卵巢型子宫内膜异位症腹腔镜术后地屈孕酮辅助治疗效果及对血清HE4、AMH影响

张玉侠 刘 萍 郭爱玲 刘丹丹 马慧平

安徽省太和县人民医院(236600)

子宫内膜异位症(EMs)常见部位为卵巢[1-2]。虽为良性妇科疾病，但可导致不孕、月经不调及盆腔疼痛等，严重影响患者生育及生活质量[3-4]。腹腔镜手术为临床切除卵巢囊肿、病灶组织的重要治疗方法，但术后残留微小病灶风险较高且易术后复发[5-6]。蔡娜等[7]研究提出，异位内膜的生长、扩散及繁殖受雌激素影响。因此，术后联合口服激素治疗EMs可降低疾病复发几率。目前有多种治疗EMs的药物，包括米非司酮、达那唑、地屈孕酮及孕三烯酮等，但尚不十分清楚何种治疗方式疗效更好。人附睾分泌蛋白4(HE4)在正常卵巢组织中几乎无表达，而在卵巢恶性肿瘤中高表达[8]。抗缪勒氏管激素(AMH)为目前衡量卵巢功能的敏感指标[9]。本研究采用地屈孕酮辅助治疗卵巢型EMs腹腔镜术后患者，分析其疗效及对患者血清HE4、AMH水平影响。

1 资料与方法

1.1 资料

选取2019年1月1日—2021年6月30日在本院接受腹腔镜手术的卵巢型EMs患者90例，随机分为常规组及联合组。纳入标准：①符合《子宫内膜异位症的诊断与治疗规范》中卵巢型EMs诊断标准[10]；②有生育要求且月经规律；③行腹腔镜囊肿剥除术；④rAFS为1～4级。排除标准：①存在血脂代谢异常、肝肾功能异常；②合并内分泌疾病；③近3个月内有治疗EMs相关药物使用史。本研究经院伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2 治疗方法

两组均行腹腔镜手术。术前常规手术准备。术中给予患者全麻，取臀高头低位，在脐上缘做一横切口(1 cm)，建立气腹，压力12～14 mmHg，将Trocar(10 mm)置入探查盆腹腔，再于髂前上棘与左右下腹部脐连线中外1/3处分别穿刺，将2个5 mm Trocar置入，可根据情况于主刀侧行第4穿刺孔。对子宫内膜异位病灶有无粘连、粘连程度、病灶位置及其与周围脏器的关系进行明确，使用分离钳将卵巢暴露于子宫前方，使手术视野更加开阔。将囊液吸空，将囊壁使用分离钳提起，以免囊液外漏，再将囊肿表面切开(避开血管)。以钝性分离法将囊肿剥除，即使用分离钳钳夹囊肿壁及卵巢皮质，使用相向用力法逐步剥离囊肿。术后第5天两组均给予孕三烯酮胶囊口服，每次2.5 mg，每周2次。联合组加用地屈孕酮口服，每次10 mg，每天2次。两组均治疗6个月。

1.3 观察指标

①血清HE4、AMH水平：分别于治疗前后抽取患者空腹静脉血，酶联免疫法检测血清HE4水平，化学发光法检测血清AMH水平。②疼痛情况：分别于治疗前后以疼痛模拟视觉评分法(VAS)评估患者下腹痛、腰痛、痛经、性交痛等疼痛程度，0～10分，0分为无痛，10分为最痛。③症状改善情况：分别于术后3、6个月以症状自评量表评估患者主观症状，根据外阴阴道不适、失眠、夜汗、潮热及其他症状评估，每项0～3分，分值越低表示患者主症状越轻。④临床疗效：结合患者临床体征、症状及复查情况评估疗效，完全缓解，B超复查后盆腔包块消失，临床体征及症状消失；部分缓解，B超检查后盆腔包块明显缩小，临床体征及症状消失或有一定改善；未缓解，B超检查显示盆腔包块恶化或无变化，患者临床体征及症状有加重现象，未达到部分缓解标准。缓解率=(总例数-未缓解例数)/总例数×100%。⑤不良反应发生情况：记录两组治疗期间痤疮、转氨酶升高、体重增加、阴道干燥等不良反应发生率。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般情况

