CT引导下三维腔内后装放疗联合体外调强化疗在治疗晚期宫颈癌的应用价值

杨杰，郭丽宁，许汴菊

榆林市第一医院妇产科，陕西榆林 719000

前言

宫颈癌发病率较高，临床尚无特效治疗方法，患者身心均受到严重影响［1］。研究表明微小RNA 具有调控肿瘤细胞恶性生物学特征的作用［2-3］。以往研究发现，使用小剂量化疗药物具有较好的化疗敏感性，但是化疗药物的治疗效果有限。目前，临床倡导手术、放疗和化疗的综合治疗模式，但晚期宫颈癌患者失去手术机会［4］。体外调强放疗（IMRT）是临床近年研究的热点，其能在一定程度上把控靶区剂量分布。大量研究已经证实顺铂同步化疗能降低患者死亡率［5-6］。目前，IMRT与顺铂同步化疗方案常联合用于控制肿瘤进展，能一定程度上延长患者生存期，但治疗后也具有复发转移的风险。既往临床采用的腔内后装放疗以二维腔内后装放疗为主，但是此方案存在靶区剂量盲目即缺乏个体化计划等缺点，且传统二维后装治疗可能对器官的损伤大，影响患者预后［7-8］。目前，三维后装放疗技术应用于局部肿瘤的治疗效果较好，CT 引导下的三维腔内后装放疗技术有望成为更好的治疗方案［9-10］。本研究探讨CT 引导下三维腔内后装放疗联合IMRT、顺铂治疗晚期宫颈癌的效果。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取榆林市第一医院2016年2月1日～2018年7月31日收治的晚期宫颈癌患者97 例进行回顾性分析，其中55例患者采用CT 引导下三维腔内后装放疗联合IMRT、顺铂化疗（观察组），42 例患者采用二维腔内后装放疗联合IMRT、顺铂化疗（对照组）。

纳入标准：（1）患者年龄范围40～65 岁；（2）本研究纳入的宫颈癌患者均为晚期，国际妇产联盟分期（FIGO）标准：Ⅲ期、ⅣA 期［11］；（3）诊断标准参考《宫颈癌诊治指南》，经病理学检查证实，具有影像学可测量的实体病灶；（4）KPS 评分≥70 分，患者预计生存时间超过3个月。排除标准：（1）既往具有放化疗史；（2）伴有免疫系统疾病；（3）伴有严重的心肝肾脏疾病，治疗前综合评估，患者无法耐受；（4）电解质紊乱患者；（5）近3个月内患者发生脑血管病史、外伤手术史、急性心肌梗死等基础疾病。研究实施前获得医院医学伦理委员会审核并同意。

1.2 治疗方法

观察组患者采用CT 引导下三维腔内后装放疗联合IMRT、顺铂化疗。患者排空膀胱，放置导尿管，将阴道穹隆、宫腔施源器（由荷兰核通公司生产）放置并固定，再行CT 探查定位。描绘原瘤区、宫旁及髂总、髂内、髂外、骶前、上段阴道和闭孔淋巴引流区作为临床靶区（CTV）。照射技术：3D-CRT；单次肿瘤剂量180 cGy，处方剂量4 500 cGy；以1次/d的照射频率进行分割照射，频率为1 周5 次。每周行电子射野影像系统确保一致的放疗体位。每周实施1 次IMRT。使用XHDR18B 高剂量率γ 射线遥控后装治疗机，每周“A”点剂量为5～10 Gy，总剂量控制在35～45 Gy。放疗期间采取顺铂（30～40 mg/m2，静脉滴注，1次/周，共3～6次）治疗。

对照组患者采用二维腔内后装放疗联合IMRT、顺铂化疗。二维腔内后装放疗：标记A1点：宫颈口上2 cm；标记A2 点：宫腔轴线左右旁开2 cm。连接膀胱中心与阴道施源器，膀胱参考点为过膀胱后表面一点；阴道施源器轴线与阴道后壁交点后5 mm 处则为直肠参考点。将6 Gy 处方剂量归一到A1 或A2点，分析出放射源的驻留时间以及剂量分布图形，确保相同的驻留点时间，确保上述参考点剂量在3.6 Gy以下，若不满足及时调整。其余方案同观察组。

1.3 观察指标及检测方法

观察并比较两组治疗前后效果、危及器官放射损伤程度（主要测定两组患者小肠、膀胱、直肠的平均受照射剂量、2.0 cm3受照射剂量）、患者3年预后结局。

临床效果评价参照RECIST 实体瘤疗效评价标准［12］，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、疾病稳定（SD）、疾病进展（PD），治疗有效=CR+PR。毒副反应评价：1级（轻度）、2级（中度）、3级（严重，有医学意义但是不危及生命）、4级（危及生命）、5级（死亡）［13］。

1.4 统计学处理

采用SPSS21.0 软件进行数据处理，计量指标经正态分布检验，均符合近似正态或正态分布，采用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用百分率表示，比较采用χ2检验；生存分析采用Kaplan-meier法。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 基线资料比较

