基于社会网络分析法的四川省县域医共体建设问题探讨

■ 孟晓微 邵晓阳 李可望 唐 敏 谢冬玲 王怡鑫

医联体是现阶段实现分级诊疗的一种有效模式。县域医共体以区域县级医院为主导，乡镇卫生院为枢纽，代表地区有安徽天长医疗共同体、旌德县县域医疗共同体等[1-3]。为有效缓解农村群众就医难题，四川省近年来先后出台多个文件。2020年，四川省医疗保障局等四部门联合印发关于推进紧密型县域医疗卫生共同体医疗保障管理改革的意见（试行），提出“到2022年底县域内就诊率力争达90%以上”的主要目标[4]。本研究旨在通过对四川省县域医共体建设相关文件进行梳理，结合当地医疗资源现状，采用社会网络分析法确定四川省县域医共体建设中存在的关键问题，运用Topsis综合评价选出县域医共体建设的核心问题，以期为加快推进县域医共体建设提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 资料来源

1.1.1 政策资料。本研究中的政策文件等来源于四川省人民政府及四川省卫生健康委员会等官方网站。

1.1.2 文献资料。本研究中文献资料来源于中国知网。文献数据采集截至2022年1月27日，以“四川省”“县域医共体”“医联体”“分级诊疗”等为主题进行检索，剔除重复后共检索文献68篇，去除文献中未提及县域医共体建设相关问题等文献，最终筛选出30篇文献。

1.2 研究方法

1.2.1 文献分析法。对四川省人民政府等官方网站发布的政策文件及选定文献进行梳理，共梳理出县域医共体建设相关问题44条。

1.2.2 社会网络分析法。社会网络分析法是一种以社会中的关系为研究重点的量化研究，即是一种以社会网络中的能动者之间的关系为研究对象进行的实证研究方法[5-7]，常用分析指标有网络密度、标准差、中心度等。研究利用Ucient软件对问题网络进行中心度分析及可视化解读。

1.3 统计分析方法

研究采用Topsis法对基于社会网络分析法得出的点度中心度、中间中心度和接近中心度3个维度进行综合评价。

2 结果

2.1 四川省县域医共体政策及医疗资源现状

2.1.1 政策现状。2015年至今，四川省每年都出台与县域医共体建设相关文件，但目标主要集中在县域医共体的服务范围、覆盖范围及承担职责等，缺少实现目标的保障措施，如分级诊疗宣传政策、帮扶专家的薪酬政策等（表1）。

表1 四川省县域医共体建设政策梳理

2.1.2 四川省城乡医疗资源现状。截至2020年底，四川省乡镇卫生院共计4 284家，普遍存在设施陈旧、设备不够先进等问题。农村医疗卫生机构总数虽高于城市医疗卫生机构总数，但农村每千人口医疗机构床位数和每千人口卫生技术人员数量及增速远低于城市。

2.2 社会网络分析

2.2.1 样本文献梳理。本文选取2016-2021年共30篇文献，提取出与县域医共体建设相关问题共44个，出现频次排名前3的依次为县域医疗信息共享平台建设落后（20次）、优质医疗资源分布不均衡（13次）、居民对分级诊疗认知度偏低（9次），见表2。

表2 四川省县域医共体建设高频问题

2.2.2 关键词词对矩阵及转换。研究使用Excel软件构建县域医共体建设高频问题共现矩阵，对角线上数值代表该问题在样本文献中出现的频次，其他数值代表两问题在同一篇文献的共现次数，共现次数越多，表明两者关系越密切，也代表是县域医共体建设的重点关注点[8]，见表3。

表3 四川省县域医共体建设问题共现矩阵（出现频次≥2）

2.2.3 数据可视化分析。研究采用Ucient软件将县域医共体建设问题的共现矩阵进行可视化分析，节点越大表明度数越大，问题越重要，见图1。

图1 县域医共体建设问题可视化图

2.2.4 整体网络规模与密度分析。整体网络规模是一个数量概念，指的是一个网络所包含的全部个体的数量，而密度则代表该网络中各行动者之间的关联强度，密度越大关联性越强，该网络对其所包含的行动者影响也就越大[9]。本研究中，整体网规模为44，整体网密度为0.673，标准差为0.469。

