老年营养风险指数与老年胃癌患者围手术期康复的关系

吴寒寒，蒋建华，程 靖，范云珊，侯丽丽，管石侠，杨 乐，祖 爽，李会贤，张 宝，胡安拉

胃癌是消化系统的一种常见恶性肿瘤，患者常为老年人，而老年人营养不良发生率较高[1-2]，且营养状态与肿瘤术后并发症的发生、术后恢复、住院时间等密切相关，故在术前对患者进行有效的营养评估，及时发现营养风险并进行营养治疗至关重要[3-4]。老年营养风险指数(geriatric nutrition risk index,GNRI)是一种用于老年人的营养风险评估方法，其在恶性肿瘤中的应用表明，低GNRI评分与远期预后差、术后并发症发生率高相关[5-8]，但在胃癌中的应用还较少。该研究采用回顾性分析，运用GNRI评估老年胃癌患者术前营养状况，分析其与围手术期营养状况、术后恢复及并发症发生的关系，为促进老年胃癌患者围手术期康复和改善远期预后提供临床依据。

1 材料与方法

1.1 病例资料回顾性收集2019年12月—2021年10月在安徽医科大学第一附属医院接受胃癌手术治疗的212例老年胃癌患者为研究对象。纳入标准：年龄≥60岁，术前未进行辅助治疗(放化疗、免疫治疗、靶向药物等)，经胃癌AJCC第8版诊断为胃癌，相关临床资料(基线资料、检验资料、病理诊断等)完整。排除标准：合并肝、肾、心血管、脑等严重疾病及其它器官肿瘤，术前处于感染或伴有免疫相关疾病。

1.2 营养评估及变量定义应用GNRI对患者进行营养评估，GNRI>98分为“无营养风险”，92≤GNRI≤98为“低营养风险”，82≤GNRI<92为“中营养风险”，GNRI<82为高营养风险[5]，本研究将GNRI<92分合并为“中-高营养风险”。具体计算公式如下：

GNRI=1.489×白蛋白(g/L)+41.7×[实际体质量(kg)/理想体质量(kg)]

男性理想体质量(kg)=身高(cm)-100-[身高(cm)-150]/4

女性理想体质量(kg)=身高(cm)-100-[身高(cm)-150]/2.5

每天吸卷烟≥1支，连续或累计6个月为“吸烟”，未吸过或曾经吸过现已戒烟6个月以上为“不吸烟”。过去一个月中，每周饮酒≥1次为“饮酒”，未饮过或曾经饮过现已戒酒一个月以上为“不饮酒”。患者自觉身体不适至就诊期间体质量出现下降为“体质量下降”。

1.3 观察指标所有患者均行胃癌切除术，术后行序贯营养治疗。收集患者一般情况资料，从患者病历中收集患者临床信息，包括病理信息、手术时间、住院时间、出院时日常生活能力(activities of daily living, ADL)评分、并发症发生情况，并发症包括吻合口瘘、肺部感染、腹腔感染等，以及术前、术后第1天和术后第5～8天血清总蛋白(total protein, TP)、白蛋白(albumin, ALB)、前白蛋白(prealbumin, PA)、血红蛋白(hemoglobin, HGB)、淋巴细胞计数(lymphocyte count, Lc)等指标。

2 结果

2.1 患者一般情况描述采用GNRI对老年胃癌患者进行营养风险评估可得，有45.07%患者在术前存在营养风险(GNRI≤98分)。患者年龄高、近期体质量出现下降、无高血压、肿瘤大小≥5 cm、肿瘤TNM分期为Ⅲ～Ⅳ，术前营养风险程度更高。见表1。

表1 老年营养风险指数与患者一般情况的关系(n)

2.2 GNRI与患者围手术期营养状况的关系老年胃癌手术患者术前、术后第1天及术后第5～8天，血清TP、ALB、PA、HGB、Lc随着GNRI降低，均呈现下降趋势(P<0.05)。见表2。

表2 GNRI与老年胃癌患者围手术期营养状况的关系

2.3 GNRI与术后恢复情况的关系GNRI<92分(中-高营养风险)患者术后住院时间较GNRI>98分(无营养风险)长，且随着GNRI评分降低，并发症发生呈现上升趋势(P<0.001)。见表3。

表3 老年营养风险指数与术后恢复情况的关系[P50(Q)]

2.4 GNRI与术后并发症的关系单因素分析显示，年龄、TNM分期、术前血清ALB、PA、HGB水平及低GNRI评分是术后发生并发症的可能危险因素，见表4。进一步行多因素分析显示，TNM分期为Ⅲ～Ⅳ期及GNRI<92分(中-高营养风险)是并发症发生的独立危险因素，见表5。

表4 老年胃癌患者术后并发症危险因素的单因素分析(n)

表5 老年胃癌患者术后并发症危险因素的多因素分析

2.5 GNRI对术后并发症的预测价值在GNRI对术后并发症的预测价值分析中可得，ROC曲线下面积(AUC)为0.639(95%CI:0.570～0.703,P=0.001)，最佳截断值为92.21。见图1。

图1 GNRI预测术后并发症的ROC曲线

3 讨论

胃癌患者常为老年人，而患有胃癌的老年人，营养不良发生率可高达29.3%[9]。老年人营养状况常用微型营养评价(MNA)量表进行评估，与之相比，GNRI仅纳入血清ALB、身高和体质量数据，计算更为简便，且有效性与之相当[10]。GNRI在恶性肿瘤中的研究证实，低GNRI评分不仅与术后并发症的发生相关，还与较短的总生存期和无病生存期密切相关，对患者预后具有一定的预测价值[6-8,11]。但国内关于GNRI与老年胃癌患者围手术期康复的研究较少，本研究基于回顾性分析，丰富了这一方面的研究。

本研究显示，在术后给予序贯营养的情况下，低GNRI评分的老年胃癌患者术后第1天及第5～8天血清TP、ALB、PA、HGB均较高GNRI评分组低，提示术后营养状况不佳与术前低GNRI评分相关。另外，营养不良与术后各种并发症的发生密切相关，研究[12]显示，采用GNRI对老年肝癌患者行术前营养评估，当GNRI<94.36分时，术后出现严重并发症的概率大幅升高，而对采用GNRI评估出的存在营养风险的病人行术前营养治疗则可显著降低术后并发症发生，缩短术后住院时间[13]。本研究表明，GNRI<92分(中-高营养风险)的老年胃癌患者术后并发症发生率显著增高，是并发症的独立危险因素，且GNRI对并发症的发生具有较好的预测价值。但值得注意的是，在术后行序贯营养治疗的基础上，无论术后是否给予谷氨酰胺和ω-3脂肪乳，对患者并发症的发生均无影响(P>0.05)。故对存在营养风险的患者，尤其是术前GNRI<92.21分的患者，应及时在术前加强营养治疗，这可能是降低术后并发症发生的重要手段。另外，本研究表明，中-高营养风险组患者术后住院天数较无风险组长，故应对存在营养风险的患者进行营养治疗，以缩短住院时间。

综上所述，在老年胃癌患者围手术期，术前GNRI≤98分(有营养风险)的患者营养状况较差，GNRI<92分(中-高营养风险)的患者术后恢复情况较差，TNM分期为Ⅲ～Ⅳ期及GNRI<92分(中-高营养风险)是术后发生并发症的独立危险因素，且GNRI是术后发生并发症的良好预测因子。可在术前对老年胃癌患者行GNRI评估，对存在营养风险的患者，加强术前营养治疗，以改善围手术期营养状况，降低并发症的发生及加快术后恢复。