维持性血液透析诱发低血压的危险因素

任永强，何光伦，于桂巧，王海燕

低血压是维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)治疗中常见的并发症之一，发生率为19%～42%[1]。低血压不仅影响血液透析治疗效果和生存质量，还是导致透析患者心血管并发症甚至引起猝死的主要因素[2]。因此，积极预防低血压有重要的临床意义。本文分析透析低血压发生的危险因素，并提出相应的预防措施。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2015-12至2020-12我院门诊部行MHD治疗的257例患者为研究对象，均符合美国国家肾脏病基金会“肾脏病生存质量指导(K/DOQI)”分期慢性肾脏病(CKD)5期诊断，肾小球滤过率(GFR)<15 ml/(min·1.73 m2)，且透析时间≥1年。原发病主要是慢性肾小球肾炎129例，糖尿病肾病58例，高血压肾病43例，其他27例。257例中以透析期间发生低血压的89例为观察组，未发生血液透析低血压的168例为对照组。本研究已通过医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法 回顾性研究两组患者临床资料，收集年龄、性别、透析超滤率、Hb、ALB、PTH等指标，以及伴糖尿病、心功能不全、自主神经功能障碍等并发症的情况，并统计分析。

1.3 诊断标准 (1) 低血压：血液透析中收缩压下降≥20 mmHg或平均动脉压下降≥10 mmHg，伴有恶心、呕吐、头晕、出汗、肌肉痉挛，甚至意识不清、昏厥、大小便失禁等临床症状[3]。(2)心功能不全：有慢性心功能不全的症状及体征，心电图ST-T低平，超声心动图显示左室射血分数在50%以下。(3)自主神经功能障碍：根据患者24 h动态心电图自动测得全部R-R间期差值的均方根(RMSSD)；RMSSD是心率变异性(HRV)指标之一，可反映患者自主神经功能状态。

2 结 果

2.1 两组性别、原发病比较 两组性别、原发病为肾小球肾炎和高血压肾病等方面差异无统计学意义(P>0.05)，在原发病为糖尿病肾病及伴心功能不全等方面有统计学差异(P<0.05，表1)。

表1 两组MHD患者性别、原发病构成比较 (n；%)

2.2 两组年龄及相关指标水平比较 两组患者在年龄、血红蛋白、甲状旁腺激素等指标上差异无统计学意义(P>0.05)；在超滤率、白蛋白、RMSSD等指标有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 两组MHD患者年龄、超滤率、白蛋白、甲状旁腺激素等水平比较

2.3 多因素logistic回归分析 将单因素分析中有统计学意义的5个因素采用多因素Logistic回归分析，有4个因素进入回归模型，分别为超滤率、糖尿病、心功能不全和HRV(表3)，其调整的OR值分别为1.07(95%CI:1.03～1.11), 1.27(95%CI:1.15～2.41),1.98(95%CI:1.76～2.13)和0.95(95%CI:0.91～0.99)。

表3 影响MHD患者发生低血压的多因素logistic回归分析

3 讨 论

MHD患者发生低血压与多种因素有关，尽管临床医师采取可调钠、低温、序贯透析等多种血液净化治疗方式，但仍有部分患者频繁发生透析相关性低血压。文献[4]报道透析低血压是MHD患者死亡的独立危险因素，能导致血管通路血栓形成和心血管事件的发生。而且，透析低血压的发生频率与病死率呈线性相关[5]，并且能增高MHD患者的住院率和病死率[6]。