常规组年龄(29.6±3.3)岁(21～40岁)，经期(6.1±1.6)d(5～7d)，月经周期(29.5±2.6)d(21～30d)，rAFS分级1级15例、2级14例、3级12例，4级4例；联合组年龄(29.2±3.2)岁(20～42岁)，经期(6.2±1.6)d(5～8d)，月经周期(29.7±2.6)d(21～31d)，rAFS分级1级12例、2级15例、3级11例、4级7例。两组无差异(P>0.05)。

2.2 血清HE4、AMH水平

与治疗前比较，两组治疗后血清HE4、AMH水平均降低且联合组低于常规组(P<0.05)。见表1。

表1 治疗前后两组血清HE4、AMH水平比较

2.3 疼痛情况

与治疗前相比，两组治疗后盆腔痛、性交痛及痛经VAS评分均明显降低，且联合组降低幅度大于常规组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后疼痛情况VAS评分(分，

2.4 症状改善情况

症状评分，术后3个月联合组(2.76±0.78分)低于常规组(4.11±0.96分)(t=7.321，P=0.000)，术后6个月联合组与常规组(0.96±0.31分、0.87±0.27分)比较无差异(t=1.469，P=0.146)。

2.5 临床疗效

联合组治疗总缓解率高于常规组(P<0.05)。见表3。

表3 两组临床疗效比较[例(%)]

2.6 不良反应发生情况

两组不良反应总发生率无差异(P>0.05)。见表4 。

表4 两组不良反应发生情况[例(%)]

3 讨论

EMs的发生发展与体内激素水平关系密切，具有侵袭性、雌激素依赖性及复发性[11]。卵巢型EMs虽为良性疾病，但具有较强的远处转移能力及增殖能力[12]；可引发炎症反应及免疫失调等，增加局部免疫反应，改变盆腔解剖结构，甚至影响排卵功能及卵巢分泌[13]。随着微创技术的发展，腹腔镜技术已在妇科疾病中广泛应用，为目前临床治疗EMs的首选方式。腹腔镜下手术可将包块在保留生育能力情况下取出，帮助其恢复解剖结构，缓解患者临床症状[14]。但手术难以彻底清除微小病灶，易导致病灶于术后继续生长，增加复发率。王爽[15]研究显示，腹腔镜手术辅助药物治疗可有效调节EMs患者激素水平，提高治疗效果。孕三烯酮为激素较强的药物，具有促性腺激素的作用，可结合孕激素受体调节激素水平[16]。但是单独使用仍需提高临床治疗效果。地屈孕酮作为孕激素药物，不具备雄、雌激素作用，能够有效降低因雄、雌激素引起的癌变及子宫内膜增生风险[17]。

本研究将地屈孕酮辅助加用于卵巢型EMs腹腔镜术后患者，治疗总缓解率(93.3%)高于常规组(73.3%)，术后3个月症状评分低于常规组；两组治疗后盆腔痛、性交痛及痛经VAS评分均明显降低但联合组降低幅度更大，提示腹腔镜术后加用地屈孕酮可更好地改善患者临床症状，减轻疼痛。分析原因：可能是因为地屈孕酮在不影响正常内膜情况下可收缩异位内膜，阻止异位内膜生长，进而控制患者病情，提高治疗效果。

EMs虽为良性疾病，但与恶性肿瘤特点类似，HE4作为新型肿瘤标记物能够在输卵管、宫颈腺体等组织中表达[18]。AMH能够衡量卵巢功能，其水平与卵巢窦状卵泡数量呈正比，能够更加真实反映卵巢“年龄”[19]。本研究结果显示，两组治疗后血清HE4、AMH水平均明显降低但联合组降低幅度更大，提示腹腔镜术后加用地屈孕酮可有效降低患者血清HE4、AMH水平。可能是因为地屈孕酮不影响卵巢排卵功能及月经周期，可使患者更好地恢复卵巢功能，进而调节血清HE4、AMH水平。本研究两组不良反应发生率未见差异，提示加用地屈孕酮用于腹腔镜术后较为安全可靠。

综上所述，卵巢型EMs腹腔镜术后加用地屈孕酮治疗可有效降低患者血清HE4、AMH水平，减轻疼痛，改善临床症状且安全有效。但由于本研究随访时间较短，未明确患者治疗后复发情况，还需延长随访时间继续观察，以明确其复发效果。