宫颈细胞学诊断假阴性的临床病理分析

李美平，蔡红光，戈文舜，杨惠英，耿文，包磊

宫颈癌及癌前病变的筛查是防治子宫颈癌的有效手段，其中宫颈细胞学是最经济实用的宫颈癌筛查手段，但其假阴性率较高，且具有合格资质的细胞病理学医师的严重缺乏对其广泛开展有所限制。目前就如何有效提高宫颈细胞学诊断质量，降低宫颈细胞学诊断的假阴性率，一直以来都是妇科和病理科医师共同关心的问题之一。笔者从日常宫颈细胞学工作流程的取材、制片及阅片等环节，梳理分析其假阴性的原因，以期改进、优化工作流程，降低宫颈细胞学假阴性率，为合理科学地制定宫颈癌的筛查规范提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2017年1月至2021年12月在浙江省绍兴市妇幼保健院就诊并进行阴道镜检查和宫颈活检的，且前溯6个月内行宫颈细胞学检查的患者6 131例，其中组织病理学诊断为鳞状上皮内病变（SIL），包括低级别鳞状上皮内病变（LSIL）、高级别鳞状上皮内病变（HSIL）、原位腺癌、腺癌、鳞癌有1 963例，而对应的宫颈细胞学诊断无上皮内病变或恶性病变（NILM）的病例有522例，视为假阴性诊断，年龄17～74岁，中位年龄42岁。其中对资料完整的488例进行了细胞学复阅判读。

1.2 方法根据《细胞病理学工作规范及指南》[1]中细胞病理学检查程序的要求，从取材科室、制片质量、阅片及重新判读结果进行分析。宫颈液基细胞学检测由Thinprep2000系统（美国豪洛捷公司）完成制片及巴氏染色，结果判读采用2014版宫颈细胞学诊断的Bethesda系统（TBS）报告诊断术语[2]；判读方法如下：5位中级及以上诊断医师（专职或兼职细胞病理学诊断）进行双盲阅片，时间不少于3 min，同时就预处理、染色情况及镜下细胞量进行记录。根据文献[1]中细胞病理学检查程序的要求，宫颈细胞学巴氏染色不符合要求的染色结果判定为染色不满意。复阅TBS判读结果：3位及以上诊断医师判读结果一致即为最终判读结果。根据2020版WHO女性生殖系统肿瘤分类[3]中宫颈病变的分级标准诊断，为方便统计，高级别鳞状上皮内病变、鳞癌、原位腺癌和腺癌统一归为HSIL及以上。

1.3 统计方法采用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，两组比较采用检验，P＜0.05表示差异有统计学意义；3组比较采用分割法分析，P＜0.0125表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同部门标本的预处理、染色及细胞量情况病区在预处理、染色不满意和细胞量＜5 000的比例均高于门诊和体检中心，其中3组染色不满意和细胞量＜5 000的比例差异均有统计学意义（均P＜0.0125），见表1。

2.2 复阅细胞学的结果与预处理、染色、细胞量的情况对488例宫颈细胞学假阴性病例重新判读，结果有NILM、ASC-US、ASC-H、LSIL、HSIL、AIS、AC、SCC。根据细胞学判读结果的后续管理分为NILM组、ASC-US组和LSIL及以上组。NILM是3年后复查，ASCUS为3～6个月后复查，非ASC-US的阳性结果则需转诊阴道镜。NILM共111例、ASC-US共339例、LSIL及以上38例。ASC-US组经过预处理、染色不满意和细胞量＜5 000的比例均高于NILM组和LSIL及以上组（均P＜0.001），见表2。

2.3 复阅判读结果比较复阅的488例宫颈细胞学病例中判读结果为NILM有111例，ASC-US有339例，LSIL及以上有38例。复阅判读结果为ASC-US时，制片前预处理和细胞量＜5000均是病区样本高于门诊和体检中心（均P＜0.0125）；复阅判读结果为LSIL及以上时，因病例数较少，未进行统计学分析，见表3。

2.4 宫颈活检结果与宫颈细胞学标本取材、复阅情况488例进行TBS复阅，结果为NILM有111例（22.74%），ASCUS共339例（69.47%），LSIL及以上共38例（7.79%）。活检诊断HSIL及以上时，对应的细胞学样本送检部门是门诊比例低于体检中心和病区；对应的复阅判读结果是LSIL及以上组高于ASC-US组和NILM组（均P＜0.001），见表4。

2.5 重新判读结果复阅的488例宫颈细胞学假阴性病例中，NILM者111例（22.74%），AS-USC者339例（69.47%），LSIL及以上者38例（7.79%）。真正的假阴性病例377例，依据2020版WHO女性生殖器官肿瘤分类[3]，相应的宫颈活检病理诊断是低级别鳞状上皮内病变（LSIL）249例（66.05%），高级别鳞状上皮内病变、原位腺癌、浸润性腺/鳞癌共（HSIL及以上）128例（33.95%）。

