急性缺血性中风中医证候要素及证候分布特点研究*

官玥玥 陈正权 胡向海 任胜洪 陶文强 赵玉华 舒建中 龚廷亮唐国华 孙 科 闫俊峰 李金容 聂代数 雷 励 唐 军△

（1.重庆市中医院，重庆 400021；2.重庆市涪陵区中医院，重庆 408000；3.重庆市开州区中医院，重庆 405499；4.重庆市九龙坡区中医院，重庆 400080；5.重庆市云阳县中医院，重庆 409800；6.重庆市北碚区中医院，重庆 400700）

脑卒中具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率、高经济负担五大特点［1］。GBD数据显示，2016年我国缺血性脑卒中发病率为276.75/10万，占脑卒中的第1位，也是脑卒中死亡的主要原因［2］。中医药治疗中风病无疑是确实有效的，但是也一直存在以下问题，一方面辨证标准不统一［3］，另一方面即使是同一证型，遣方用药差异也较大［4］，各试验之间疗效缺乏可比性。为促进中医证候的规范化研究，20世纪80到90年代，我国相继出台了4个中风病证候诊断标准［5-7］。现代医家结合各自的临床经验，也提出不同的辨证分型体系。但目前各种证候分型标准方法的仍不统一，以1994年国家中医药管理局脑病急症科研组制订的《中风病辨证诊断标准》为主要辨证标准［8-10］。清代医家喻昌在《医门法律·中风绪论》言“阳虚邪害空窍为本，而风从外入者必挟身中素有之邪”［11］，提出了阳虚为本的观点，认为“偏枯病，阳盛阴不足者有之，而阳气虚衰，痹而不通者尤多”，强调了“阳气虚衰，痹而不通”在中风发病中的重要地位。为了能更好发挥中医诊疗缺血性卒中的优势，本研究在创立中风病阳虚证的基础上，使用横断面的研究方法，探讨缺血性卒中急性期的中医证候要素分布特点，为临床早期干预治疗缺血性中风病急性期提供循证医学的证据，为辨证论治研究提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 病例选择 西医诊断标准按照《临床神经病学》［12］急性脑梗死的有关标准。中医诊断标准按照《中风病诊断与疗效评定标准》［7］。中医证候量化、证型诊断标准、证候量化采用1997年国家技术监督局制定的《中医临床诊疗术语·证候部分》［13］《中风病辨证诊断标准》［6］和朱文峰《证素辨证学》（2008年）［14］，阳虚证按照第7版《中医诊断学》［15］《中医临床诊疗术语·证候部分》［13］《医理真传》［16］制定。证型诊断标准按照《中药新药临床研究指导原则》［17］。纳入标准：观察期内符合中风病诊断标准；发病年龄为40～80周岁；无性别限制；病程在3 d及以内急性期；必须经头颅CT或者MRI诊断为脑梗死。排除标准：经头颅CT或MRI检查，不符合中风病诊断标准的患者；发病时间超过3 d的急性期者；发病年龄小于40岁或大于80岁者；短暂性脑缺血发作、脑出血或蛛网膜下腔出血、多发性硬化、脑肿瘤造成的肢体功能障碍者；手术、外伤、代谢障碍等其他原因造成的肢体功能障碍或意识障碍者。

1.2 临床资料 本研究所有病例均来自2018年11月至2021年6月笔者所在医院脑病科门诊或住院患者。共收集595例符合标准的缺血性中风患者，其中男性383例，女性212例；年龄46～80岁，平均（67.72±8.78）岁；其中合并有吸烟史者231例，嗜酒史者200例，高血压病432例，糖尿病263例，冠心病153例，高脂血症405例，房颤58例，既往有脑梗死87例。本临床研究遵循我国有关临床试验研究规范、法规进行。患者决定参与研究之前，研究者均以书面形式，向患者本人或法定监护人完整、全面地介绍研究的目的、过程、期限，以及参与研究可能带来的益处、风险或不适。患者进入试验之前由本人或法定监护人签署知情同意书，并保留在研究档案中。

