加速康复外科在老年结直肠癌患者中的临床研究

张韬，王刚，邱磊，陆峰，房贵达，殷开红，苗永昌

结直肠癌(colorectal cancer,CRC)是全球第三大常见癌症，也是第二大死亡原因[1]。在我国，CRC的发病率及死亡率分列第三及第五位[2]。腹腔镜下CRC根治术是目前的主要治疗手段。由于CRC好发生于老年人群中，老年患者合并症患病率高、生理储备少[3]，导致并发症发生率增加，给患者带来巨大的精神和经济压力。加速康复外科(enhanced recovery after surgery ，ERAS)是一种多模式、多学科的医学循证方案，通过缓解患者围术期各种应激反应，达到减少术后并发症、缩短住院时间及促进康复的目的[4]。然而，关于在老年CRC患者中实施ERAS方案的结果，目前研究不多。本研究的目的是评估ERAS方案在老年CRC患者中的临床应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月至2022年6月于连云港市第二人民医院行腹腔镜手术治疗的老年CRC患者80例，按照随机数字法分为ERAS组和对照组，其中ERAS组40例，男27例，女13例，平均年龄(77.35±7.54)岁，BMI(22.85±2.70)kg/m2。对照组40例，男25例，女15例；平均年龄(76.73±7.10)岁，BMI(23.34±3.97)kg/m2，差异无统计学意义，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入排除标准

纳入标准：①病理诊断为CRC；②年龄≥65岁；③无严重器官功能障碍；⑤经患者及家属知情同意。排除标准：①术前穿孔、梗阻等急诊手术；②术前接受放化疗；③术前影像学检查提示肿瘤有转移；④术中中转开腹；⑤临床资料不完善及主动放弃治疗的患者。

1.3 围手术期处理方法

1.3.1 ERAS组 术前：①术前宣教和营养评估，术前7～10 d为患者开展营养筛查，对存在营养不良的患者，予以口服营养补充(给予无渣整蛋白型肠内营养制剂)，必要时予以肠外营养支持。②术前禁食6 h、禁饮2 h，于术前晚和术前2 h分别饮用“乐赋”(特殊医学用途电解质配方食品)350 ml和200 ml。③术前无传统机械性肠道准备。④不放置鼻胃管。术中：①术前半小时预防性使用抗生素。②麻醉成功后导尿。③保温毯、温水腹腔冲洗，体温保持≥36 ℃。④严格控制液体量，避免补液过量。⑤不常规放置引流管，如需留置，则在无不适情况下尽早拔除。术后：①应在术后24 h内拔除尿管。②多模式镇痛，减少阿片类止痛药使用。③鼓励患者尽早下床，术后第1天由家属协助尽量走动，后逐渐增加活动距离。④术后第1天，视患者病情给予少量的肠内营养制剂，并根据胃肠道耐受情况逐渐加量，可由流质饮食转为半流质饮食。

1.3.2 对照组 给予常规围手术期处理，包括术前禁食水、常规术后镇痛、留置胃管及尿管、非早期下床等措施。

1.4 观察指标

比较两组一般资料，包括性别、年龄、肿瘤部位、TNM分期及BMI等。营养指标：检测并记录术前1天，术后第1、3天前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、血红蛋白(HGB)。炎症指标：检测并记录术前第1天，术后第1、3天降钙素原(PCT)、C-反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)。免疫指标：检测并记录术前第1天，术后第 1、3天的IgG、IgA、IgM。围手术期相关临床指标：术后首次排便时间、排气时间、手术时间、术中出血量、术后住院时间。并发症情况：吻合口瘘、肺部感染、切口感染、肠梗阻。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较

两组患者年龄、性别、BMI、TNM分期、肿瘤位置等一般资料的差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 两组患者的一般资料比较

2.2 两组患者的营养

指标比较两组患者术前第1天PA、ALB和HGB水平差异均无统计学意义(P>0.05)，两组患者术后第1、3天PA、ALB和HGB水平均降低，但ERAS组高于对照组(P<0.05)(见表2)。

表2 两组患者的营养指标比较

2.3 两组患者的炎症指标比较

两组患者术前1天CRP、IL-6 和PCT水平差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者术后第1、3天CRP、IL-6 和PCT均升高，但ERAS组水平低于对照组(P<0.05)(见表3)。

表3 两组患者的炎症指标比较

2.4 两组患者的免疫指标比较

两组患者术前第1天IgG、IgM和IgA均无统计学意义(P>0.05)；术后两组患者第1、3天IgG、IgM和IgA均升高，但ERAS组高于对照组(P<0.05)(见表4)。

表4 两组患者的免疫指标比较

2.5 两组患者的围手术期指标比较

术后首次排气、排便时间、术后住院时间差异均具有统计学差异(P<0.05)。两组患者手术时间和术中出血量无统计学意义(P>0.05)(见表5)。

表5 两组患者的围手术期指标比较

2.6 两组患者的术后并发症比较

ERAS组患者术后并发症发生6例(肠梗阻2例，吻合口瘘2例，切口感染1例，肺部感染1例)，对照组患者术后并发症发生14例(肠梗阻4例，吻合口瘘3例，切口感染3例，肺部感染4例)，经统计学分析，两组患者并发症发生率比较，差异有统计学意义(χ2=4.267，P=0.039)。

