ICL-V4c植入对人工晶状体度数计算的影响

迪力阿热木·艾力哈木 高晓唯 李钊 李文静 胡娜 李青翠 蔡岩

作者单位：1新疆医科大学研究生学院，乌鲁木齐 830000；2新疆军区总医院北京路医疗区 全军眼科中心，乌鲁木齐 830000

有晶状体眼后房型人工晶状体（Phakic intraocular lens，pIOL）植入术的疗效以及安全性是眼科学的研究热点与重点之一，可植入式接触镜（Implantable collamer lens，ICL）植入术是其常见的手术方式之一，其中ICL-V4c（VisianICL-V4c，瑞士STAAR公司）具有中央设计的360 μm的中心孔，允许房水循环，能够更好地控制高眼压及继发性白内障的发生[1-2]。早期行ICL植入术的患者随着年龄的增长可能面临白内障的发生[3]。白内障术前精确的度数测量是术后达到良好的屈光状态的前提，因此ICL植入后是否影响白内障术前人工晶状体（IOL）度数计算，引起了更多眼科学者关注。不同型号ICL植入对眼轴测量及IOL度数计算影响的研究结果并不一致[4-6]，而且ICL-V4c植入对IOL度数计算影响的研究鲜见报道，因此本研究通过比较在ICL-V4c植入术前与术后的眼生物测量值及IOL度数分析ICL-V4c植入对IOL度数计算的影响。

1 对象与方法

1.1 对象

研究对象纳入和排除标准参考文献[7]。纳入标准：①有通过ICL-V4c植入术改善屈光状态的需求且对手术疗效具有合理的期望者；②无明显影响视力的眼部病变以及影响手术恢复的全身器质性病变；③近视眼或合并散光者一般要求屈光度数相对稳定，即连续2 年每年屈光度数变化≤0.50 D；④前房深度≥2.60 mm，房角开放；⑤角膜内皮细胞计数≥2 000个/mm2，细胞形态稳定。排除标准：①圆锥角膜或其他角膜扩张性变化处于未稳定状态，角膜内皮营养不良；②重度干眼症；③活动性眼部病变或感染；④严重的眼附属器病变，如眼睑缺损和变形、严重眼睑闭合不全；⑤严重焦虑、抑郁等心理、精神疾病；⑥无法配合检查和手术的疾病，如癫痫、癔症等；⑦严重甲状腺机能亢进及其突眼且病情尚未稳定。

选择2020年12月至2021年6月在新疆军区总医院北京路医疗区行ICL-V4c植入手术的患者40例（80眼），其中男8例，女32例，年龄18～45（26.0±4.3）岁。本研究遵循赫尔辛基宣言，所有患者均知晓手术情况并签署手术知情同意书。

1.2 术前检查

所有研究对象术前均进行常规裂隙灯显微镜及前置镜检查眼前后段并记录检查结果，进行眼压、裸眼视力（UCVA）、最佳矫正视力（BCVA）、眼部B超、前节OCT、超声生物显微镜（UBM）和角膜内皮计数等检查。

1.3 手术方法及术后用药

所有研究对象手术操作均由同一医师完成。术前滴用复方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，术眼用5 g/L盐酸丙美卡因局部麻醉后常规消毒铺巾，冲洗结膜囊后沿角膜缘颞侧行角膜隧道切口，经角膜切口将折叠式人工晶状体（ICL-V4c）植入睫状沟，由角膜切口注入黏弹剂，调节ICL光学中心居中，若为散光ICL则调节至散光轴位，置换出黏弹剂，水密切口，术毕。术后分别使用妥布霉素地塞米松滴眼液和左氧氟沙星滴眼液点双眼，1日4次，点眼1周；复方托吡卡胺滴眼液点双眼，每晚1次，点眼1周。

1.4 数据采集及术后随访

对所有研究对象在术前、术后1 d、1周、1个月、3个月通过IOLMaster 500（德国Carl Zeiss公司）测量角膜屈光度、眼轴(Axial length，AL)、前房深度（Anterior chamber depth，ACD），选择SRK-T、HolladayⅠ、Haigis、Hoffer-Q公式计算出IOL度数，对以上数据进行记录保存。术后随访包括视力、屈光度、眼压以及高清光学相干断层扫描仪（High Definition-optical coherence tomography，HD-OCT）检查，观察其拱高及房角参数。本研究对象术后视力提高明显，眼压在正常范围并相对稳定。

1.5 统计学方法

前瞻性临床研究。采用SPSS 25.0软件对数据进行处理。对所有指标进行异常值处理、正态性检验，均符合正态分布，以表示。视力及屈光度资料的比较通过配对样本t检验进行分析，角膜屈光度、AL、ACD以及SRK-T、HolladayⅠ、Haigis、Hoffer-Q公式计算得出IOL度数通过重复测量方差分析以及Bonferroni方法进行内因素间两两比较分析。本研究指标均不满足球形假设，故采用Greenhouse-Geisser方法进行校正并读出分析结果。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视力与屈光度及眼压