1.3 研究方法 按四诊信息表、证候要素采集表制定“临床病例观察表”，另建研究者手册，由从事神经内科经验丰富的临床医生对研究者进行标准化培训。采集在发病3 d以内患者的基本信息，包括：姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、家庭住址、联系电话、发病时间、入院时间、现病史、既往史、个人史、血压、体质量、影像学资料、血脂、血糖等其他检查，并记录于观察表。收集风证、火热证、痰证、血瘀证、气虚证、阴虚阳亢证、阳虚证7个证候的四诊资料，填入观察表。采集信息后将数据录入数据库，两人录入数据并进行核对。根据制定的“临床病例观察表”对每一证候进行评分，诊断每一证候的各项因素所得最高分相加而成的总分，即是这一证候的得分，满分均为30分。证候诊断得分≥7分为该证候诊断成立。7～14分轻度，15～22分中度，＞23分重度。如果是几个证的组合，分别计分。

1.4 统计学处理 应用SPSS22.0统计学软件。基本资料进行频数分布描述，计数资料采用R×C列联表的χ2检验，以例数、绝对值和（或）百分数表示；检测指标按计量资料进行赋值转换，计量资料以（）表示，采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各证候分布情况 见表1。结合患者证候诊断量表得分情况，对数据进行整理，得出595例急性缺血性中风患者中医各证候的分布情况，根据各证候的出现频数，可见风证、血瘀证、痰证、气虚证为缺血性中风病急性期主要的证候要素，阳虚证有174例，在证候中占一定比例。

表1 各证候分布情况［n（%）］

2.2 证候分布性别差异 见表2。火热证、痰证、气虚证在性别分布上有差异（P＜0.05），可能与男性患者吸烟、饮酒的习惯以及女性的体质有关，其余证候分布无性别的统计学差异（P＞0.05）。

表2 证候分布性别差异［n（%）］

2.3 证候分布既往史差异 见表3。合并有冠心病者的血瘀证、阳虚证，高脂血症者的痰证、血瘀证，脑梗死者的气虚证的证候分布有差异（P＜0.05），考虑可能与各合并症的发病病机相关，其余的证候分布无统计学差异（P＞0.05）。

表3 证候分布既往史差异［n（%）］

2.4 证候分布个人史差异 见表4。火热证、痰证在个人史分布上有统计学差异（P＜0.05），可能与男性患者嗜酒或（和）吸烟有关，其余证候分布无统计学差异（P＞0.05）。

表4 证候分布个人史差异［n（%）］

2.5 各证候组合情况 见表5。证候组合以三证与四证组合为主，风痰血瘀证、风痰瘀虚证、风火痰瘀证为主要的证候组合形式。

表5 证候组合情况（n）

3 讨论

本研究结果表明，中风病急性期总体的证候分布为风证＞血瘀证＞痰证＞气虚证＞火热证＞阳虚证＞阴虚阳亢证。风证、血瘀证、痰证是中风病急性期主要的证候要素，提示急性期病机以实证为主。气虚证在证候中排第4位，考虑可能与患者的发病年龄相关，多为70岁以上者，脾气虚弱、元气亏虚为发病的重要基础，故气虚证候亦多见。不同地域其病机可能不尽相同，本次研究发现在中风病的证候分布上，阳虚证出现比例为28.24%，本研究纳入的所有患者均来自重庆市6家中医院，且大部分为重庆市常驻居民。考虑可能与重庆的气候及地理特点相关，重庆多雾，机体阳气易于外泄，失于封藏，故阳虚证多见。总体的证候分布特点提示中风病急性期治法以平息内风、活血祛瘀为主，同时注重扶正顾护阳气。

