43 034例妊娠晚期孕妇无乳链球菌感染现状及耐药性分析

张金一，黄洛琪，邬真，陈璐璐，易宝珠，胡越

温州医科大学附属第二医院育英儿童医院 妇产科，浙江 温州 325027

无乳链球菌又称B族链球菌（g r o u p B streptococcus, GBS），是一种条件致病菌，主要寄生在人体泌尿生殖道和下消化道，以阴道和直肠多见。GBS是围生期母婴感染主要致病菌之一[1]。孕妇GBS上行感染可引起绒毛膜羊膜炎，增加胎膜早破、早产、产褥感染等不良结局的风险[2-3]。新生儿感染GBS可引起新生儿脑膜炎、败血症等，严重威胁新生儿的生命健康[4]。青霉素是目前中国治疗GBS感染的一线药物，大环内酯类药物（如红霉素、阿奇霉素和克拉霉素）和林可胺类药物（克林霉素）可用作为青霉素或头孢菌素过敏患者的替代药物[5-7]。本研究调查了中国温州地区孕妇GBS的定植率及药敏试验，分析不同年龄段妊娠晚期孕妇感染情况，为妊娠晚期GBS的合理用药提供参考。

1 资料和方法

1.1 资料来源 收集2016年1月至2020年12月在温州医科大学附属第二医院育英儿童医院产科就诊的43 034例妊娠晚期孕妇的病例资料，孕妇年龄16～49（29.70±4.79）岁，孕周为36～42周，其中初产妇共41 712例，经产妇共1 322例。纳入标准：近3月内均未使用抗菌药物者；配偶泌尿生殖系统无感染者；对治疗用药无禁忌者。

1.2 标本采集方法 由产科医师负责孕妇的分泌物采集。以无菌拭子置于孕妇阴道下1/3段及肛门括约肌以上2～5 cm处，旋转1周，取出分泌物，置于无菌管中，30 min内送实验室检验。

1.3 菌株培养及药敏试验 细菌培养与鉴定方法：将标本接种于5%的羊血脂平板培养基，5% CO2中培养24～48 h，挑取B溶血的可疑菌落进行纯培养后做涂片进行革兰染色。镜下形态为革兰阳性球菌，触酶试验阴性，在WalkAway-96 plus全自动微生物鉴定系统上进行一系列生化试验，确定为链球菌属，为GBS阳性。用K-B法行细菌药敏试验，判断标准如下：万古霉素≥17 mm、红霉素≥21 mm、左氧氟沙星≥17 mm、克林霉素≥19 mm。对克林霉素敏感、红霉素耐药菌或中介株行D试验，按照抗菌药物敏感性执行标准实施操作和结果判读。以肺炎链球菌ATCC49619为质控菌株。

1.4 观察指标 分析孕晚期孕妇泌尿生殖道的GBS感染情况及耐药性，比较不同年龄段妊娠晚期孕妇GBS检出情况。

1.5 统计学处理方法 采取SPSS18.0统计学软件进行数据分析。计量资料以±s表示，计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 妊娠晚期孕妇GBS感染情况 43 034例妊娠晚期孕妇（36～42周）的标本中经培养检测出GBS共2 928例，检出率为6.80%。其中2016、2017、2018、2019及2020年的检出率分别为4.64%、6.63%、6.63%、8.11%、7.60%。2016—2019年GBS检出率呈上升趋势，2019年GBS检出率最高，差异有统计学意义（P＜0.05），2020年稍有下降，但差异无统计学意义。

2.2 GBS耐药性分析 GBS感染孕妇对万古霉素敏感性为100%，耐药性最高为红霉素（74.11%），后依次为克林霉素（72.81%）、左氧氟沙星（37.06%），部分患者的GBS对三种药物均耐药（28.18%）。三种药物之间耐药率差异均有统计学意义（P＜0.05）；其中，红霉素耐药率逐年升高（P＜0.05），而克林霉素及左氧氟沙星5年间耐药率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 GBS的耐药性分布情况[例（%）]

2.3 不同年龄结构孕妇的感染情况 不同年龄孕妇间GBS检出率差异有统计学意义（χ2=45.680，P＜0.001），其中≤24岁孕妇GBS检出率最低，为4.79%，≥40岁孕妇GBS检出率最高，为7.92%，见表2。