所有患者术前UCVA为3.4～4.0（3.55±0.15），术前BCVA为4.7～5.0（4.94±0.07），术后UCVA为4.7～5.1（4.99±0.09），术后UCVA较术前BCVA明显提高，二者之间的差异具有统计学意义（t=5.83，P＜0.001），术后所有患者视力较术前明显提高；术前球镜度数为-12.75～-4.00（-7.93±2.17）D，术后球镜度数为-0.50～0.50（-0.09±0.28）D，二者之间的差异有统计学意义（t=34.78，P＜0.001）；术前柱镜度数为-3.5～0（-0.96±0.93）D，术后柱镜度数为-0.75～0.25（-0.04±0.22）D，二者差异具有统计学意义（t=-9.84，P＜0.001）；术前眼压为11～21（15.58±2.36）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），术后眼压为12～21（16.60±2.26）mmHg，术前及术后眼压均在正常范围内。

2.2 角膜屈光度

患者角膜屈光度（K1和K2）术前及术后各时间点测量值之间的差异有统计学意义（K1：F=34.23；P＜0.001；K2：F=14.64，P＜0.001）；各时间点两两比较显示K1术后各时间点测量值均明显小于术前测量值（均P＜0.001）；术后1 d测量值明显小于术后其他时间点测量值（均P＜0.001）；术后1周、术后1个月、术后3个月之间两两比较，差异无统计学意义，且术后各时间点测量值呈逐渐上升趋势。K2术后1 d、1周、1个月测量值均明显大于术前测量值（均P＜0.001），术后3个月测量值大于术前测量值（P=0.037）；术后1 d、术后1周、术后1个月、3个月测量值两两比较，差异无统计学意义，且术后各时间点测量值呈逐渐下降趋势。术后K1、K2均逐渐趋向于术前测量值。见表1和图1。

2.3 眼轴

眼轴在术前及术后各时间点测量值之间的差异无统计学意义（F=2.08，P=0.150），眼轴在各时间点测量值两两比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

2.4 ACD

ACD术前及术后各时间点测量值之间的差异有统计学意义（F=36.90，P＜0.001），各时间点两两比较结果显示术后各时间点测量值均明显小于术前测量值（均P＜0.001），而术后各时间点测量值之间两两比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），呈逐渐平稳趋势。见表1和图2。

2.5 4种公式计算获得的IOL度数

SRK-T、HolladayⅠ、Haigis和Hoffer-Q这4种公式在术前及术后各时间点计算获得的IOL度数差异无统计学意义（P=0.277、0.268、0.249、0.257）。4种公式在各时间点计算获得的IOL度数两两比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

3 讨论

与角膜屈光手术相比，ICL术后可提升视力至BCVA，提高视觉质量，改善对比敏感度，术后视力稳定，高阶像差小，具有较明显的光学优势[8]。ICL-V4c是常用的有晶状体眼人工晶状体类型之一，360 μm的中心孔能保持房水沟通，避免虹膜切除术。ICL-V4c植入是1 种安全有效、不良事件发生率低的手术方式[9-11]。随着早期行ICL植入手术的患者年龄增长，罹患白内障几率增高，临床医师白内障术前计算该类患者IOL度数时，面临是否取出ICL再进行测算、是否选择IOL眼模式进行测算等难题。目前不同类型ICL植入对IOL度数计算影响的结果不同，更有必要进一步研究讨论[12]。

本研究中，角膜屈光度在术前与术后各时间点测量值之间的差异有统计学意义，其中K1 术后各时间点测量值明显小于术前，术后1 d的差异最明显，而术后1周、术后1个月、术后3个月呈逐渐上升趋势；K2术后各时间点测量值明显大于术前，术后1 d的差异最明显，而术后1周、术后1个月、术后3个月呈逐渐下降趋势。Amro等[5]对角膜屈光度术前和术后的测量值进行比较，结果显示其差异无统计学意义，但其研究结果与本研究相似之处是K1术后测量值小于术前，K2大于术前。我们考虑这一结果可能与角膜切口有关，受术后第1天角膜对手术创伤后代偿的影响。有研究比较白内障手术前后的角膜散光度分析角膜切口对角膜散光度的影响，研究结果显示术后角膜散光度明显大于术前，而且其差异在术后早期尤为明显，随着时间的推移，角膜散光度有减小的趋势[13-14]，与本研究结果相似。因此，本研究认为K1、K2手术前后的变化与角膜切口相关的可能性大。

