早期肩峰撞击综合征关节镜下肩峰减压术与非手术治疗效果比较的Meta分析

刘数敬，喻瑛瑛，路 遥，王 波，王 昊

肩峰撞击综合征由Neer[1]于1972年首先提出：由于肩峰下间隙狭窄(正常范围为1.0～1.5 cm)，肩部前屈、外展或内旋时，肩袖与肩峰的前三分之一，喙肩韧带的前边缘和下表面以及肩锁关节反复撞击磨损从而导致肩外侧缘的疼痛。Ellman和Kay[2]于1987年首先报道了关节镜下肩峰减压术的相关技术，研究结果显示关节镜下肩峰减压术取得了良好的临床效果。目前关节镜下肩峰减压术已被广泛应用于肩峰撞击综合征的治疗中。然而，近年来许多学者对关节镜下肩峰减压术在用于治疗早期肩峰撞击综合征时是否优于非手术治疗产生了争议[3-5]。因此本文采用Meta分析的方法，综合分析比较关节镜下肩峰减压术与非手术治疗肩峰撞击综合征的临床随机对照研究，以期为临床治疗肩峰撞击综合征提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索PubMed、Embase、Cochrane图书馆、中国知网、万方等数据库中比较非手术治疗和关节镜下肩峰减压术治疗早期肩峰撞击综合征的临床随机对照研究，检索时间为建库至2021-05-02。检索完毕后对符合条件的论文的参考文献及书目进行进一步手工检索，中文检索词为“肩痛、肩峰撞击综合征、肩峰下撞击综合征、肩峰滑囊炎、关节镜、肩峰减压术、手术治疗、保守治疗、物理疗法、非手术治疗、临床随机对照研究”。英文检索词为“shoulder, pain, impingement syndrome, subacromial bursitis, arthroscopic decompression, surgery, physical therapy, non-surgical treatment, Clinical Trial, Randomized Controlled Trial”。 采用多种检索逻辑组配进行检索，以Pubmed检索式为例：((shoulder[Title/Abstract] OR subacromial [Title/Abstract]) AND (impingement[Title/Abstract] OR bursitis [Title/Abstract] OR pain[Title/Abstract])) AND (((((arthroscopic[Title/Abstract] OR surgery[Title/Abstract]) OR decompression[Title/Abstract]) OR physical therapy[Title/Abstract]) OR non-surgical treatment [Title/Abstract]) AND (Clinical Trial[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp])。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)国内外关于比较关节镜下肩峰减压术与非手术治疗早期肩峰撞击综合征的临床随机对照研究；(2)评价指标包括肩关节疼痛评分或肩关节功能评分；(3)纳入人群年龄18～60岁，种族、国籍、语言、性别等无限制。

1.2.2 排除标准 (1)包含钙化性肌腱炎、急性创伤性肩关节损伤、肩锁关节炎等其它原因引起肩痛及肩关节活动受限；(2)经检查发现包含有全层肩袖撕裂等Ⅱ期以上肩峰撞击征的临床表现；(3)无数据可提取的临床研究。

1.3 文献筛选及数据提取 检索完毕后依据纳入标准和排除标准由两名研究者分别对文献进行筛选，若存在分歧则咨询第三名研究者的意见。筛选完毕后由两名研究者分别进行数据提取，提取的数据包括患者的年龄、样本量、随访时间、肩关节疼痛评分、肩关节功能评分等。提取的数据按随访时间长短分为短期随访组(<2年)与长期随访组(≥2年)。评价指标为肩关节功能评分与肩关节疼痛评分。

1.4 纳入文献的质量评价 依据Cochrane系统评价手册中的质量评价方法对纳入的临床随机对照研究进行质量评价与风险偏倚评估，主要包括以下几个方面：(1)随机序列的产生；(2)分配隐藏；(3)参试人员与实施人员之间的盲法；(4)结果评价的盲法；(5)结果数据的完整性；(6)选择性报道；(7)其他偏倚来源。最终使用Review Manager 5.3 统计学软件绘制风险偏倚图，其中红色代表高风险，黄色代表未知风险，绿色代表低风险。

1.5 统计学处理 使用 Review Manager 5.3统计学软件对最终所提取数据进行Meta分析。肩关节疼痛评分与肩关节功能评分均为连续性变量，采用标准化平均差(standardized mean difference，SMD)及95%可信区间(confidence interval，CI)进行统计分析，考虑到各评分尺度不同，使用随机效应模型进行最后的Meta分析，P<0.05且95%可信区间内不包含0表示总效应差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 文献检索结果 初步检索3080篇相关研究，排除重复文献及明显不相关文献后剩余20篇文献，进一步仔细阅读全文发现3篇[3,6, 7]为研究的草案，1篇[5]无可提取数据，2篇[8,9]为非临床随机对照研究，3篇[10-12]包含关节镜下肩峰减压术之外的术式，5篇[13-17]报道了一项临床随机对照研究在不同时间的随访结果，仅纳入其中一篇文献。最终共纳入7篇临床随机对照研究[4,17-22]。

2.2 纳入文献基本特征及质量评价 共纳入7篇文献，患者平均44～55岁，手术患者均采用关节镜下肩峰减压术，非手术治疗包括物理治疗及康复师指导下的功能锻炼等，7项临床随机对照研究来自英国、芬兰、丹麦等国家，随访时间均超过半年，详细的基本特征见表1。纳入文献的质量评价结果显示：参试人员与实施人员之间的盲法风险最高，这可能与进行手术治疗与非手术治疗，操作者和患者难以互盲有关。7项临床随机对照研究中3篇文献显示高风险[17,19,20]，3篇文献显示较低风险，详细的风险偏倚图见图1。