表2 不同年龄段GBS阳性率分析

3 讨论

GBS在许多国家仍然是新生儿败血症和脑膜炎的主要病因，新生儿GBS病可以根据发病时间分为早发型疾病（early-onset disease, EOD），即发生在新生儿出生后的7 d内，而在此之后至出生后3个月内出现的任何疾病都被归类为晚发型疾病（lateonset disease, LOD）[8]。在新生儿中，大部分早发型GBS病是通过母体上行感染或阴道分娩过程感染。大多数国家已经对妊娠晚期35～37周孕妇开展了GBS筛查，并对GBS感染的孕妇进行产时抗生素预防（intrapartum antibiotic prophylaxis,IAP），此措施有效降低了GBS对新生儿的致病率，青霉素为各国推荐IAP的首选药物[9-10]。全球GBS在孕妇体内的检出率因地而异，为2.0%～32.0%[11-13]，我国孕产妇的GBS检出率为2.4%～10.1%[14-15]，本研究结果表明，浙江温州地区妊娠晚期孕妇中GBS的检出率为6.80%，属于较高水平，明显高于上海（3.7%）、南京（4.16%）等地区[16]，但远低于江西地区（12.02%）[17]。GBS的检出率与经济水平、人口结构、卫生水平等因素息息相关，本研究中标本采样包括孕妇生殖道及直肠标本，部分地区仅采集生殖道标本[14]，这也是我市GBS检出率较高的一大原因。在不同年份中，2016—2019年，GBS检出率呈上升趋势，可以看出，2016年起我国实施二胎开放政策以来，生育年龄后移[18]，GBS检出率逐渐增高，这与本研究中随着生育年龄增加，GBS检出率增高的结果相符。2020年起GBS检出率稍呈下降趋势，可能与二胎浪潮退后，生活水平、经济能力的提高有一定关系，需要更大规模的研究来支持。

在不同年龄组孕妇中，25岁以下的孕妇检出率最低，40岁及以上年龄孕妇检出率最高，其次是30～34岁孕妇，这可能与这些年龄组的性生活时间、收入水平、怀孕期间雌激素水平有关[19-20]。可见作为生育人口，随着性生活时间变长，GBS通过性传播的风险逐渐增高。

在药敏试验中，GBS感染的孕妇对万古霉素的敏感率为100%，无耐药或中介株，对红霉素的耐药率最高，为74.11%，后依次为克林霉素72.81%，左氧氟沙星37.06%。福州地区GBS抗药性分析中，红霉素、克林霉素和左氧氟沙星分别为72.5%、80%和35%[21]；在南京市妊娠晚期孕妇GBS筛查及耐药性分析中，红霉素、克林霉素和左氧氟沙星的耐药性分别为77.5%、68.3%和52.2%[22]，这些结果与本研究的调研结果接近。台湾一项纵向调查，收集了多家医院2002年至2012年间559个GBS连续分离株，其中对红霉素耐药率为42.5%，克林霉素为39.9%[23]。目前本市尚未有报道GBS青霉素抗性的突变，在其余药物耐药性分析中，万古霉素虽无耐药及中介株，但因其肝肾毒性等不良反应，不建议用于孕妇及新生儿。红霉素、克林霉素耐药性均较高，因此对于青霉素过敏的孕妇，需根据GBS药敏试验合理选择抗生素。左氧氟沙星虽耐药率最低，但其可对新生儿的骨骼发育造成影响，故不推荐为一线二线药物。值得注意的是，本地区GBS多重耐药率较高，因此加强GBS耐药性检测不仅能够帮助预测该菌潜在的耐药性发展，也能为临床合理用药提供依据。

综上，浙江温州地区妊娠晚期孕妇中GBS的检出率为6.80%，其中大于40岁孕妇检出率最高。临床上应加强孕妇围产期的GBS普遍筛查，对于GBS感染的孕妇，产时及时予以抗生素预防治疗，首选药物为青霉素类抗生素。对于青霉素过敏妇女，应进行产前GBS药敏试验，根据药敏试验结果科学合理地使用抗生素，避免盲目用药同时也减少抗生素滥用。