本研究中，ICL-V4c植入术后ACD明显小于术前，但术后各时间点ACD测量值之间两两比较差异无统计学意义，与多个研究结果基本一致[15-16]。另有研究表明，ICL-V4c植入术后房角参数较术前变小，而术后基本趋于稳定状态[17-19]。ICL-V4c植入可能影响房角的变化，而ACD是角膜后表面到晶状体前表面的距离，因而角膜及晶状体的位置理论上不会因为ICL植入而发生改变。王瑞娜等[20]、汪晓宇等[21]、容维宁等[22]研究者提出ICL植入术后ACD会较术前变浅，然而这些研究中ICL植入术后测量的ACD均为角膜后表面至ICL之间的距离。IOLMaster 500是通过裂隙光照射法测量ACD，并且IOLMaster 500 使用手册中不建议测量IOL眼的ACD[23]。有研究者认为IOLMaster测量的术后ACD不是角膜后表面至ICL表面的距离，术后ACD的变化是因为IOLMaster测量ACD时裂隙光照射法会受到ICL的影响[6]。综上所述，首先，不能认为本研究术后的ACD测量值明显小于术前测量值，这一结果与多数研究者提出的ICL植入术后ACD较术前变浅的结论一致，ICL-V4c植入对ACD有实质性的影响还是测量受ICL的影响导致的变化尚未得到证实。其次，单纯针对ICL-V4c植入对IOL计算的影响结果来看，本研究中术后ACD的变化没有引起手术前后的IOL度数产生明显的差异。Amro等[5]提出Haigis公式预测IOL有效位置（Effective lens position，ELP）虽然依赖术前ACD，但是ICL植入术后ACD变化不足以影响Haigis公式计算IOL度数，并且推算出当术后ACD较术前减小2.58 mm才有可能致Haigis公式计算IOL度数出现明显差异。因此，本研究认为术后ACD的变化不会对IOL计算产生明显的影响。

表1. ICL-V4c 植入前后角膜屈光度、眼轴及前房深度变化情况（40 例）Table 1. The change in keratometry,AL,ACD before and after ICL-V4c implantation (n=40 cases)

表2. ICL-V4c植入前后4种公式计算人工晶状体度数（D）情况（40例）Table 2. The IOL power (D)calculated using four formulas before and after ICL-V4c implantation (n=40 cases)

图1. ICL-V4c植入前后K1和K2的变化（40例）Figure 1. The change in K1,K2 before and after ICL-V4c implantation(n=40 cases)

Shin等[6]研究发现Artisan和Artiflex这2种虹膜固定型植入手术前后通过A超及IOLMaster测量眼轴，结果显示术后眼轴测量值明显大于术前，他们认为这与虹膜固定型IOL的材料厚度有关。本研究结果表明ICL-V4c植入前后各时间点眼轴测量值之间的差异无统计学意义，这与俞阿勇等[24]采用IOLMaster测量对晶状体眼屈光镜及ICL植入前后眼轴长度进行比较的研究结果相似。

图2. ICL-V4c植入前后前房深度的变化（40例）Figure 2. The change in ACD before and after ICL-V4c implantation(n=40 cases)

第3代公式，如HofferQ、HolladayⅠ和SRK-T公式依赖于薄透镜原理，这3个公式都主要通过眼轴长度和角膜屈光度这2个变量预测ELP，并预测所需的IOL度数。第4 代公式，如Haigis公式预测ELP通过眼轴长度和术前ACD[25]。因此，可以认为ICL-V4c植入后的IOL计算依赖眼生物测量准确性从而获得准确的ELP预测。本研究中，K1、K2 及ACD在术前及术后的测量值之间差异有统计学意义，然而采用重复测量方差分析对术前及术后各时间点通过4种公式（SRK-T、HolladayⅠ、Haigis、Hoffer-Q）计算的IOL度数进行比较，结果显示以上公式计算获得的IOL度数在术前及术后各时间点之间的差异无统计学意义，以上公式计算获得的IOL度数在各时间点之间两两比较差异均无统计学意义，这一结果与Amro等[5]等的研究结果一致。

综上所述，本研究结果表明角膜屈光度以及ACD的测量可能受ICL-V4c植入的影响，但是通过SRK-T、HolladayⅠ、Haigis、Hoffer-Q计算IOL度数并不会因为ICL-V4c的植入而出现明显的变化。我们认为ICL-V4c植入术后的患者白内障手术前IOL的选择可以参考ICL-V4c植入状态下测量并计算得到的IOL度数。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明迪力阿热木·艾力哈木：参与选题、设计及资料分析和解释；撰写论文；根据编辑部修改意见进行修改。高晓唯：参与选题、设计，修改论文的结果、结论。李钊：参与资料的分析和解释，修改论文中关键性结果。李文静：参与选题、设计，收集数据。胡娜、李青翠：收集数据。蔡岩：参与选题、设计及资料分析和解释；修改论文中关键性结果