舒筋洗外用颗粒对全膝关节置换术后早期关节功能的影响*

陈金雄 何月柳 郑妃进 陈希聪 刘少华 刘嘉磊 陈琦翔

（1.广州中医药大学，广东 广州 510000；2.广东省佛山市中医院，广东 佛山 528000；3.广东省雷州市中医医院，广东 雷州 524200）

人工膝关节置换术可有效缓解疼痛，矫正畸形，提高患者的生活质量，是治疗终末期膝骨关节炎的有效手段［1］。膝关节置换术属于骨科大手术范畴，骨与软组织损伤致关节出现肿胀、疼痛、肤温升高等炎症反应，若不积极进行早期康复锻炼，部分患者容易出现关节粘连，甚至僵硬可能［2］。目前现代医学推荐长时间服用非甾体消炎药来降低炎症反应，促进膝关节功能的恢复，但存在胃肠道反应及心脑血管事件增加的风险，限制了其应用［3-4］。中医外治法在骨伤科应用历史悠久且较广泛，现代药理学研究表明中药能起到较好的抗炎、镇痛效果［5］。本文通过观察舒筋洗外用颗粒对全膝关节置换术后早期关节功能的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）纳入标准：确诊为终末期膝骨关节炎［6］；年龄≥65岁者；初次单侧全膝关节置换术；知情同意并签署治疗知情同意书；经佛山市中医院医学伦理委员会（编号20200419）通过。2）排除标准：炎症性关节病，如类风湿关节炎、化脓性关节炎、强直性脊柱炎等累及膝关节者；切口愈合不良，或假体周围感染者；对试验药物过敏者；依从性差，不配合治疗者。

1.2 临床资料 选取2021年1月至2022年3月笔者所在医院因终末期膝骨关节炎行全膝置换术治疗的患者67例，按随机数字表法分为对照组34例与观察组33例。观察组男性15例，女性18例；年龄（74.27±5.06）岁；体质量指数（BMI）（26.52±2.35）kg/m2；病程（6.50±3.01）年。对照组男性15例，女性19例；年龄（73.94±5.06）岁；BMI（25.60±1.84）kg/m2；病程（6.62±3.79）年。两组性别、年龄、BMI和病程等临床资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法 1）对照组术后第1天开始予塞来昔布（辉瑞制药有限公司，产品批号J20120063，规格200 mg×6粒）口服消炎止痛，每次200 mg，每日1次，疗程30 d。低分子肝素钙注射液（深圳赛保尔生物药业有限公司，产品批号H20060191，规格0.5 mL，5000AxaIU×20支/盒）皮下注射抗凝，每次0.3 mL，每日1次，疗程15 d。康复训练方案：术后当天麻醉复苏后即开始进行主动踝泵及股四头肌等长收缩训练；术后第1日开始予CPM机（浙江科惠医疗器械有限公司，型号：JK-C1）辅助膝关节功能锻炼，开始从0～30°开始，逐日增加15°，每日2次，每次30 min，疗程15 d。出院后每日进行膝关节功能锻炼［7］：股四头肌等长收缩训练，每日3次，每次15 min；膝关节主动屈伸功能锻炼，每日3次，每次30 min，至术后30 d。2）观察组在对照组的基础上，术后14 d伤口拆线后开始加用舒筋洗外用颗粒（佛山市中医院院内制剂，批准文号粤药制字Z20070929，规格：6 g×6袋/盒。主要成分为威灵仙、苏木、钩藤、透骨草）熏洗膝部，每次2袋，用2 400 mL温开水（40℃）溶解后，用毛巾浸取药液热敷膝部，每次30 min，每日2次，至术后30 d。