表1 门诊、体检中心及病区细胞学标本的预处理、染色和细胞量情况 例（%）

表2 细胞学复检判读与预处理、染色、细胞量的情况

表3 复阅判读结果比较

表4 宫颈活检结果与细胞学标本取材、复检判读的情况

3 讨论

宫颈细胞学检查的第一步，即取样。本研究以细胞学标本送检科室的不同，分为门诊、体检中心、病区三个组，在制片过程中的预处理、染色不满意、阅片时的细胞量＜5 000三个方面，均为病区比例高于门诊和体检中心。从样本取材不同科室分析，一是病区一般以妇科非宫颈病变为主，取材医师一般以轮转住院医师或住院医师规范化培训学员为主，同时患者的取样时间并不统一在最佳宫颈取样周期；二是宫颈门诊以诊治宫颈病变为主；三是体检中心以定期筛查的正常人群为主；后两个部门取材医师均相对固定，取样时间并不统一在最佳宫颈取样周期，取材操作比较规范、熟练。马德勇等[4]通过分析影响宫颈/阴道高级别上皮内病变的细胞学假阴性的因素后，认为总结取样经验和提升取样技巧有利于减少细胞学假阴性的发生。虽然本研究未区分宫颈上皮内病变是低级别还是高级别，但从细胞学样本送检部门不同的角度分析后，也充分说明了规范取材对宫颈细胞学判读的重要性。

按照宫颈细胞学检查流程，细胞学技师在制片过程中，首先会对肉眼观察到的血性标本和黏液性标本经预处理后再制片，细胞学诊断医师显微镜下评估细胞量是否达到5 000，再进行阅片判读。所以从预处理和细胞量＜5 000评估细胞学样本质量，首先从取材角度看，二者均是病区明显高于门诊和体检中心，但仅细胞量＜5 000差异有统计学意义（P＜0.0125）。其次从细胞学复检判读结果看，二者均是ASC-US组高于NILM组和LSIL及以上组（P＜0.0125）。这充分说明了规范取材对细胞学样本的质量、制片质量和判读结果的重要性。从宫颈细胞学制片流程分析，首先是评判标本是否需要预处理，其次是制片方法，最后是染色。本组病例的制片方法均是薄层液基细胞制片技术，所以从预处理和染色两个方面评估细胞学制片质量。首先从取材角度看，二者均是病区高于门诊和体检中心，但仅染色情况差异有统计学意义（P＜0.0125）；其次从细胞学复检判读结果来看，二者均是ASC-US组高于NILM组和LSIL及以上组（P＜0.0125）。综上所述，取材不规范增加制片过程中的预处理步骤，可潜在增加宫颈细胞学漏诊的风险，而染色不佳和细胞量不足则更是对细胞学漏诊的雪上加霜。

本研究特别对复阅判读为ASC-US的细胞学样本再次进行分析比较，发现制片前的预处理和细胞量是否充足对其判读的影响明显重于染色的影响。因复阅判读为LSIL及以上的病例较少，无法做出有效的统计分析，需要继续不断积累病例。从宫颈活检结果看，病理诊断为HSIL及以上的病例，其对应的细胞学样本送检部门是门诊明显低于体检中心和病区，其对应的复阅判读结果是LSIL及以上明显高于ASC-US和NILM。结合前述不同送检部门的疾病主体、取材医师的经验、取样周期的选择和细胞学样本的质量进行综合分析，笔者发现以宫颈病变为主诊时的细胞学假阴性率最低，往往是在以其他病变为主诊时较易漏诊。

从对488例假阴性病例的重新判读分析，真正假阴性为377例，其中，复检后判读为ASC-US有339例（89.92%），主要表现为中表层鳞状细胞的核增大、轻度的核膜不规则或轻度核深染（封四彩图1）；或中底层细胞异常角化、核浆比稍增大、轻度核深染（封四彩图2）；复检后判读为LSIL及以上的有38例（10.08%），主要表现为非典型不成熟化生细胞团簇，伴胞质较浓厚、核增大、核浆比高或核轮廓不规则（封四彩图3）。重新判读的377例宫颈细胞学假阴性病例对应的宫颈活检诊断结果为低级别鳞状上皮内病变（LSIL，包括CIN 1级和湿疣）有249例（66.05%），是将近HSIL及以上的两倍。这说明宫颈细胞学假阴性导致的漏诊，主要还是以LSIL为主。

综上所述，影响宫颈液基细胞学病理诊断假阴性的最根本原因是取材，不规范的取材导致后续标本预处理增多；其次制片时的染色情况也是影响因素之一，最后细胞量＜5 000是标本满意度不够的因素之一，三者互为因果地影响宫颈细胞学的判读结果。本研究还发现宫颈细胞学假阴性导致的漏诊主要以低级别上皮内病变为主，而且以宫颈病变主诊时要明显低于以其他病变主诊时。