经压力微导管测量冠状动脉介入术中血流储备分数的应用研究*

何华斌 陈建海 熊杰

我国每年因心血管疾病导致死亡的病例超过350 万，而冠状动脉粥样硬化性心脏病是临床最常见的心血管疾病，发病率逐年递增[1]。近几十年来，经皮冠状动脉介入治疗是冠状动脉粥样硬化性心脏病的有效治疗手段，术后主要心血管不良事件的发生率仍然很高。冠状动脉造影技术作为临床诊断冠心病的最常用的影像学检查，可直观地视觉上了解病变大概的血管狭窄程度，但因投照体位的片面性、参照血管误差、X 线投照角度差异性等因素的影响，无法用于判断心肌缺血症状是否与对应的冠脉狭窄相关[2-3]。血流储备分数是指狭窄区域，能被支配的血流与无狭窄、正常的同一区域的最大血流之比。血流储备分数不仅可对冠脉狭窄血管的生理功能进行评价，还可对冠状动脉介入治疗（PCI）临床治疗效果及预后情况进行评价[2]。目前主要是利用压力导丝对狭窄远近斑块速度峰值进行检测，从而指导临床治疗策略的选择，但因压力导丝操控性差、无法在回撤过程中保持轨道导致数据漂移等缺点[4]。压力微导管与压力导丝测量血流储备分数（FFR）结果高度一致，且发生漂移的概率更低。目前国内基于压力导丝在冠状动脉介入术后FFR 测量预后研究甚少，且没有压力微导管在这方面的研究。本研究主要是探讨首次应用快速交换的压力微导管测量FFR 值的优势，以为临床提供参考，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为九江市第一人民医院2020 年6 月-2021 年6 月行冠状动脉造影（CAG）并行PCI 病例60 例，入组标准：（1）符合《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》制订的相关标准；（2）经冠状动脉造影检查病变血管狭窄70%～90%，直径在≥2.5 mm 的冠状动脉血管，有明显心悸、气促、胸闷等症状；（3）术中均行压力微导管（生产厂家：深圳北芯生命科技有限公司）测量FFR，并行冠状动脉介入治疗（冠状动脉支架或者冠状动脉药物球囊扩张术）；（4）无支气管哮喘；（5）未安装起搏器。排除标准：（1）有冠状动脉旁路移植术史；（2）急性心肌梗死罪犯血管；（3）不能耐受PCI 术；（4）伴严重凝血功能障碍；（5）伴严重肝、肾等严重器质性病变；（6）对三磷酸腺苷（ATP）药物过敏或者不能耐受。依据随机数字表法分两组，各30 例。根据患者自主意愿，签署同意书，自愿选择参与研究。经医院伦理委员会审核批注。

1.2 方法

1.2.1 冠状动脉造影 血管造影机为德国西门子所生产，行冠脉造影，矩阵规格设置为512×512，造影剂为非离子造影剂碘海醇注射液[欧乃派克，生产厂家：安盛药业有限公司，批准文号：国药准字H20000592，规格：20 mL∶6 g（I）]，手推，8～10 mL/次，2 s 内连续推完。造影前给予患者200 μg 硝酸甘油注射液（生产厂家：山西康宝生物制品股份有限公司，批准文号：国药准字H14022197，规格：1 mL∶5 mg）进行血管扩张。造影时，让患者平躺于病床，股动脉穿刺，建立动脉通道，左右冠脉均行造影。造影结果由两位拥有丰富经验的心内科介入师进行测量，并取测量值的平均值作为最后结果。对照组上述病变血管，即冠脉狭窄程度超过75%，均给予PCI 治疗。

1.2.2 FFR 测量 按照文献[5]《冠状动脉血流储备分数临床应用专家共识》FFR 规范操作技术流程进行操作，具体操作如下：第一步，先行5F 共用型造影导管行左、右冠状动脉造影术评估冠脉血管狭窄程度，若患者狭窄程度为50%～90%，但无明显证据表明缺血，依据指南，应进行FFR 检测，进一步确定有无缺血现象。第二步，主动脉压（Pa）和有创血压传感器（Pd）调零，先予指引导管送入左或右冠状动脉口，送入工作导丝至病变血管远端，调节传感器位置位于患者腋中线水平，随后三联三通连接体外调零得出Pa 值，水平放置好压力微导管套管，高度贴近腋中线，导丝套管使用50 mL 注射器进行冲洗，并将其中的气体排空，与FFR 设备连接，并将Pd 校正为零。第三步，若FFR＜0.80，结合病史及症状，行冠状动脉药物支架植入或者冠状动脉药物球囊扩张术。第四步，冠状动脉介入术后，静脉注射ATP 或腺苷140～180 μg/（kg·min），冠脉处于正常状态时，测量术后FFR 值。观察组根据FFR 的测量结果进行治疗，对低于0.80 者进行PCI 治疗，超过者不行手术治疗。

1.3 观察指标 比较两组支架植入的数量、造影剂的用量、手术时间、病变数量、住院费用等情况；对两组患者进行为期半年的随访，观察两组主要心血管不良事件的发生率，包括心力衰竭、再狭窄、再发心绞痛、心肌梗死等。同时对两组术后FFR 值进行检测，分析术后FFR 对心血管不良事件的预测价值。

