730例急性心力衰竭患者中医证候规律分析*

余 锋 信梦雪 洪永敦 刘 南

（广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405）

急性心力衰竭（AHF）是由多种病因引起的急性临床综合征，端坐呼吸、肺部啰音等心衰症状体征常在短时间内迅速发生或在原有基础疾病基础上急性加重，需立即在短时间内进行积极有效的救治。虽然近年来重组人脑利钠肽、主动脉球囊反搏等应用于临床可改善AHF患者症状，降低再住院率，但对于病死率和致残率等结局指标并无改善，针对AHF的药物治疗几乎止步不前。据估计我国目前心衰患者890万，其中住院病死率为3%，6个月的再住院率约50%，5年病死率高达60%［1-2］。因此亟须探索AHF的有效治疗策略。中医药治疗AHF疗效确切，多项研究表明中西医结合治疗AHF能有效改善临床症状和心功能并且安全性高［3-6］。但目前对于AHF缺乏大样本的中医证候调查及共识规范，AHF中医临床研究多是自拟中医证型。既往纳入的AHF样本以心血管科住院患者为主，因AHF患者多首诊于急诊科，缺乏患者在急诊初诊时的四诊资料和证候调查，可能会给研究结果带来偏倚。证候诊断的客观化、标准化一直是制约中医药学科发展的瓶颈。本研究旨在回顾性分析本院近7年来急诊科和心血管科收治的AHF病例资料，总结中医证候规律，为临床客观辨证论治本病提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：AHF诊断参考欧洲心脏病学会和中国心力衰竭诊治指南，根据患者基础疾病、发病诱因、临床表现及相关检查作出诊断，同时评估疾病严重程度、临床分型和预后［7-8］。如患者在本研究期限内多次因AHF住院，仅纳入第1次就诊时的四诊资料和相关辅助检查指标，按1例患者计算。排除标准：住院后完善相关检查排除AHF诊断者；诊断为慢性心力衰竭稳定期者；入院后24 h内后因各种原因未进行治疗或自动出院者；诊疗资料不全、缺乏中医四诊资料者。

1.2 资料来源 本研究为单中心回顾性调查研究，选取2015年1月至2022年4月在广州中医药大学第一附属医院急诊科及心血管科收治的AHF患者作为研究对象。见表1。

表1 AHF患者基线资料比较

1.3 中医证候分析 根据本病临床特点、既往临床观察和相关文献复习，确定AHF常见证素为气虚证、阴虚证、阳虚证、血瘀证、痰浊证、阳脱证。1）气虚证：主症为气短、乏力及心悸，次症活动后易疲劳，自汗懒言或面色少华，语声低微，舌质淡或淡红，脉弱。有两项主症或一项主症加舌象或一项主症、两项次症加脉象可诊断。2）阴虚证：主症为盗汗、午后颧红、咽干口燥、潮热、五心烦热，舌红少苔或无苔，脉细数。次症为心烦不寐或昏沉欲睡、手足蠕动或有抽搐，符合主症即可诊断。3）阳虚证：神疲倦怠，自汗，心悸怔忡，动则喘甚，腰膝酸软或腰膝冷痛，渴喜热饮，下肢水肿或畏寒尤甚，舌淡胖，苔白脉沉迟［9-11］。血瘀证、痰浊证和阳脱证的诊断标准参考我们既往发表的相关文献［12］。

1.4 观察指标 采用临床流行病学调查方法，采集并记录以下3个方面的资料。1）基线资料：姓名、性别、年龄、基础病及住院天数等。2）就诊24 h内临床及辅助检查资料：心功能不全分级、症状体征、三大常规和脑钠肽等。3）中医四诊资料的提取：提取首次医疗接触时的四诊资料并对中医证素进行归纳总结，然后进行辨证分型和统计分析。

1.5 检索方法 事先制定病例收集表，由两位研究者独立使用本院电子病历检索系统，检索方式以疾病名称为主，辅以国际疾病分类标准编码（ICD-10）以保证查全率，检索词如下：急性心力衰竭（I50.904），急性肺水肿（I50.101，I50.107，I50.151，J81.X02），心源性休克（R57.001），慢性心力衰竭急性加重（I50.905），检索范围：2015年1月至2022年4月。根据病历记录，提取相关信息并填写表格，然后核实数据填写的准确性和完整性，录入Excel数据库。

