右侧胸膜纤维瘤致呼吸衰竭和低血糖及意识障碍1 例并文献复习

贺瑞卿，王鹏飞，苏林

(山西医学科学院，山西白求恩医院，山西 太原 030032)

患者，男性，76 岁，既往有高血压病史，平素血压控制尚可。2009年因右侧胸部肿物行手术治疗，术后病理诊断为右侧胸膜孤立性纤维瘤。此后2014年—2018年复发，在山西省肿瘤医院行右侧胸膜纤维瘤切除术。患者病程中有多次低血糖至晕厥病史。2020年11月右侧胸部再次出现肿块，胸部CT提示复发，但未再继续治疗，仅在家中氧疗。本次入院前4天无明显诱因出现全身水肿，在家中观察，未予诊治。入院前1天发生意识障碍，伴大小便失禁，无肢体抽搐、口角歪斜，无口吐白沫，无肢体活动障碍。在我院急诊测血糖2.8 mmol/L，给予静脉注射葡萄糖、营养支持等对症治疗后，血糖升高，但意识仍未好转。化验血气分析提示患者发生Ⅱ型呼吸衰竭(二氧化碳分压73.4mmHg，1mmHg≈0.133 kPa)，此患者发生意识障碍考虑为低血糖及Ⅱ型呼吸衰竭两方面因素所致。行气管插管、有创呼吸机辅助呼吸等对症支持治疗后收入呼吸重症监护病房(RICU)。予以有创呼吸机通气治疗后，二氧化碳分压逐渐下降，患者意识逐渐恢复，但短暂脱机后呼吸困难，不能拔除气管插管。考虑与右侧胸部巨大肿物压迫气道有关，行气道内支架置入治疗，解除气道压迫后，气短症状明显改善，最终成功拔管、脱离有创呼吸机。

讨 论

低血糖常发生于糖尿病患者降糖治疗过程中，也可见于神经内分泌肿瘤和胰岛β细胞瘤患者中，其他系统疾病所致低血糖极为少见。孤立性纤维瘤是一种罕见的梭形细胞间充质肿瘤，每年每100 万人中有2 人发病，最常见的部位是胸膜和腹部[1]。胸部孤立性纤维瘤压迫气道后可发生呼吸衰竭，此外，该肿瘤还可引起严重的低血糖，称之为非胰岛细胞肿瘤性低血糖[2-3]。对于此类原因引起的低血糖，临床医师认识尚不足，极易漏诊，尤其是非内分泌科医师。本文报告1 例右侧胸膜纤维瘤致呼吸衰竭、低血糖、意识丧失患者，并进行相关文献复习，为临床治疗提供参考。

轻度低血糖患者可出现心悸、出汗、精神不集中等症状，严重者可出现烦躁、昏迷，甚至死亡。由于肿瘤患者晚期常伴食欲下降，营养不良，消耗增多，可发生低血糖，所以在临床上肿瘤患者出现低血糖时一般不会引起足够重视，往往仅予以升糖、营养支持治疗，若治疗不恰当，可出现严重并发症。本患者病程中有多次低血糖至晕厥病史。1930年国外学者Doege首次报道由胸膜纤维肉瘤所致低血糖的病例[2]，手术治疗后低血糖得到改善。此后间断有非胰腺肿瘤导致低血糖的报道，并提出了非胰岛细胞肿瘤性低血糖(NICTH)的概念。NICTH泛指由胰岛细胞瘤之外的其他肿瘤导致的低血糖症，是一类很少见的低血糖综合征，主要是由于肿瘤分泌的一些非胰岛素样物质代替胰岛素发挥降血糖作用，从而导致低血糖发生，而机体本身的胰岛素分泌则受到抑制。这类患者低血糖发生时血清胰岛素、C肽和生长激素水平明显降低[4]。目前临床上许多非内分泌科医师对NICTH的认识尚不足，本病在国内报道也很少。

本文报告1 例右侧胸膜纤维瘤所致NICTH，并由肿块压迫气道至Ⅱ型呼吸衰竭，进而出现意识障碍，结合文献复习总结其临床特征及治疗，以提高对该病的认识。一些学者[5-6]对NICTH发生低血糖的机制进行了研究，目前认为可能的机制包括：此类患者体内存在高浓度的胰岛素样物质(IGF)，IGF-Ⅱ在结构上与胰岛素原具有同源性，可发挥与胰岛素相似的作用，引起低血糖；肿瘤组织自身消耗葡萄糖增加，导致血糖降低；患者自身糖异生受到抑制；自主神经受到肿瘤的机械性压迫，引起迷走神经过度兴奋，可致血糖消耗增加。在上述可能的机制中，目前认为IGF-Ⅱ在NICTH中发挥着主要作用。肿瘤细胞分泌的IGF-Ⅱ或其前体物质代替内源性胰岛素激活胰岛素受体，并与其结合，发挥降糖作用。IGF-Ⅱ的升高还可促进肿瘤组织以及机体对葡萄糖的利用，进一步加重低血糖的发生。此外，IGF-Ⅱ还可抑制垂体生长激素的分泌，而生长激素作为一种升糖激素，其分泌减少也造成机体对低血糖的反馈应答能力下降，导致低血糖更加不易恢复。