观察组和对照组的年龄、体质量指数（BMI）、KPS评分、FIGO分期、病理学类型、肿瘤分化程度、病灶直径比较，差异无统计学意义（P＞0.05,表1）。

表1 两组患者基线资料的单因素分析Table 1 Univariate analysis of baseline data in two groups

2.2 两组治疗效果比较

经过放化疗，观察组CR 和PR 分别为34 和20例，对照组CR 和PR 分别为19 和18 例，观察组治疗有效率显著高于对照组（98.18%vs88.10%,P＜0.05）。

2.3 两组危及器官放射剂量比较

放疗过程中，观察组小肠、膀胱、直肠接受放疗平均受照射剂量、2.0 cm3受照射剂量均显著低于对照组（P＜0.05,表2）。

表2 两组患者危及器官受照射剂量比较（±s,cGy）Table 2 Comparison of radiotherapy doses to organs-at-risk in two groups(Mean±SD,cGy)

表2 两组患者危及器官受照射剂量比较（±s,cGy）Table 2 Comparison of radiotherapy doses to organs-at-risk in two groups(Mean±SD,cGy)

组别n观察组对照组t值P值55 42小肠平均受照射剂量71.6±11.0 84.2±13.2-5.134 0.000 2.0 cm3受照射剂量258.4±32.8 287.1±36.4-4.071 0.000膀胱平均受照射剂量155.7±19.1 164.9±24.7-2.069 0.041 2.0 cm3受照射剂量441.8±48.4 487.3±50.1-4.518 0.000直肠平均受照射剂量185.6±39.4 221.7±50.2-3.969 0.000 2.0 cm3受照射剂量331.7±67.8 398.2±69.6-4.732 0.000

2.4 两组患者毒副反应比较

放疗过程中，观察组发生骨髓抑制、放射性直肠炎、放射性膀胱炎的程度均显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05,表3）。

表3 两组患者毒副反应程度比较［例（%）］Table 3 Comparison of the degree of toxic and side effects in two groups［cases(%)］

2.5 两组患者预后结局比较

随访3年，观察组与对照组的生存率分别为67.27%（37/55）和54.76%（23/42），无统计学差异（P＞0.05）。观察组患者3年的中位生存时间长于对照组，且差异具有统计学意义（P＜0.05,图1）。

3 讨论

放疗是宫颈癌的有效治疗方案，放疗可以一定程度上减少宫颈癌远处转移，提高局部控制率。IMRT 治疗宫颈癌，其范围涵盖患者宫颈、子宫、阴道与宫旁组织、盆腔淋巴结区，如果伴有腹主动脉淋巴结转移，还需要对腹主动脉淋巴引流区域实施照射［14］。宫颈癌的治疗可选择腔内后装放疗，此方法需要围绕源制定陡峭的剂量梯度，对肿瘤的杀灭过程中设置较大剂量，对于肿瘤周围组织器官则给予较低剂量［15］。研究表明以顺铂为基础的同步化疗可降低患者死亡率。近年来，临床提出影像引导的三维腔内后装放疗方法有望达到更加满意的治疗效果［16-17］。

本研究结果显示：经过放化疗，观察组治疗后的有效患者占比高于对照组，提示与二维腔内后装放疗相比，三维模式的效果更好。二维腔内后装放疗没有对肿瘤靶区和危及器官进行准确勾画，而观察组使用的三维腔内后装放疗是在CT图像引导下进行肿瘤靶区优化，弥补了传统二维方式的不足，结合IMRT 后，使得肿瘤靶区照射剂量充足，并且准确控制了危及器官的照射剂量，减少对周围器官的影响。采用顺铂方案对晚期宫颈癌患者进行化疗可增强放疗效果，进一步杀死肿瘤细胞［18］。

本研究探讨联合方案对危及器官的影响及毒副反应，研究结果表明观察组小肠、膀胱、直肠接受放疗的平均受照射剂量低于对照组，2.0 cm3受照射剂量也低于对照组，且观察组患者放射性膀胱炎、骨髓抑制、放射性直肠炎的发生程度较对照组低。表明采用CT 引导下三维腔内后装技术有剂量学优势。使用3D-CRT 照射技术，根据区域特点调整各点照射剂量，提高对于剂量率的控制［19］。IMRT 技术特别注重放疗定位、摆位，能精确对靶区进行勾画。CT引导下三维腔内后装放疗联合IMRT 能准确设计靶区的照射剂量，保护周围组织，减轻不良反应，提高癌症的治疗效果。随访3年，观察组患者3年的中位生存时间长于对照组。本研究贯彻“综合治疗”的理念，合理应用放疗、化疗等方法，改善预后。

综上所述，CT 引导下三维腔内后装放疗联合IMRT、顺铂化疗的效果优于二维腔内后装放疗联合IMRT、顺铂化疗，对危及器官的放射性损伤程度更低，患者的中位生存时间更长。