2.2.5 中心度分析。（1）点度中心度。点度中心度衡量指标包括绝对度数中心度和相对度数中心度，代表在一个网络中与某一路径直接关联的路径个数，相对度数中心度是标准化后的绝对度数中心度[3]。本研究中，点度中心度排名前3位依次为县域医疗信息共享平台建设落后、居民对分级诊疗认知度偏低及政府对医共体财政补助不足。（2）中间中心度。在县域医共体问题网络中，若A问题与B问题出现在同一篇文献中，B问题与C问题出现在同一篇文献中，即使A问题与C问题没有出现在同一篇文献，但二者之间也可能存在联系[3]。本研究中，中间中心度排名前3位依次为县域医疗信息共享平台建设落后、居民对分级诊疗认知度偏低及优质医疗资源分布不均衡。（3）接近中心度。接近中心度衡量每个结点到其他结点的最短路径的平均长度，路径越短，中心度越高。本研究中，接近中心度排名前3位依次为县域医疗信息共享平台建设落后、居民对分级诊疗认知度偏低及政府对医共体财政补助不足。

2.2.6 应用Topsis综合评价。对基于社会网络分析法的四川省县域医共体建设问题进行排序。研究对社会网络分析测量结果进行归一化处理，采用Topsis法对县域医共体建设问题从点度中心度、中间中心度及接近中心度3个维度进行综合排名，综合排名前3位依次为县域医疗信息共享平台建设落后、居民对分级诊疗认知度偏低及优质医疗资源分布不均衡，见表4。

表4 四川省县域医共体建设问题综合评价结果（前10位）

3 讨论

3.1 加强信息化平台支撑，补齐医联体建设短板

县域医疗信息共享平台建设落后在四川省县域医共体建设问题综合评价结果中排在首位，是推进医联体建设工作需要解决的重中之重。早在2015年，四川省就明确提出“探索建立医疗联合体内统一的信息管理平台”。在2019年，四川省召开《四川省县域医共体信息化建设指南》编制启动会，提出“形成具有四川特色的县域医共体信息化建设指南，为全省县域医共体建设提供坚实的信息化支撑服务”的目标[10]。县域医疗信息平台滞后，无法实现信息共享，形成信息孤岛，降低了医联体内部的工作效率和服务水平[11]。医共体内部财力有限，应加大财政对医联体信息平台建设的投入力度，打造县域内健康信息电子化平台，实现县域医共体内部医疗信息、病案管理、家庭签约等数据的互联互通，加强远程服务平台建设，提升偏远地区医疗服务的可及性，补齐四川省县域医共体信息化建设的短板[12-13]。

3.2 加大分级诊疗宣传力度，多渠道多维度进行宣传

居民对分级诊疗认知度偏低在四川省县域医共体建设问题综合评价结果中排在第2位，是推进医联体建设需要解决的重要问题。居民对分级诊疗认知度偏低，主要原因在于宣传力度不到位。传统的宣传方式缺乏科学性，没有针对不同的主体采取不同的方式；宣传方法相对较少，没有合理地运用网络平台进行宣传，不利于分级诊疗工作推进。应不断加强政策引导，相关部门及医联体中的上级医疗机构持续改进分级诊疗的宣传方式和方法，多渠道多维度进行宣传。同时，针对不同的主体应采取不同的宣传方式[14]。

3.3 优化卫生资源配置，提升医疗服务能力

优质医疗资源分布不均衡在四川省县域医共体建设问题综合评价结果中排在第3位，同样是推进医联体建设需要解决的重要问题。为优化卫生资源配置可通过建立医疗联合体分工协作机制，整合区域医疗卫生资源，实现大医院与基层医疗卫生机构的纵向资源流动。通过签署合作协议实现上级医疗机构对县域医共体单位在重点专科、薄弱学科、科研建设等方面的指导帮扶。建立科学的评价机制，将基层医联体单位的建设发展情况与上级医院考核机制挂钩，用上级医院的资源带动县域医共体医院发展。同时，探索推进公立医院薪酬制度改革，加强临床专科建设，有效推动优质医疗资源下沉，加速提升县域医共体单位的医疗技术和服务水平。

3.4 加大政府财政投入，助力县域医共体建设

政府对医共体财政补助不足在四川省县域医共体建设问题综合评价中和社会网络分析结果中均处于重要位置。医联体建设发展离不开政府的支持，政府需加大对县域医共体单位的投入，鼓励其引进优秀人才，更新老旧设备，从而提高县域医共体的综合医疗服务能力。针对下乡帮扶人员，可制定明确的薪酬方案，还应对下乡帮扶人员的生活和交通等相关方面给予补贴[15]，提高帮扶人员的主动性和积极性。