克灵美抗菌护理液与莫匹罗星软膏预防腹膜透析相关感染的效果比较

苏康乐，翟亚玲，刘栋

(郑州大学第一附属医院 肾内科，河南 郑州 450000)

国内一项横断面调查显示，慢性肾病的患病率为10.8%[1]。患者一旦进展至终末期肾病，即需要肾替代治疗，这给患者、家庭及社会造成沉重负担。腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是治疗终末期肾病的常用替代疗法，具有较好保护残余肾功能、延长患者寿命、降低透析治疗费用等优势[2]。全球PD年增长率约为8%，高于血液透析(hemodialysis，HD)。既往研究显示PD患者的生存率较HD患者高，相比HD，PD具有经济成本低、疗效可观、患者满意度高等优势，是重要的透析方式[3]。PD能避免中心静脉导管相关并发症，如HD相关的中心静脉狭窄和血栓形成[4-5]。部分偏远地区无法进行HD，因此，PD是此类患者的唯一治疗选择。PD相关性腹膜炎是导致PD技术失败的主要原因，也是患者死亡的主要原因之一[6]。抗生素的不合理使用使PD相关腹膜炎的致病菌谱不断发生变化，多重耐药细菌不断产生，复发性腹膜炎和难治性腹膜炎呈不断上升趋势[7]，是肾内科医生和PD患者共同面临的重大难题。研究表明，13.0%～13.4%腹膜炎的发生与导管出口感染或隧道感染有关，莫匹罗星对部分感染的治疗效果差，拔管率较高，迫使患者退出PD，尤其是合并隧道感染[8]。尽管导管出口处感染的预防成为研究热点，但当前的预防措施也仅是按操作规范常规护理。传统抗菌药物莫匹罗星软膏(金标准)仅能针对革兰阳性球菌相关感染，抗菌谱较窄，对其他病原微生物效果差，所以当前预防导管出口及隧道感染仍面临巨大挑战。克灵美抗菌护理液属于无耐药的新型抗菌技术，在降低感染率和治疗各种细菌病毒感染方面取得了显著效果。本研究旨在探讨克灵美抗菌护理液在PD相关感染中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象纳入标准：2018年11月至2019年12月郑州大学第一附属医院肾内科收治的PD患者；年龄18～60岁；性别不限；签署知情同意书。排除标准：合并腹膜炎及败血症；对药物成分过敏；不能配合研究(随访期间因非PD相关感染原因转HD、肾移植、死亡等原因退出研究)。最终留组53例。本研究经郑州大学第一附属医院医学伦理委员会批准执行(伦理编号：2018-KY-61)。

图1 入组及随访情况

1.2 干预方法随机分为试验组和对照组。分组方式为每位患者通过不透光的密闭信封抽到的数字进入相应组别。试验组使用克灵美抗菌护理液(苏州睿研纳米医学科技有限公司，有效成分为溴型季铵盐)喷于导管出口。对照组用莫匹罗星软膏(中美天津史克制药有限公司，国药准字 H10930064)无菌棉签涂抹导管出口。两组患者均每日清洁换药2次，每月评估1次，随访时间为1 a。随访结果及基线数据来自电话、门诊、住院检查等。

1.3 诊断标准PD相关感染包括PD导管相关感染和PD相关腹膜炎。导管出口处感染和隧道感染统称为PD导管相关感染，是导致PD相关腹膜炎和拔管的主要原因[9-10]。导管出口处感染表现为导管出口处水肿、疼痛、有脓性分泌物及周围皮肤结痂、红斑、肉芽组织等。致病微生物培养阳性或阴性，导管出口处出现脓性分泌物可确诊。无脓性分泌物的出口处周围皮肤红斑可能是感染的早期表现，也可能仅为皮肤反应，特别是导管出口处外伤后或新近置入导管后。隧道感染常隐匿起病，可表现为隧道走行区的红、肿、硬结或触痛，病原微生物培养可阳性或阴性，超声检查可辅助诊断。隧道感染常与导管出口感染并存，但也可单独出现。腹膜炎诊断标准[11]：透出液微生物培养阳性；透出液白细胞计数超过100×106L-1，且多形核中性粒细胞达50%以上；腹痛和/或透出液浑浊，伴或不伴发热。符合2条及以上标准即可诊断。

1.4 观察指标(1)随访期间出现的导管出口处感染、隧道感染、腹膜炎；(2)因上述感染转HD、拔管及死亡；(3)药物不良反应。

2 结果

2.1 基线资料两组基线资料比较结果见表1。

表1 两组患者基线资料对比

2.2 感染情况及药物不良反应试验组感染人数及感染率均低于对照组，两组预防PD导管相关感染、腹膜炎比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组均未出现严重不良反应(呼吸困难、严重变态反应等)；对照组有4例出现涂抹处烧灼感、皮肤瘙痒等不良反应。两组对比差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组感染情况及药物不良反应对比[n(%)]