1.4 观察指标 1）膝关节肿胀值：在术后1、14、30 d，清晨安静状态下，取仰卧位，双下肢伸直肌肉充分放松的情况下用皮尺测量双侧膝上10 cm、膝下10 cm皮肤周径。定位方法：以髌骨的中心为起点向上、向下10 cm作为膝上10 cm、膝下10 cm的测量平面。膝关节肿胀值=术膝同一水平周径-健膝同一水平周径。轻度肿胀：膝关节肿胀值小于1 cm。中度肿胀：膝关节肿胀值大于1 cm且小于2 cm。重度肿胀：膝关节肿胀值≥2 cm。2）膝关节活动度：在术后1、14、30 d，清晨安静环境下，用量角器测量膝关节主动伸膝关节活动度，由高年资康复治疗师测量并记录。3）视觉模拟量表（VAS）评分［8］：在术后1、14、30 d，清晨安静的环境下，由高年资康复治疗师指导患者评定。4）美国特种外科医院膝关节评分（HSS）［9］：在术后1、14、30 d，清晨安静的环境下，由高年资康复治疗师指导患者评定。5）炎症因子［白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）］水平：在术后1、14、30 d清晨抽取外周肘静脉血5 mL进行IL-6及TNF-α检测，均采用化学发光法检测，其中IL-6参考值为≤5.9 pg/mL，TNF-α参考值为≤8.10 pg/mL。由广州市金域医学检验中心检测。6）不良反应：记录两组出现切口感染、过敏性皮炎、深静脉血栓等并发症发生情况。

1.5 疗效标准 参照《中医骨伤科病证诊断疗效标准》拟定［10］。显效：膝关节轻度肿胀、疼痛，主动关节活动度≥110°。有效：膝关节中度肿胀、疼痛，主动关节活动度≥90°，＜110°。无效：膝关节肿胀疼痛无明显消退甚至加重，主动关节活动度＜90°。总有效率=（显效数+有效数）÷总例数×100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS 21.0统计软件。计量资料以（）表示，若计量资料满足正态分布，同时点组间比较采用独立样本t检验或t'检验，组内不同时点比较采用单因素方差分析。若资料呈非正态分布时，采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例数（/%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。观察组的总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后膝关节肿胀值比较 见表2。随时间推移，两组的膝上、膝下10 cm肿胀值逐步下降，组内不同时点比较差异有统计学意义（均P＜0.05）。而术后30 d，观察组膝上、膝下10 cm肿胀值低于对照组（均P＜0.05）。

表2 两组治疗前后膝关节肿胀值比较（cm，±s）

表2 两组治疗前后膝关节肿胀值比较（cm，±s）

注：与本组术后1 d比较，*P＜0.05；与对照组术后同时点比较，△P＜0.05。下同。

组别观察组（n=33）对照组（n=34）时间术后1 d术后14 d术后30 d术后1 d术后14 d术后30 d膝上10 cm肿胀值2.38±0.42 2.15±0.50*1.30±0.43*△2.64±0.76 2.04±0.43*1.78±0.48*膝下10 cm肿胀值2.44±0.44 2.15±0.44*1.31±0.37*△2.50±0.37 2.10±0.56*1.75±0.40*

2.3 两组治疗前后膝关节活动度比较 见表3。随时间推移，两组的膝关节活动度均逐步增加，组内不同时点比较差异有统计学意义（均P＜0.05）。而术后30 d，观察组膝关节活动度大于对照组（均P＜0.05）。

表3 两组治疗前后膝关节活动度比较（°，±s）

表3 两组治疗前后膝关节活动度比较（°，±s）

组别观察组对照组n 33 34术后1 d 72.24±5.11 70.44±5.97术后14 d 92.03±4.90*91.53±6.58*术后30 d 107.21±6.05*△101.85±7.56*△

2.4 两组治疗前后VAS、HSS评分比较 见表4。随时间推移，两组的VAS评分逐步下降，HSS评分逐步上升，组内不同时点比较差异有统计学意义（均P＜0.05）。术后30 d，观察组的VAS评分低于对照组、HSS评分高于对照组（均P＜0.05）。

表4 两组治疗前后VAS评分、HSS评分比较（分，±s）

表4 两组治疗前后VAS评分、HSS评分比较（分，±s）

组别观察组（n=33）对照组（n=34）时间术后1 d术后14 d术后30 d术后1 d术后14 d术后30 d VAS评分5.12±0.65 4.21±0.85*2.18±0.52*△4.94±0.81 4.35±0.77*2.74±0.86*HSS评分62.70±3.87 68.52±2.69*80.79±3.38*△62.94±2.65 67.47±3.32*78.38±4.33*

2.5 两组治疗前后IL-6、TNF-α水平比较 见表5。随时间推移，两组的IL-6、TNF-α水平均逐步下降，组内不同时点比较差异有统计学意义（均P＜0.05）。而术后30 d，观察组IL-6、TNF-α水平低于对照组（均P＜0.05）。