NICTH除反复发作低血糖外，另一重要特点为患者体内胰岛素水平正常，甚至降低；胰岛素分泌刺激不敏感。因此低血糖发作时需要注意测定胰岛素、C肽及胰岛素原水平，并注意排除是否药物所致。

引起NICTH的胸腹部肿瘤大多数来源于间质细胞，约占42%，多见于老年人，其肿瘤体积往往较大，但恶性程度低，生长较慢[5]，本患者与以上特点相符。上皮组织肿瘤引起低血糖主要见于肝细胞癌、肾上腺皮质癌、肺支气管癌及消化道类癌晚期[7]。有研究报道[5]单纯手术切除可治愈所有的良性肿瘤和约45%的恶性肿瘤所致的低血糖。因此，在治疗方面对于可切除的肿瘤，原则上应尽可能切除，尤其对于体积巨大、有恶性倾向的肿瘤。部分患者手术无法完全切除肿块或者经抗肿瘤治疗后效果不佳，仍不断发生低血糖，此类患者可采用糖皮质激素和重组人生长激素治疗。糖皮质激素主要通过升高IGF-Ⅰ水平、降低IGF-Ⅱ合成以及促进其降解达到升高血糖的作用，但长期应用不良反应较大。重组人生长激素可通过促进IGF-Ⅱ形成三体复合物，阻断IGF-Ⅱ的降糖作用，达到升高血糖目的，但因该类药物目前价格昂贵等原因，导致其临床应用有限。

本例患者右侧胸部巨大肿块压迫气道(见图1)，导致严重呼吸衰竭，不能脱离有创呼吸机，需紧急处理，解除气道狭窄，改善通气。气道支架治疗可作为外压性气道狭窄患者可选择的一种治疗技术。对于危及生命的患者，治疗原则是先置入可取出的临时气道支架，以快速解决通气问题，待后期压迫因素解除后再取出放置的气道支架[8]。目前建议此类气道狭窄的支架首选硅酮支架。硅酮支架具有支撑力强、弹性和韧性好、长时间与气管接触后顺应性不会发生明显变化的优势，并且组织相容性好，能有效降低支架对气道黏膜的刺激。此外，硅酮支架的另一个优势是继发瘢痕肉芽组织增生导致的再狭窄发生率明显低于裸金属支架，且可处理，不论支架放置多长时间均可移除。但缺点是移位率高，支撑力度不如金属支架。当不适合放置硅酮支架时，覆膜金属支架也是一种选择，可达到相似的疗效，但缺点是不能长期放置，一旦发生明显的肉芽增生难以取出。临床上常结合中央型气道的八分区法对支架的形状进行选择。对隆突附近的Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，V和Ⅶ区适合选择L型或Y型的分叉支架，对Ⅰ，Ⅵ和Ⅷ区病变则适合选择直筒型支架[9]。本患者右主支气管外压性狭窄，经手术医师评估后选用Y型支架。考虑硅酮支架放置后，该部位位置不易固定，且后续肿块压迫解除后，需取出临时放置的气道支架。因此，最终选用Y型覆膜金属支架反向置入(见图2)。支架植入术可快速解除各种气管、支气管狭窄所致的呼吸困难、缺氧以及二氧化碳潴留，减少气道狭窄的致死率。本患者经气道内支架置入治疗后，气短症状明显改善，并最终成功脱离有创呼吸机。

a为胸部CT肺窗；b为相同位置纵隔窗。图中可见右侧胸腔巨大肿块，右主支气管受压，变窄。

a为主气管层面支架置入后；b为隆突、左右主支气管开口层面支架置入后

对于肿瘤所致外压性气道狭窄，除支架治疗外，需尽快对原发病灶进行治疗，以解除肿块对气道的继续压迫。本例患者右侧胸膜纤维瘤多次复发，患者及家属不考虑继续手术治疗。此时可以采用肿瘤热消融治疗，该技术是利用热能产生的生物学效应，导致靶肿瘤发生凝固性坏死的原位灭活技术。目前胸部肿瘤热消融技术有冷冻消融、微波消融、射频消融、激光消融等，具有有效、创伤性小、并发症少、恢复快以及可重复等优点[10]。对于不愿意手术的患者，以及因肿瘤本身的原因，或者心肺功能差、不适合外科手术治疗的患者，肿瘤热消融术为一个可选的治疗方案。

在临床上，呼吸科医师对于呼吸衰竭所致意识障碍很熟悉、很敏感，对于肿瘤合并低血糖昏迷时，常认为低血糖是由于肿瘤患者入量不足及葡萄糖消耗过多所致，极易忽略NICTH。对于反复发生低血糖，但无内源性高胰岛素血症的患者，应注意NICTH的可能，尤其胸腔或腹腔发现肿瘤时。因此，对于此类患者应详细询问病史，根据病史、体格检查和实验室检查结果进行综合考虑。NICTH是一种少见而又容易被漏诊的疾病，此类患者就诊过程中可能涉及到呼吸科、内分泌科、胸外科以及肿瘤科等。早期发现和手术切除肿瘤是影响患者预后的关键因素。对于出现肿瘤压迫气道的晚期患者，气道内支架治疗和肿瘤热消融可作为迅速改善患者通气及肿瘤局部治疗的有效手段。因此，有必要提高临床医师对本病的认识。