参附注射液对脓毒性休克患者早期循环的影响

李青霞 牛少雄 田 苗 郭树明 张参军 姚双吉

（甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050）

脓毒症是因感染引发宿主反应失调导致危及生命的器官功能障碍，脓毒性休克是脓毒症引起的严重循环衰竭和细胞代谢异常的全身性疾病［1］。早期液体复苏、使用血管活性药等综合、标准、集束化流程治疗仍是临床治疗脓毒性休克最常用的方法，但很多脓毒性休克患者，虽经上述积极治疗后，低血压仍无法逆转，治疗效果差，病死率高，治疗花费巨大［2］。脓毒性休克死亡率居高不下的关键原因，有学者推测与循环障碍密切相关［3］。脓毒性休克在中医学中属于“厥脱证”，瘀毒内盛是其主要致病原因，扶正固托法是中医学治疗脓毒性休克的优势所在。参附注射液具有回阳救逆、益气固脱的作用，主要用于阳气暴脱的厥脱症。本研究主要观察比较参附注射液对脓毒症休克患者早期循环的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）纳入标准：符合脓毒性休克的西医诊断标准［4］；符合脓毒性休克的中医诊断标准，辨证属阳虚证［5］；发病24 h以内；签署知情同意书。2）排除标准：其他类型的休克者；预期不能完成研究的终末期者；拒绝随机入组者。

1.2 临床资料 选择2020年1月至2022年1月甘肃省中医院重症医学科的脓毒性休克住院患者80例，按随机数字表法将患者分为常规组和干预组各40例。常规组中男性18例，女性22例；年龄18～75岁，平均（62.57±11.48）岁；急性生理与慢性健康状况（APACHEⅡ）评分（20.12±6.58）分；原发病为呼吸系统感染16例，腹腔感染8例，泌尿系感染6例，消化系统感染4例，外伤感染4例，其他2例。干预组中男性17例，女性 23例；年龄 18～75岁，平均（63.23±11.69）岁；APACHEⅡ评分（20.58±6.79）分；原发病为呼吸系统感染15例，腹腔感染9例，泌尿系感染7例，消化系统感染4例，外伤感染3例，其他2例。两组性别、年龄、原发病、APACHEⅡ评分等一般临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过本院伦理委员会审核批准，并获取患者及/或家属知情同意。

1.3 治疗方法 入组后两组患者均按2021年国际脓毒症和脓毒性休克管理指南原则给予早期液体复苏、使用血管活性药等综合标准集束化流程治疗。干预组在抢救早期加用参附注射液［华润三九（雅安）药业有限公司，国药准字Z51020664］治疗，在抢救早期参附注射液使用方法：40 mL静推，每次15 min，连续用药4～8次，待血压回升后改为100 mL稀释后静滴，每日2次［6］。常规组给予等量的乳酸林格氏液治疗。

1.4 观察指标 比较两组患者治疗前及治疗6、12、24 h后的平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、心率（HR）、中心静脉血氧饱和度（SCVO2）、动脉血乳酸（Lac）、乳酸清除率（Lac清除率）、呼气末二氧化碳（ETCO2）、血管活性药物（去甲肾上腺素注射液）使用量及补液量指标的变化。

1.5 统计学处理 应用SPSS23.0统计软件。计量资料以（）表示，采用t检验比较，计数资料以“率”表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

见表1。治疗后，两组患者MAP、CVP、SCVO2、ETCO2较治疗前升高，HR、Lac较治疗前均下降（P＜0.05）。两组在治疗6 h后，MAP、CVP、SCVO2、HR、Lac及ETCO2指标与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。血管活性药物（去甲肾上腺素注射液）使用量、补液量两组比较无明显差异（P＞0.05）。治疗12、24 h后，干预组HR、SCVO2、Lac、Lac清除率、血管活性药物（去甲肾）使用量、补液量、ETCO2指标与常规组比较，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），MAP、CVP两组比较差异无明显意义（P＞0.05）。

表1 两组治疗前后临床观察指标比较（±s）

表1 两组治疗前后临床观察指标比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与常规组治疗后同时段比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。

组别干预组（n=40）常规组（n=40）时间0 h 6 h 12 h 24 h 0 h 6 h 12 h 24 h MAP（mmHg）53.83±4.68 68.83±5.46*△70.65±6.32**74.72±6.81**54.22±4.75 65.51±5.31*70.43±6.24**75.28±6.86**CVP（cmH2O）4.85±1.37 7.75±1.56*△8.10±1.61**8.46±1.68**4.72±1.51 6.70±1.60*△7.85±1.75**8.23±1.82**HR（次/min）117.50±11.90 91.75±8.60*△85.25±8.75**△81.50±8.20**△118.80±12.10 100.50±9.60*90.50±9.20**83.80±8.78**SCVO2（%）59.10±5.64 72.25±6.63*△75.25±6.75***△78.25±6.86**△58.90±5.50 67.12±6.24*74.36±6.62**77.12±6.74**ETCO2（mmHg）29.32±6.52 35.55±5.90*△37.04±6.61**△39.15±6.75**△28.54±6.30 32.15±6.15*35.52±6.36**38.64±6.44**Lac（mmol/L）6.42±1.65 3.45±1.25*△2.16±1.14**△1.08±0.88**△6.58±1.72 3.90±1.32*2.42±1.18**1.35±1.05**Lac清除率（%）26.26±5.35△32.17±7.42△40.12±9.04△20.68±5.28 27.23±6.34 35.68±8.41血管活性药物用量（μg/kg）195.335±14.20 300.15±16.50△459.80±18.50△201.87±14.45 336.51±16.43 523.36±17.62补液量（mL/kg）39.33±5.15 55.38±5.57△74.64±6.79△40.51±5.34 61.48±5.68 82.72±6.82

