较见表2

表2 两组术前、术后6 个月中央前房深度、房角开放距离500比较

由表2 可见，两组术前中央前房深度、房角开放距离500 比较，差异无统计学意义（t分别=1.10、0.13，P均＞0.05）。PEI+GSL+TM 手术组术后6 个月中央前房深度、房角开放距离500 均明显高于PEI+TM 手术组，差异有统计学意义（t分别=3.28、5.35，P均＜0.05）。

2.3 两组术后6 个月房角关闭比较 PEI+TM 手术组患者术后6 个月无房角关闭的5 眼，房角关闭范围＜180°的有15 眼，房角关闭范围≥180°的有2 眼。PEI+GSL+TM 手术组患者术后6 个月均无房角关闭情况。

3 讨论

CACG 是不可逆性失明的主要原因，它由于周边前房粘连引起房角闭合，导致眼压升高。CACG的患病率随年龄增长而增加，并常与白内障并存[4,5]。随着对于CACG 的发病机制的深入研究，晶体因素在CACG 疾病的进展中的作用越来越受到关注[6]，针对超声乳化治疗CACG 的研究也逐步展开。

已有研究发现CACG 合并白内障患者行白内障超声乳化、人工晶体植入术可有效解除瞳孔阻滞，但术后因房角粘连、关闭等问题导致远期眼压控制不佳[7,8]。近年来，有研究表明PEI+TM 手术除有良好的相辅相成效果，还具有重要的临床意义：①解除了晶体因素对CACG 的作用，前房变深；②超声的震荡和眼内灌注的冲击效应使得小梁网孔开大，小梁网通透性增加；③增加了外引流，起到辅助降低眼压的作用[9]。另有部分研究认为PEI联合GSL 对治疗CACG 合并老年性白内障患者的治疗在控制远期眼内压上具有较好的效果[10]。PEI+GSL 手术术后前房加深，房角重新开放，能够有效降低CACG 合并老年性白内障患者的眼内压[11]。但两种手术联合治疗CACG 合并老年性白内障疗效如何，国内外研究少有报道。因此，为了解白内障超声乳化、人工晶体植入联合小梁切除加房角分离术（PEI+GSL+TM）对CACG 合并老年性白内障患者的疗效设计了本次研究。

本次研究结果发现，行PEI+TM 手术的患者与行PEI+GSL+TM 手术的患者术后均能降低眼压，但PEI+GSL+TM 手术组的术后眼压控制得更低更稳定。大部分的CACG 合并白内障的患者在出现症状后出现了不可逆的视功能损伤，对于这部分患者来说术后眼压控制更低更利于保护视功能。在中央前房深度、房角开放距离500方面，行PEI+GSL+TM 手术的患者术后较行PEI+TM 手术的患者中央前房深度、房角开放距离500 大。并且行PEI+GSL+TM 手术的患者术后无房角关闭情况。由此可见，PEI+GSL+TM 相对于PEI+TM 更适用于治疗CACG 合并老年性白内障的患者。它能使该类患者眼压降至更低，远期更稳定，更好地保护视功能。

综上所述，PEI+GSL+TM 术能使GACG 合并白内障患者的房角开放程度增加、加深前房、术后房角粘连减少，更加有效地稳定患者远期眼压且使眼压控制于更低水平，更好地保护患者残留视功能，提高患者的生活质量。