表1 早期肩峰撞击综合征ASD与NS效果比较的Meta分析纳入文献基本特征

图1 早期肩峰撞击综合征关节镜下肩峰减压术与非手术治疗效果比较的Meta分析风险偏倚柱状图

2.3 Meta分析结果

2.3.1 肩关节功能评分Meta分析结果 共6篇文献报道了肩关节功能评分结果，其中短期随访组6篇[4, 18-22]，长期随访组3篇[4, 18, 21]。Meta分析结果显示：短期内关节镜下肩峰减压术与非手术治疗相比肩关节功能评分差异无统计学意义(SMD=0.12，95% CI：-0.18～0.43，P=0.42)。长期内两种治疗方法疼痛评分差异同样无统计学意义(SMD=0.03，95% CI：-0.53～0.59，P=0.92，图2)。

图2 早期肩峰撞击综合征关节镜下肩峰减压术与非手术治疗效果比较的Meta分析肩关节功能评分Meta分析森林图

2.3.2 肩关节疼痛评分Meta分析结果 纳入的7篇文献均报道了肩关节疼痛评分结果，其中短期随访组3篇[19, 20, 22]，长期随访组4篇[4, 17, 18, 21]。Meta分析结果显示：短期内关节镜下肩峰减压术与非手术治疗相比肩关节疼痛评分差异无统计学意义(SMD= -0.06，95% CI：-0.28～0.17，P=0.62)。长期内两种治疗方法疼痛评分差异同样无统计学意义(SMD=-0.12，95% CI：-0.39～0.15，P=0.38，图3)。

图3 早期肩峰撞击综合征关节镜下肩峰减压术与非手术治疗效果比较的Meta分析肩关节疼痛评分Meta分析森林图

3 讨 论

Neer将肩峰撞击症的临床进程分为三期，各期的表现特征为：Ⅰ期，出血与水肿；Ⅱ期，纤维化和肌腱炎；Ⅲ期，增生骨刺与肩袖撕裂[23]。肩峰撞击综合征是引起肩痛最常见的原因之一，占所有与肩痛相关疾病的44% ～ 60%[24]，其主要表现为肩关节的疼痛和肩关节功能的部分丧失。经常进行重复性肩上水平工作或经常进行过顶水平的体育锻炼时会导致症状加剧，严重影响生活质量。肩峰撞击综合征持续进展最终会导致肩关节结构的完全破坏，出现肩关节功能严重受限，睡眠时出现疼痛而影响睡眠质量。许多病理进程可能导致肩峰撞击综合征的发生，如盂肱关节退变、肌腱和关节囊的慢性炎症、肩袖和肩胛周围肌肉的退变，以及关节囊过松或过紧等，但到目前为止，肩峰撞击综合征的病因学仍存在争议。

关节镜下肩峰减压术主要通过去除骨刺和相关的软组织达到肩峰下减压的目的，以降低肩关节产生撞击的概率，从而缓解患者的临床症状。临床上报道了多种非手术治疗的方法，如肌内效贴、冲击波、功能锻炼、激光治疗等，但何种治疗方法效果最佳尚未明确，且非手术治疗缺乏大样本临床随机对照研究证实。近年来接受手术治疗的早期肩峰撞击综合征患者量逐渐增加[25]，但是手术治疗是否能给患者带来比非手术治疗更好的治疗结果仍存在争议。

Paavola等[4]和Beard等[25]分别报道了他们所进行的关于关节镜下肩峰减压术、诊断性关节镜手术与非手术治疗肩峰撞击综合征的多中心随机对照试验的长期随访结果，结果显示关节镜下肩峰减压术相较于非手术治疗未见明显优势，且关节镜下肩峰减压术与诊断性关节镜手术(单纯的关节腔探查与冲洗，不进行减压)治疗效果同样未见明显差异。这提示关节镜下肩峰减压术可能由于其安慰效应产生作用。本研究将关节镜下肩峰减压术与非手术治疗进行Meta分析，结果显示，在缓解疼痛及改善功能方面，关节镜下肩峰减压术与非手术治疗差异无统计学意义。

在本项Meta分析结果之前，只有一篇关于手术治疗和非手术治疗的Meta分析[26]，这项Meta分析将开放性肩峰减压术和关节镜下肩峰减压术同时与非手术治疗相比，未针对性地对关节镜下肩峰减压术与非手术治疗比较。本项Meta分析单独将关节镜下肩峰减压术与非手术治疗进行了比较，同时设置了长期随访组与短期随访组分别进行Meta分析，对两种治疗方法的长期与短期疗效进行了研究，结果显示，关节镜下肩峰减压术相比于非手术治疗没有优势。因此，笔者建议在临床诊治早期肩峰撞击综合征时优先选择非手术治疗。

目前采取何种非手术治疗方法其治疗效果最好尚未明确，希望在未来的研究中，能够对不同的非手术治疗方法进行比较，得到最佳的非手术治疗方法。本文同时存在一些局限性：(1)各项临床随机对照研究随访时间长短不一，最短的随访时间为半年，最长的临床随机对照研究随访时间长达10年，这可能给Meta分析结果带来一定的异质性。本文通过亚组分析，设置短期随访组与长期随访组，尽量减少随访时间带来的偏倚。(2)各项临床随机对照研究中，肩关节疼痛评分与肩关节功能评分准则存在差异。(3)各项临床随机对照研究中非手术治疗措施的方法以及治疗时间的长短存在一定差异，可能会带来一定的异质性。以上局限性都会对Meta结果产生一定的影响，希望接下来能纳入更高质量的临床随机对照研究，以更好地探索肩峰撞击综合征的最佳治疗方式。