乐园化引导干预可提升儿童放疗摆位精度

方键蓝，方涌文，肖亮杰，林晓生，王宇留，钟庆初，林茂盛，何梦雪，许森奎，姚文燕

1.中山大学肿瘤防治中心华南肿瘤学国家重点实验室，广东广州 510060；2.广东省食管癌研究所，广东广州 510060

前言

儿童恶性肿瘤通常指发生于0～14岁儿童的恶性肿瘤，近年来儿童恶性肿瘤发病率达2.8%，全世界新增恶性肿瘤儿童患者约25 万/年，我国为3～4 万/年，且多在6 岁以下，3～5 岁居多［1-2］。最常见的儿童恶性肿瘤是白血病（31%），其次是中枢神经系统肿瘤（24%）、淋巴瘤（11%）和其他非中枢神经系统肿瘤等［3］。随着医疗技术的发展和对儿童恶性肿瘤特征性认识的加强，通过手术、化疗和放疗等治疗手段的联合使用，儿童恶性肿瘤的治愈率在逐渐提升［4］。放疗是儿童恶性肿瘤不可或缺的治疗手段之一，放疗时要求病人保持固定体位，否则达不到治疗效果，甚至会导致正常组织发生放射性损伤［5］。由于儿童处于生长发育关键阶段，和成人相比，放疗时正常组织耐受量和肿瘤致死量之间的差距较小，易导致急性或长期并发症，其不良反应的发生率及严重程度远高于成人［2］。儿童患者因年龄小、自制力差，放疗时极易发生哭闹、挣扎等行为，很难实施精准放疗。本研究通过改善儿童患者就医环境，创造放疗主题的乐园化引导干预，以提高儿童在放疗期间的依从性，进而提高放疗实施的精准度。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2020年3月至2022年5月在中山大学肿瘤防治中心接受放疗的儿童患者作为研究对象。男23例，女22 例；年龄为2～9 岁，中位年龄6.5 岁；头颈部肿瘤23 例，胸腹部肿瘤22 例。所有患者采用头先进仰卧体位，头颈部肿瘤使用面颈肩联合发泡胶头颈垫固定，胸腹部肿瘤使用真空袋固定装置。

1.2 乐园化干预方法

按照是否参与乐园化引导干预分为试验组和对照组：试验组24 例，对照组21 例。试验组儿童在每次放疗前进入预先准备好的放疗主题乐园进行趣味游戏诱导心理干预，儿童患者完成心理适应后进行治疗。对照组实施放疗常规准备后进行治疗。

乐园化干预的方案包括：（1）环境童趣化打造，在放疗中心专门设计一间儿童乐园放疗准备室，融入广大儿童喜爱的元素进行墙壁彩绘和家具定制，将放疗准备室装饰为卡通主题的儿童乐园，并配置绘本故事书、模型玩具、布偶娃娃等玩具物品。童趣化的卡通环境可以降低儿童患者对医院和治疗机房的抵触情绪（图1）。（2）放疗主题角色扮演游戏，治疗前由照顾儿童经验丰富的放射治疗师在儿童乐园组织3～5位儿童患者同时参与情境认知与趣味游戏，儿童患者之间互相扮演医生与患者角色，模拟放疗时医生与患者的互动情景，提高儿童患者对放疗摆位的认知和配合度。情景诱导模拟中，将治疗机装修并描绘为太空环境，体位固定装置（真空袋和面罩）描绘为飞船，放疗实施过程则描绘为乘坐飞船遨游太空。有奖游戏中，儿童患者需要完成游戏闯关（如角色扮演优异）或者回答问题准确（如放疗时需要如何做）才能乘坐飞船，每成功完成一次治疗可获得小礼物或奖励印章，利用有奖游戏让儿童患者由被动配合变为主动配合，提高治疗的依从性。（3）音频配置，儿童患者进入治疗室，可以播放音乐、故事或者是家长录制的声音，转移儿童患者治疗时的注意力，使其体位保持一致。（4）固定装置彩绘，使用安全无毒彩色笔在面罩或者真空袋上绘制上儿童患者喜爱的卡通图案，降低儿童患者对固定装置的抗拒心理，提高摆位精度。

1.3 摆位误差收集

使用荷兰Philips 大孔径放疗模拟CT 定位专用机（Brilliance TM）进行定位扫描，扫描和重建层厚均为3 mm，定位影像经放疗局域网传输至计划系统（Eclipse 15.6），医生在系统上勾画靶区及危及器官，物理师进行治疗计划设计，治疗时每周进行1次治疗前的CBCT扫描。图像配准方法为灰度自动配准，配准完成后，观察靶区的影像在横断位、冠状位和矢状位三维方向上是否与定位影像重合，必要时进行手动微调；记录患者头脚（SI）、左右（LR）、腹背（AP）方向的线性误差。为了不影响数据偏差，且不让儿童患者与家属之间造成心理对比，对照组选用回顾性数据，试验组选用干预后进行治疗的患者数据。