表5 两组治疗前后IL-6、TNF-α水平比较（pg/mL，±s）

表5 两组治疗前后IL-6、TNF-α水平比较（pg/mL，±s）

组别观察组（n=33）对照组（n=34）时间术后1 d术后14 d术后30 d术后1 d术后14 d术后30 d IL-6 10.71±1.59 7.09±1.09*4.89±1.03*△10.45±1.40 7.40±1.32*5.64±0.85*TNF-α 11.80±2.87 8.60±1.54*4.99±1.65*△12.25±2.11 8.05±1.90*5.88±1.33*

2.6 不良反应 两组患者均未见伤口感染、过敏性皮炎、深静脉血栓形成等不良反应。

3 讨论

全膝关节置换术治疗终末期膝骨关节炎已形成一种共识，其能有效减轻疼痛，纠正畸形，改善关节活动，在我国已广泛开展，保守估计我国每年约有5～7万人接受该手术，并呈逐年上升趋势［11］。影响全膝关节置换术疗效因素众多且复杂［12］，因骨与软组织损伤、金属假体材料植入等因素影响，术后难免出现肿胀、疼痛、肤温升高等炎症反应，持续且严重的炎症反应也预示着假体周围感染的可能，因此有效控制术后炎症反应意义重大。全膝关节置换术后炎症反应程度与膝关节功能康复密切相关已得到广泛认同，持续且严重的炎症反应会增加膝关节功能康复难度，严重者预示感染可能。张劲军等认为全膝术后关节肿胀是导致膝关节慢性疼痛的独立危险因素，因此术后早期有效减轻肿胀有利于膝关节功能的康复，避免后期出现慢性疼痛［13］。近年来在快速康复理念的影响下［14］，为减轻膝关节置换术后炎症反应，临床上做了许多尝试，如术中鸡尾酒注射、静脉及局部使用氨甲环酸、减少止血带时间、物理降温、连续外周股神经阻滞、自控镇痛泵使用、口服非甾体消炎药等，取得一定的疗效，但仍未彻底解决术后疼痛问题，部分患者迁延导致慢性疼痛的发生，影响了膝关节置换术后的满意度。

中医外治法历史悠久，疗效确切，具有简、便、验、廉的特点，在骨伤科应用尤为广泛。中药能通过多途径发挥抑制炎症因子的作用，从而起到较好的抗炎镇痛作用。既往研究表明［15-16］，全膝置换术后应用中药外敷、熏洗等能减轻膝关节肿胀、疼痛，改善膝关节功能。中药外治避免了药物对胃肠道的直接刺激，药物直接作用于局部，患者依从性高，对加快膝关节置换术后的康复起到促进作用，究其原因与中药通过体表途径直接熏洗能促进局部血液循环，且和中药成分起抗炎、镇痛作用相关［17］。舒筋洗外用颗粒是佛山市中医院骨伤科外用名药，由威灵仙、苏木、钩藤、透骨草组成，其中威灵仙具有祛风湿、通经络作用，主治筋脉拘挛，屈伸不利，药理学研究发现其具有较好的抗炎镇痛作用［18］；苏木具有活血祛瘀、消肿止痛之功，主治瘀痛诸证，同时药理学研究发现其主要成分苏木素等对TNF-α和IL-6等促炎细胞因子有良好的抑制作用，具有明显的抗炎作用［19］；钩藤为足厥阴肝经药，膝为筋之府，肝又主筋，用之可起到引经药作用，药理学也表明钩藤碱等具有良好的抗炎作用［20］；透骨草治筋骨一切风湿、疼痛挛缩、寒湿脚风。诸药合用，共奏活血祛瘀、舒筋通络之功，抗炎镇痛效果良好。本研究结果示观察组总有效率90.91%高于对照组的70.59%；随时间推移，两组的膝关节肿胀值及VAS评分降低，关节活动度及HSS评分上升；术后30 d观察组的膝关节肿胀值、VAS评分、IL-6及TNF-α水平低于对照组，关节活动度及HSS评分高于对照组，说明全膝关节置换术后早期应用舒筋洗外用颗粒能降低肿胀、减轻疼痛，抑制炎症反应，增加膝关节活动度，对膝关节置换术后早期关节功能的康复起促进作用。

综上所述，舒筋洗外用颗粒能有效减轻全膝关节置换术后肿痛，降低炎症反应，有助于早期膝关节功能的康复。