从性别差异来看，男性火热证、痰证的分布比例高于女性，并且有吸烟史、嗜酒史的患者火热证、痰证比例明显升高，考虑可能与男性患者吸烟、嗜酒有关。烟草为辛热之品，其性炙热而燥涩，烟雾为秽浊之物，长期吸烟，易耗肺伤津，炼液为痰，熏灼脏腑、伤胃损血，更易壮火散气。清·顾文垣在《顾氏医案》中指出“酒为湿热之最”，长期饮酒可助湿生痰，郁积日久而化热，变生湿热体质。因此有吸烟史和（或）嗜酒史者火热证、痰证比例较高可能与吸烟、饮酒的致病特点有关。女性气虚证的分布比例高于男性，这可能与女性体质相关，每月月经来潮或妊娠分娩等因素更易导致女性气血亏虚。从既往史分布差异来看，合并有冠心病者血瘀证、阳虚证比例较无冠心病者高。冠心病属于中医学“胸痹心痛”疾病范畴，心脉痹阻是其主要病机。《素问·痹论》曰“心痹者，脉不通”。《诸病源候论·胸痹论》认为“因虚而发”，即心阳虚衰，是导致血脉瘀滞、心脉不通的主要原因，提示胸痹存在瘀血、阳虚的病机。有高脂血症者痰证、血瘀证比例较无高脂血症病史者高。患高脂血症者多与平素饮食不节有关，肥甘厚味太过，易伤脾胃，肥性滞，甘性缓，壅塞中焦，致中焦气机升降失司，生湿生痰，痰湿与血瘀相互为患，形成致病的病理产物。有脑梗死病史者气虚证比例较无脑梗死病史者高。脑梗死患者多遗留有肢体功能活动障碍，“久坐伤肉，久卧伤气”，脑梗死患者多以坐、卧为主，日久伤气；或影响吞咽，进食减少，脾胃为气血生化之源，脾胃运化不及，致气血亏虚，这可能是有脑梗死病史者气虚证比例较高的原因之一。

纳入的重庆市6家中医院急性缺血性中风患者中医证候要素以风、瘀、痰、虚为主，风痰瘀血证、风痰瘀虚证、风火痰瘀证为主要的证候组合形式，且阳虚证占一定比例，常合并痰瘀虚证。

至今中医界并未明确提出中风病的阳虚证，亦无相关的证候及辨证的诊断标准，对阳虚证的研究报道较少。王春霞等［18］认为中风患者阳虚证多见，以麻黄附子细辛汤治疗中风阳虚脉络瘀阻证。周建华［19］用当归四逆汤治疗中风肾阳虚证。王永炎院士［20］认为中风病初期，以阳虚为主，提出“阳虚化风”的中风病机，但也未明确提出阳虚证的证候。前期研究发现［21］，中风患者急性期多阳虚证，且以精神倦怠、嗜睡、恶寒怕冷等为主要症状，脉象多为细微，舌象多为暗淡舌水滑苔。阳气是人体生命的根本，人体的正常功能需要阳气的温养，阳气充沛，则头脑精明，思维敏捷，肢体灵活；阳气虚衰，“阳虚则寒”，容易出现精神倦怠、嗜睡，肢体无力，恶寒、怕冷，四肢不温。彭子益描述“重庆冬季雾大，病人多宜附子补阳”，乃阳气外泄，失于封藏，提示重庆多阳虚的病机。《素问·上古天真论》云“男子……五八肾气衰……六八阳气衰竭于上”。由于起居不慎、饮食不节、劳欲无度，导致阳气虚衰。阳气无以化生，致有形实邪积聚，导致痰、瘀的形成，常表现为流涎、困重乏力、舌下脉络增粗，甚至下肢水肿等，在此基础上更易发为中风。“气虚为阳虚之渐，阳虚为气虚之甚”，因此中风病阳虚证常合并气虚证。

综上所述，重庆地区急性缺血性中风患者中医证候以多种病证组合的形式为主，风、瘀、痰、虚为主要的证候要素，证候分布与性别、既往史、个人史存在一定的相关性。研究结果支持，纳入本研究的595例急性缺血性中风患者中属阳虚证者可能与重庆地区独特的地理气候存在一定关系，对急性期中风发病机制、证候分型进行了补充和完善。