2.3 临床转归对照组因感染致拔管1例，因感染死亡1例，因感染转不良结局2例；试验组无拔管、死亡、不良结局发生。两组比较，差异无统计学意义(P>0.999)。

2.4 病原菌培养及治疗效果试验组患者腹透液和/或分泌物未培养出相关病原微生物。对照组2例患者腹透液和/或分泌物培养见金黄色葡萄球菌，1例患者腹透液培养结果示肺炎克雷伯菌阳性，并因腹膜炎去世，余感染患者标本未培养出相关病原微生物。患者一旦出现PD导管相关感染，均经验性抗生素(无病原微生物结果)或根据药敏结果指导治疗，最终试验组1例因导管相关感染进展至腹膜炎，对照组1例因导管相关感染进展至腹膜炎。

3 讨论

PD是终末期肾病患者常用的肾脏治疗方式，可部分替代肾功能，延长患者生存期。PD相关腹膜炎是PD技术失败的重要原因，导管相关感染是PD相关腹膜炎的主要诱发因素，关于导管出口处的护理，指南建议每日外用抗生素软膏(莫匹罗星)[12]。本研究观察到莫匹罗星软膏不能完全阻止感染，且效果比克灵美抗菌护理液差，尽管最终结果示试验组与对照组差异无统计学意义，但试验组感染例数较对照组少、无不良反应及使用方便(克灵美抗菌护理液为喷剂，无需无菌消毒棉签)等特点使其仍有较大优势。两组感染指标对比差异无统计学意义的原因可能为：随着连接系统、消毒措施和无菌操作技术的不断改进，患者卫生意识普遍增强，总体感染率较早年有下降趋势，且本研究样本量较小，两组患者随访期间的观察指标较少，患者个体因素可能对结果造成重大影响；部分试验组患者因自身特殊因素(如严重营养不良导致的低蛋白血症及合并基础疾病等原因)使感染发生率较高，这影响最终的统计结果；最初入组的部分患者在随访后入院检查时发现了PD相关感染，因此随访时间也可能是其影响因素；部分患者随访期间因肾移植、其他非PD相关感染原因导致死亡退出研究，可能对最终感染例数造成影响，从而影响统计结果。透析龄影响操作规范性：部分长透析龄且无高危因素(如受教育程度低、糖尿病、抽烟)的患者发生了感染，可能与意识麻痹(患者虽PD多年，但未发生过PD导管相关感染及腹膜炎，因此不注意操作规范，如洗手消毒不彻底、不佩戴帽子等)相关[13-15]。因此PD再培训可能对降低感染有重要意义[16]，可为接下来的临床实践及进一步研究提供了方向。随着病原菌变异，莫匹罗星软膏(金标准)在减少金黄色葡萄球菌等革兰阳性菌感染方面可能起不到其应有的作用[17]。试验组未培养出致病微生物，克灵美抗菌护理液可能有效减少革兰阴性菌相关感染，但这也可能与培养次数较少有关。因此，对于临床可疑阳性病例，仅单次培养阴性达不到腹膜炎诊断标准不能轻易排除，需多次培养明确诊断以指导治疗。本研究未证实试验组能减少PD相关感染，也未能观察到多数患者最终的维持性PD时间，但在观察病例中，试验组不良反应较少，感染率较低，未发生因PD相关感染导致拔管、死亡等不良事件，且其使用方便，可能为PD患者带来新希望。

本研究中因导管相关感染进展至腹膜炎占全部腹膜炎的20%，大于文献中的13%[8]。可能与入组患者较少及随访周期较短导致偶然性大有关。值得注意的是，部分患者发生导管相关感染，但未进展至腹膜炎，说明两种药物均有预防作用；部分患者出现导管相关感染后行积极病原菌培养并暂经验性抗菌治疗，但患者仍进展至腹膜炎，说明抗菌药物并不能完全阻止导管相关感染进展，最佳措施仍为预防导管相关感染，从源头减少PD相关腹膜炎发生；部分患者虽发生腹膜炎，但无导管相关感染，可能为消化道炎症、长期PD导致肠道菌群移位等原因导致的腹膜炎；两组患者血钙水平存在差异，但均在正常参考值范围内，提示血钙可能在PD相关感染方面起某种作用，但更深层次意义有待进一步试验探索。

尽管PD相关腹膜炎诊断标准明确，但腹膜炎的诊断往往是不容易的，本研究中多数腹膜炎患者的单次培养结果是阴性的，培养阳性低于50%，低于国内多数研究的培养阳性率[18-19]，低于国际指南的要求[20]。因此，需多次培养并结合腹水常规才能确诊，必要时应行结核分枝杆菌和真菌培养，若阳性，往往需要拔除PD导管[21-22]，这与真菌主要附着在PD管壁生长、静脉使用抗真菌药物难以渗透到这些部位导致感染灶难以清除有关。

综上所述，克灵美抗菌护理液较莫匹罗星软膏不良反应更少，且可能更有助于预防PD相关感染，并减少感染后不良情况的发生。