3 讨论

脓毒性休克是紧急医疗事件，患者一旦发生脓毒性休克，病情往往急剧加重，并累及多个器官，是急危重患者死亡的最主要疾病之一，国际医学界一直推荐一经诊断立即开始治疗及复苏。目前现代医学对于脓毒性休克抢救治疗的综合标准操作程序是集束化治疗措施、早诊断、血乳酸测定、留取标本培养送检、应用广谱抗菌药物以及液体复苏组成。

在脓毒性休克发病的早期即最初几个小时内早发现、早诊断并给予恰当的治疗能够改善预后。有临床研究发现并建议［7］：脓毒性休克应在早期改善微循环，提高心排血量，提升血压，才可能最大限度地降低人体器官不可逆的损害，从而降低患者的病死率。

脓毒性休克在中医学中属于“温病”范畴，针对不同主证可分为“厥证”“脱证”“厥脱证”，其发病机理是因瘀毒内盛导致正气耗脱、气血内乱，最终致脏腑功能失调，救治应以回阳救逆为主［8］。

参附注射液是依参附汤而来，其有效成分为人参皂苷和乌头碱，具有益气固脱、补气温阳、回阳救逆的功效。现有的临床研究也表明［9-10］，参附注射液对休克患者早期的具有稳定血流动力学指标，减少血管活性药物使用，并可有效地改善微循环，纠正休克状态，减少患者器官损害及改善预后。

Lac是反映人体组织是否缺氧、低灌注及循环功能障碍的灵敏指标［11］。2021年国际脓毒症和脓毒性休克管理指南中建议对于成人脓毒症或脓毒性休克患者，建议对Lac升高的患者采用降低Lac水平来指导复苏，目前推荐将Lac检测作为1 h脓毒症和脓毒性休克的管理内容。动态监测Lac的变化及Lac清除率对评估患者循环改善很有价值［12］。

ETCO2作为监测机体通气和换气功能的指标，也可作为反映机体循环和代谢功能的变化指标，ETCO2对患者死亡风险有一定预测作用，是循环灌注不足的标志，与预后指标Lac具有一定的相关性［13］。国内韦宜宾等［14］将ETCO2运用于脓毒性休克早期复苏中发现ETCO2作为组织循环灌注的标志，与血压有相关性，可预示脓毒血症等疾病严重性及预后。

MAP一方面是平均循环充盈压的关键因素，另一方面又是静脉回流和心排血量的主要驱动因素。因此MAP的增加不仅导致组织循环血流的增加，并且导致供应侧组织循环灌注的增加。尽管颅脑、肾脏等组织有自动调节血流的能力，但当MAP低于60 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）时，组织循环和器官灌注均相应减少，并与MAP呈线性相关［15］。鉴于较高MAP目标值缺乏优势的证据，2021年国际脓毒症和脓毒性休克管理指南的专家组推荐对需要应用升压药的脓毒性休克患者在初始复苏时将MAP目标定为65 mmHg。

基于以上理论依据及研究基础上，本研究在观察参附注射液对脓毒性休克早期循环影响的临床疗效时，选取治疗前后患者MAP、CVP、HR、SCVO2、ETCO2、Lac、血管活性药物使用量及补液量等指标进行比较。

本研究通过观察比较发现：在脓毒性休克早期集束化等综合治疗基础上加用参附注射液，经治疗6 h后，干预组MAP、CVP、HR、SCVO2、Lac、乳酸清除率、ETCO2指标的改善明显优于常规组，而血管活性药物使用量、补液量两组比较无明显差异。究其原因，是两者治疗均严格按照现最新指南给予及时、有效的液体复苏。治疗12、24 h后：干预组HR、SCVO2、Lac、Lac清除率、血管活性药物使用量、补液量、ETCO2指标与常规组比较，差异有统计学意义，MAP、CVP两组比较差异无明显意义。其原因是目前最新指南认为较高MAP目标值缺乏优势的证据，本研究不追求将MAP、CVP升得越高越好，而是将MAP、CVP纠正到安全水平后，减少血管细药物及控制补液量。

综上所述，脓毒性休克在早期液体复苏、使用血管活性药等综合标准集素化流程治疗的基础上加入参附注射液，可以显著改善该类患者的早期循环，以增加早期组织灌注及氧供能力。