本研究中观察组与对照组在年龄、性别、原发病，以及血红蛋白、甲状旁腺激素水平上差异无统计学意义(P>0.05)，但在透析超滤率、ALB、RMSSD等指标，以及伴有糖尿病、心功能不全的病例上有统计学意义(P<0.05)。进一步对单因素分析有统计学意义的因素进行多因素回归分析，显示超滤率、糖尿病、心功能不全和自主神经功能障碍属于危险因素。观察组由于透析超滤率量过大或超滤速度过快，血管再充盈率低于超滤率，引起循环血容量急剧减少导致低血压的发生。有资料表明在透析前期循环血量减少时，患者可以通过提高心排量与外周血管阻力维持血压，但透析后期循环血量进一步减少，心排量不足，血压维持困难，导致低血压的发生[7]。另外，随着血液透析对尿毒症毒素的快速清除，患者血浆渗透压下降导致水分向外周组织转移，加重循环血量减少。当患者代偿机制不充分时，加剧透析低血压发生[8]。心血管调节功能是维持机体血压稳定的重要基础，部分透析患者存在心室肥厚、舒张功能异常时，血管顺应性下降，导致心脏充盈量减少，从而心排量减少，透析时容易引起低血压的发生[9]。因此，透析超滤导致患者循环血量和心输出量减少是MHD低血压发生的主要原因[10]。

其次，当血液透析患者存在营养不良、低白蛋白水平时血浆渗透压降低，更容易发生低血压[11]。糖尿病肾病的MHD患者在透析时低血压发生率接近50%，有同类回归研究报道糖尿病是透析低血压的独立危险因素[12]。糖尿病患者常常伴有自主神经病变和血管病变，导致透析血管的顺应性下降和血管调节功能下降[13]。有研究报道，50%以上的MHD患者存在自主神经功能障碍，在透析超滤时血管对交感神经的刺激反应减弱，血管阻力下降较快，加重低血压的发生[14]。HRV是用于评估临床患者迷走神经和交感神经的指标，可以为临床检测心脏自主神经功能和心血管关系提供依据[15]。本研究通过测量全部相邻R-R间期之差的RMSSD来评价患者的自主神经功能状态。通过两组患者RMSSD对比，观察组患者显著低于对照组，说明交感神经功能障碍容易导致透析低血压发生，与上述资料观点一致。另有资料报道，贫血和甲状旁腺功能亢进是低血压的危险因素，贫血患者对透析耐受性差，当血容量减少时机体不能有效地提高血管阻力而容易发生低血压[16]。也有资料提出，高PTH属于透析低血压的独立危险因素之一， PTH有较高的血管扩张作用，能对抗血管紧张素与去甲肾上腺素等，抑制平滑肌收缩，导致低血压发生[17]。但是在本组资料中两组患者Hb和PTH水平无显著差异，与上述报道不一致，可能与本组病例数少或观察时间较短有关。另外，本文未探讨不同程度的心功能不全、贫血与透析低血压发生的关系。因此，对透析低血压的影响因素还需要做进一步临床研究。

本次研究表明，对存在发生低血压危险因素的MHD患者首先要控制透析间期水、钠摄入，控制超滤量和超滤速度。有资料提出超滤量/体质量是透析低血压发生的独立危险因素[18]。单次透析超滤量低于净体重3%～5%，大部分患者通过血管再充盈可以维持血压平稳[19]。对容易发生透析低血压的患者可以采取多种血液净化治疗方式，有资料报道采用钠曲线、超滤曲线、序贯透析等个性化透析可以使透析低血压的总发生率及头晕、出汗、胸痛等症状评分优于非个性化透析组[20]。另外，对伴有糖尿病、心功能不全、低蛋白血症的患者要积极控制原发病，预防透析低血压的发生。有报道米多君和左卡尼汀等药物对透析低血压有较好的预防作用[21]。透析治疗过程中要加强对患者的监测，一旦发生低血压需要立即停止超滤，通过透析管路回生理盐水100～200 ml。同时，吸氧、保持呼吸道通畅、抬高下肢，必要时也可给予高渗盐或高渗糖。经过上述处理血压回升不满意，症状不缓解，要及时回血下机，结束治疗。

综上所述，超滤率过高是引起MHD患者发生低血压的直接因素，糖尿病、营养不良、心功能不全以及自主神经功能障碍是透析低血压发生的危险因素。在血液透析治疗中，要加强宣教，控制透析间期体重增加。积极纠正心功能不全、营养不良、糖尿病等并发症。预防和减少透析低血压的发生，可以提高患者的透析疗效和生活质量。