1.4 统计学方法

利用IBM SPSS 24.0 软件对数据进行分析，患者的三维摆位误差采用均数±标准差表示。计数/计量数据的对比采用χ2/t检验，检验水准α=0.05（双尾）。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较

对两组患者的性别、年龄和肿瘤部位进行卡方检验，结果表明两组患者的性别、年龄以及肿瘤部位分布的差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 一般资料比较Table 1 Comparison of general data

2.2 两组患者的摆位误差比较

对两组患者的治疗前CBCT 获取的摆位误差数据进行独立样本t检验，分析患者LR、SI以及AP方向的摆位误差差异。试验组在LR 以及SI 方向的摆位精度优于对照组，两组的差异有统计学意义（LR：t=2.28,P=0.02；SI：t=-2.58,P=0.01）。详见表2。

表2 摆位误差比较（mm）Table 2 Comparison of setup errors(mm)

3 讨论

放疗是儿童恶性肿瘤的重要治疗手段之一，放疗精度直接影响儿童放疗疗效，决定儿童患者的长期生存质量［6］。儿童患者因年龄小，自制力差，易对陌生环境以及医护人员产生恐惧心理，放疗实施时极易发生哭闹、挣扎等不配合行为，较难保持放疗体位的一致性。而放疗由于其特殊的辐射环境不允许出束期间父母在机房陪伴，面对空旷的机房以及发出噪音的机器，儿童患者由于紧张往往难以保持同一体位至放疗结束，容易引起放疗中断。对于配合较差的儿童患者，为了放疗得以顺利执行以及确保放疗精度，医生不得不对其实施麻醉，包括全身麻醉和使用镇静剂［7-8］。使用麻醉可能会导致麻醉意外、增加感染的风险，甚至导致儿童患者产生远期生理和心理创伤。长时间或者多次全身麻醉可能会对3岁以下儿童大脑发育产生一定的负面影响［9］。因此，降低麻醉使用率和提高摆位精度是儿童放疗的重点。

改善就医环境，如候诊区、病房装饰等，能缓解患者及家属的心理焦虑感［10］。本研究通过乐园化的环境布置，放置儿童患者喜欢的物品，以减轻儿童患者的戒备心理，降低焦虑情绪，暂时忘却是身处医院，减少儿童患者的恐惧心理。彭丽洁等［11］发现在放疗前进行儿童患者心理干预能明显提升儿童患者的心理状态，进而提升儿童患者治疗配合度，干预的方式包括创建温馨医院环境、鼓励儿童患者并分散其注意力、加强与儿童患者及家属沟通，其心理干预的方式与本中心的机房环境改造、面罩彩绘与音频播放有着异曲同工之处。韩赛等［12］在术前用童趣化方式介绍眼科手术麻醉情境及知识，减少儿童患者对手术环境及麻醉流程的陌生感，有效地提高儿童患者麻醉诱导配合质量，并且研究结果显示术后1周试验组术后行为改变发生率显著低于对照组（P=0.039），临床应用效果较好。本中心采用太空旅行的童趣化方式进行放疗过程模拟游戏，让儿童患者熟悉放疗流程并主动配合进行摆位治疗。试验组和对照组的摆位误差数据表明，试验组在进行一系列的心理干预后，儿童患者在LR 以及SI方向上的摆位精度有所提高，两组的差异有统计学意义（P＜0.05）。肖青等［13］对心理干预和非心理干预的全中枢放疗儿童患者摆位误差进行比较研究发现，干预组的儿童患者在LR方向上的摆位误差小于非干预组，与本研究有着类似的结果。

心理支持的应用能使儿童患者保持良好的心态接受放疗，保证放疗的顺利开展［14］。放疗固定装置的限制、庞大的治疗机器、与父母分开引起的分离焦虑症均会引起儿童患者的恐惧心理［15］。国外的儿童心理专家建议，在放疗期间使用射速外的电视屏幕播放视听可辅助改善治疗环境，增加儿童患者的配合程度［16-17］。本中心将父母提前录制好的音频或者故事放在治疗床边进行播放，能有效地安抚儿童患者焦虑的心理；并通过监视器和对讲机的实时交流，可以缓解儿童患者紧张心理，有利于保持体位的一致性。音频的使用可以在治疗过程中分散儿童患者的注意力，而固定装置的彩绘，甚至让儿童患者参与到彩绘过程当中，能将原本不舒服的固定装置变成儿童患者自己喜欢的玩具，并带入治疗室陪伴自己，减少治疗师对其进行固定摆位时儿童患者的抗拒心理，儿童患者放松心情以自然舒适的姿态躺在固定器上，进而提高体位固定效果。

乐园化引导干预能够提高放疗儿童患者的放疗配合度，提升治疗摆位精度，保证放疗实施过程的顺利开展，具有显著的临床意义以及推广价值。