3 讨论

CRC是最常见的癌症死亡原因之一，虽然在治疗CRC方面取得了不错的进展，但在全球仍具有很高的患病率和死亡率。随着微创手术理念的发展和应用，腹腔镜手术受到外科医生的广泛青睐，成为治疗CRC的首选治疗方式[5]。但手术本身就是一种应激源，手术创伤引起一系列生理或心理应激反应，可能引起免疫抑制，导致术后恢复缓慢[6]，尤其是老年患者，术后增加了并发症发生率并延长了术后住院时间[7]。虽然CRC患者围手术期处理仍存在争议，但ERAS可以降低并发症发生率，减少术后应激，并缩短术后住院时间，降低医疗成本[8]，得到越来越多循证医学的支持。

CRP、IL-6、PCT是临床中常用的机体炎症指标，当机体炎性反应增强，体内CRP、IL-6、PCT水平则增高。此外，肿瘤的发生发展和预后也可能与CRP、IL-6、PCT等炎性因子有关。本研究显示CRP、IL-6、PCT在手术前差异无统计学意义，术后3种炎性指标均增加，且在术后第1天达到高峰，这可能是由于任何手术都是对机体的有创侵入性操作。机体创伤产生的炎性反应，导致炎性因子水平升高，但ERAS组低于对照组(P<0.05)，与相关研究结果相似[9]。说明ERAS理念通过采用一系列具有循证依据的优化围术期管理措施，达到了对机体的轻损伤和少应激，减轻了炎性反应。此外，本研究中术后2个时间点ERAS组患者炎性介质水平均明显低于对照组，这也从炎性介质变化水平上对ERAS围术期管理的科学性和有效性作出了合理解释。

围手术期营养支持是ERAS的支柱之一，术前营养不良应在术前纠正，将有效改善患者预后状态。血红蛋白(HGB)、白蛋白(ALB)和前白蛋白(PA)在一定程度上可反映营养状况水平。在本研究中，两组患者术前营养水平比较无显著性差异(P>0.05)，ERAS组患者术后第1、3天的营养水平均高于对照组，与Wang等[10]研究相似，可能因为ERAS在CRC患者的营养恢复方面有着积极有效的作用，如术前不常规禁食水和术后更快地过渡到流质和半流质饮食，有效缓解了患者围手术期的“饥渴”状态，降低胰岛素抵抗和高血糖状态，促进肝脏的合成功能以及改善全身营养情况。

肿瘤患者免疫功能通常处于抑制状态，手术意味着对身体的严重创伤，进一步降低免疫功能，不仅导致术后炎症和感染并发症[11]，还可能导致肿瘤扩散和转移。本研究结果显示，两组患者术后 IgG、IgA和IgM水平均下降，但ERAS下降幅度较对照组小，且术后恢复速度快，差异有统计学意义。lgG、IgA和IgM是体液免疫抗肿瘤重要指标，是通过抗体和肿瘤抗原的结合激活补体，导致细胞裂解和抗体介导的调节作用，发挥抗肿瘤免疫作用机制[12]，反映了术后免疫功能的恢复情况。本研究表明CRC患者接受手术，术后免疫功能均受到抑制，但ERAS的一系列措施有效减少患者的创伤，如良好的镇痛控制和各种引流管的管理，降低了术后应激，减弱了对免疫系统的抑制，可有效保护其内环境的稳态，从而促进术后体液免疫的早期恢复。

CRC手术后是否留置引流管和留置的时间始终存在争议，虽然已有Meta分析表明[13]，无论结直肠手术中是否留置引流管，患者死亡率、吻合口瘘及并发症发生率差异无统计学意义，而且加速康复外科不推荐择期行CRC手术的患者常规留置引流管。当然患者存在个体差异，手术情况也有所不同，引流管的留置及何时拔管应根据患者情况进行个体化选择。所以本研究主张按照实际情况选择性地使用引流管，不作为常规使用，如低位直肠癌、肥胖、糖尿病、吻合口血运差、张力高和感染等情况时[14]，我们也留置腹腔引流管，但应尽早拔出，以免影响术后早期下床活动，进而影响患者的早期康复。

在本研究中，ERAS组术后首次排气、排便时间、术后住院时间少于对照组，结果与Wee等[15]报道相似，ERAS组患者术后并发症发生率低于对照组(15%vs.35%，P<0.05)，与Willcutts等[16]和Yi等[17]研究结果相似，表明ERAS理念及应用在促进胃肠功能恢复的同时并未增加术后并发症发生率，这将大大节约医疗成本，提高患者的满意度，再次证实了在临床中实施ERAS的优越性[18]。但是，本研究患者术后住院时间较长，这种不一致性可能归因于本研究对象为老年患者，其营养和功能储备较差，在应激反应和主观感受上可能存在差异。

本研究仍存在一定的不足之处。首先，病例数相对不足，结果仍需大量前瞻性研究进一步验证。其次，患者及家属对加速康复外科这一新理念接受能力有限，沟通起来较困难，依从性不高，部分医护人员对该理念认识也存在不足。并且观察时间较短，只评价了患者住院期间的情况，长期效果仍待进一步研究，如患者复发率、5年生存率等。

综上所述，加速康复外科理念在老年CRC患者中的应用，可有效缩短术后住院时间、肛门首次排气时间、排便时间，减少围手术期应激反应发生，有助于免疫功能的恢复，降低术后并发症发生率，值得临床推广应用。