1.6 统计学处理 应用SPSS21.0 for windows统计软件。计量资料符合正态分布的以（）表示，对计数资料计算比例和构成比，当组间两两比较时，使用χ2检验，多组间比较，符合正态分布采用方差分析，非正态分布的计量资料用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AHF患者心衰类型与中医证素分布 见表2。而在598例慢性心衰急性加重患者中，血瘀、气虚和痰浊所占比例最大，89例急性肺水肿患者中，血瘀、痰浊和阳虚所占比例比较大。

表2 730例AHF患者心衰类型与中医证素分布（n）

2.2 AHF中医证素与合并基础疾病、临床症状体征分布情况 见表3，表4。血脂异常、动脉粥样硬化（AS）和高血压病（HBP）、糖尿病（DM）是气虚证、血瘀证和痰浊证AHF患者常合并的基础疾病，部分患者合并有慢性肾功能不全（CKD）和慢性阻塞性肺疾病（COPD）。气虚证患者多见纳差腹胀、端坐呼吸和双下肢浮肿；在痰浊证及血瘀证中，双下肢浮肿、肺部啰音和腹胀纳差较为常见。

表3 AHF患者中医证素与合并基础疾病情况（n）

表4 AHF各中医证素与临床症状体征分布（n）

2.3 AHF中医证素与实验室检查指标分布情况 见表5。在AHF中医证素中，B型钠尿肽（BNP）心衰标志物以阳脱证组（2 411±284）pg/mL最高，其次为阴虚证、血瘀证和气虚证；心肌损伤标志物方面，阳脱证组（1.82±0.6）ng/mL高于气虚证和痰浊证组；在器官灌注指标平均动脉压（MAP）和左室射血分数（LVEF）值比较上，阳脱证均较其他组低，而阳脱证组白蛋白水平与痰浊证组比较，组间无显著性差异（P＞0.05）。

表5 AHF中医证素与实验室指标分布（±s）

表5 AHF中医证素与实验室指标分布（±s）

注：LYM：淋巴细胞计数；ALB白蛋白。

证素气虚证阴虚证阳虚证血瘀证痰浊证阳脱证n 450 108 355 530 467 23 BNP（pg/mL）1854±235.61 2305±181.24 1473±126.57 2100±196.27 1044±247.00 2411±284.35 MAP（mmHg）124±20.66 153±47.03 149±32.76 165±26.84 142±47.93 105±12.04 LYM（109/L）1.33±0.41 2.66±0.74 1.29±0.21 1.97±0.60 1.44±0.38 1.09±0.23 ALB（g/L）38.5±10.22 36.1±9.30 35.5±8.69 35.8±9.14 32.2±7.46 32.4±9.81 Na+（mmol/L）140±29.36 138±21.31 133±22.58 134±27.11 132±27.63 137±28.86 cTnI（ng/mL）1.38±0.52 0.46±0.13 0.88±0.33 0.62±0.26 1.01±0.37 1.42±0.57 LVEF（%）47±14.32 41±12.40 38±12.91 42±14.68 39±11.76 37±14.51

2.4 AHF复合证型分布规律 见表6。AHF中医证候多表现为复合证型，多种病理因素兼夹为患。其中证候比例由高到低排列依次为：气虚血瘀证＞阳气亏虚，瘀阻心脉证＞饮凌心肺、心血瘀阻证＞气阴亏虚、心血瘀阻证＞热毒血瘀证＞寒凝心脉、心血瘀阻证＞元气败脱、神明散乱证。

表6 AHF复合证型分布频次及构成比

3 讨论

尽管近年来心衰领域在防控、治疗和科研等方面取得了巨大进展，但心衰仍然是致死致残的一个重要原因。我国目前心血管科住院患者中，9.9%有心衰［13］。随着经济的发展和人口老龄化，急性心衰的救治已成为全球面临的重大公共卫生问题。