1.4 统计学处理 所得数据运用SPSS 19.0 软件分析，造影剂使用量、手术时间、住院费用等经检验，均符合正态分布和满足方差齐性，以（）表示，行t 检验；心血管不良事件发生率等以率（%）表示，行χ2检验；建立ROC 曲线，检测变量为术后FFR 值，状态变量为心血管不良事件情况。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组30 例中男19 例，女11 例；年龄45～78 岁，平均（56.51±2.62）岁；病变部位：左前降支15 例，左回旋支11 例，右冠动脉4 例；其中吸烟8 例，合并糖尿病11 例、高血压19 例。观察组30 例中男17 例，女13 例；年龄49～76 岁，平均（55.29±2.73）岁；病变部位：左前降支17 例，左回旋支8 例，右冠动脉5 例；其中吸烟11 例，合并糖尿病5 例、高血压19 例。两组年龄、性别、病变部位等相关资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组手术相关情况比较 观察组平均支架植入数量、造影剂使用量，以及手术时间、住院费用均少于对照组（P＜0.05）；两组病变数量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术相关情况比较（）

表1 两组手术相关情况比较（）

2.3 两组心血管不良事件发生情况比较 术后半年，观察组不良心血管事件发生率为6.67%，对照组为33.33%，观察组低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.354 2，P=0.001 5），见表2。

表2 两组心血管不良事件发生情况比较[例（%）]

2.4 术后FFR 对不良心血管事件的预测价值 建立ROC 曲线，检测变量为术后FFR 值，状态变量为心血管不良事件，得到的曲线下面积0.715[95%CI（0.532，0.943），P=0.000]，术 后FFR=0.868 时，其对应的值最大，敏感度、特异度分别为83.4%、57.2%。见图1。

图1 术后FFR对主要心血管不良事件的预测价值

3 讨论

冠心病属于临床常见、多发疾病之一，随着病情发展可对患者生活质量及生命安全构成严重威胁。临床多用冠状动脉造影进行诊断，被作为评价冠状动脉狭窄的金标准，患者管腔形态的变化可在一定程度上间接反映其血管壁上粥样硬化病变情况，从形态学的角度了解患者病情变化[6-8]。但此种方式的不足之处在于很难对狭窄性病变的解剖特征及生理功能进行正确的判断。相关研究表明，只有当患者粥样斑块面积占据血管总面积的50%以上时，此时进行冠状动脉造影才会被检测到[9-11]。因此仅行冠状动脉造影检查，十分容易发生对冠心病患者的漏诊、误诊情况，导致对其病变血管的干预不足可引起患者病情加重的情况，对其健康及生命安全构成威胁。

FRR 测量是1993 年由Pijls 所提出来的，运用病变冠状动脉远端与主动脉根部测定的压力比值，可有效掌握冠状动脉对心肌灌注所造成的影响，对判断冠状动脉病变的严重程度、是否需要进行植入支架、介入治疗后效果及远期效果提供重要参考依据[12]。FFR 低于0.75 时，病变会引起心肌缺血情况的发生，而FFR 超过0.80 时，超过90%的病变不会引起心肌缺血情况的发生。FFR=0.80 被认为是心肌缺血评估的参考标准，FFR 低于0.75 时，病变应进行血运重建，而FFR 超过0.80 时则应进行药物治疗[13-14]。当FFR 介于0.75～0.80 的灰色区域时，临床应综合患者血管供血的重要及临床表现等，判断是否需采取血运重建。因此，心血管狭窄与否的评价手段主要依托于FFR 检测指标，对冠脉临界病变、分叉病变、弥漫性病变、多支病变，以及左主干病变的临床治疗过程中承担着至关重要的作用与效果。目前主要是利用压力导丝对狭窄远近斑块速度峰值进行检测，从而指导临床治疗策略的选择，但因压力导丝操控性差、无法在回撤过程中保持轨道导致数据漂移等缺点[15-17]。临床上使用率不高，这些问题是临床迫切需要解决的问题，因此，国内首个FFR 压力微导管多中心临床试验——SUPREME 研究结果显示：目前压力微导管FFR 测量结果与压力导丝高度一致，具有很强的一致性；且压力微导管的显著漂移（＞0.03）发生率更低[18]。本组研究发现，观察组平均支架植入数量、造影剂使用量，以及手术时间、住院费用均少于对照组（P＜0.05）；且术后进行为期半年的随访发现，观察组不良心血管事件发生率为6.67%，低于对照组的33.33%（P＜0.05）。由此可见经压力微导管测量FFR 值，能减少支架植入数量，大大避免术后支架狭窄或再血栓的发生率。同时本组通过建立ROC曲线，术后FFR=0.868 时，其对应的曲线下最大，灵敏度、特异度分别为83.4%、57.2%，从而可预测术后不良心血管事件发生率，预防术后不良事件的发生，远期预后良好，大大减少了住院费用，减轻了患者经济负担。经压力微导管测量FFR 值，可从形态学及功能学上对血运重建前后冠状动脉血流对心肌的灌注情况进行准确评估，确保每一位患者可以得到安全有效的介入治疗，改善医疗者在冠心病介入治疗中的决策，减少造影剂使用及支架的置入，降低医疗费用，节约了成本。故笔者认为应用快速交换的压力微导管测量FFR 值的优势良好，大大减少了医疗费用的支出，缩短住院时间及医生和患者放射暴露时间，降低心血管不良时间的发生风险，具有良好的临床应用前景。

综上所述，经压力微导管测量FFR 值大大提高并规范了冠状动脉介入诊疗，最大限度减少平均支架植入数量，减少住院费用，降低了心血管主要不良事件的发生率。