整体观念和辨证论治是中医学诊治疾病的特色，然而对于AHF中医证型迄今仍缺乏共识规范和大样本的研究。因中医证型的分类自身缺乏统一标准，各种研究心衰的证型亦不完全一样，部分研究科研设计欠合理，样本量不足，故研究结论未能准确反映心衰中医证候特征［14］。《中医内科学》教材将心衰分为气滞心胸证、寒凝心脉证、瘀血痹阻证等7个证型［15］。但因心衰病因病机复杂，具有很大的临床异质性，心衰证型分类缺乏充足证据支持，因此其证候标准尚未达成普遍共识，不利于临床经验的推广和循证中医药学所强调的决策最佳化的目标［16-17］。证素是构成证候的基本元素，证素及证素辨证有利于实现中医的精准化诊疗［18］。本研究表明AHF中医证素以血瘀、气虚和阳虚、痰浊多见，因心衰急性期心主血脉功能失职，血行不利则为瘀，阳不化津则为痰，故AHF多以标实为主。患者多在既往气血亏虚、阴阳失衡的基础上产生瘀血、痰饮、水湿等病理产物，痰瘀阻碍机体脏腑功能的气血生化和循行，进而加重气血逆乱形成恶性循环。故在本研究中气虚证患者多见纳差腹胀、端坐呼吸和双下肢浮肿；在痰浊证及血瘀证中，双下肢浮肿、肺部啰音和腹胀纳差较为常见。血脂异常、AS和高血压病、冠心病、糖尿病是患者常合并的基础疾病。痰瘀互结在AS中的致病作用已得到公认，临床上痰、瘀、毒3种病理因素常夹杂而至。痰浊可表现为现代医学的高脂血症和高凝状态，而血脂异常和血流状态改变正是AS形成的最重要危险因素［19］。正是在诸多宿疾的作用下，因虚致痰瘀互结进而导致AHF发生以及临床多种证素相兼。其比例由高到低排列依次为气虚血瘀证＞阳气亏虚、瘀阻心脉证＞饮凌心肺、心血瘀阻证＞气阴亏虚、心血瘀阻证，提示临床医师遣方用药应重视益气活血化痰法在AHF中的应用。

本研究提示AHF患者中慢性心衰急性加重所占比例最大（82%），其次是急性肺水肿（12%），这与国内指南的统计数据相符合［2］。BNP、肌钙蛋白（cTn）、平均动脉压和LVEF与中医证素具有一定相关性，阳脱证组较之其他组，BNP、cTnI最高而LVEF最低。因AHF是一种异质性综合征，在疾病初始阶段主要影响循环及呼吸系统，BNP是利钠肽家族中反映心衰严重程度的血清标志物，与心力衰竭的不良预后有关。BNP前体形成后裂解成为BNP和NT-proBNP，BNP由心室肌细胞分泌后入血，通过血清中的BNP受体和中性内肽酶降解清除。血液中利钠肽水平与不同程度的心力衰竭事件具有很强的相关性，诊断准确率可提高至80%。肌钙蛋白由3种不同的亚基组成，其中cTnI和cTnT是实现心肌细胞收缩功能的组分，几乎只在心脏中表达。无论何种机制，cTn值出现了动态改变都表明发生了急性心肌损伤［20］。从中医学角度讲，厥脱提示病情危笃，厥证和脱证虽均为急危重症，但就病情而言，脱证则更为危重，且脱证一般无实证［21］。既往研究表明AHF患者入院时的营养状态CONUT评分（主要参数为白蛋白、淋巴细胞和总胆固醇水平）与长期预后相关，CONUT评分高是患者出院后全因死亡的独立危险因素［22］。但本研究阳脱证组白蛋白水平与痰浊证组比较，组间无显著性差异，可能本研究阳脱证患者例数较少、观察时限短等因素有关，CONUT评分与中医证型及预后的关系值得进一步深入探讨。

在研究中也存在一些问题需要今后解决，如因人力物力所限，本研究是单中心回顾性研究，纳入研究对象包括岭南地区及岭南以外患者，不同地域AHF患者证素是否存在不同等。有研究表明，急诊科住院治疗的慢性心力衰竭急性加重患者住院时间较短，常合并更多危险因素，病情更危重，病死率更高［23］。中医证素方面急诊科与心内科AHF患者间是否存在差异？在本研究中证素判断主要回溯四诊病史资料，今后如能开展前瞻性的多中心、大样本证候调查，有望得出更为确切的结论。

综上，本研究表明急性心衰中医证素以血瘀、气虚和阳虚、痰浊为主，临床以复合证素多见，气虚血瘀证、阳气亏虚，瘀阻心脉证和饮凌心肺证尤为常见，应重视益气活血化痰法在急性心衰中的应用。中医证候规范化、标准化是循证中医急诊学的基础，只有使中医证型有统一的客观化和量化指标，方能实现精准辨证及中医临床有数据，中医疗效有证据的目标，从而提高AHF中医诊疗水平。