基于价值链分析的公立医院运营管理指标体系研究

■ 蔡媛青 和宇航 王文娟 陈心怡 樊 荣 农定国

2021年3月，国家卫生健康委办公厅通报了2019年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况，指出我国三级公立医院管理精细化程度和运营效率持续提升，但内部管理水平和运营效率有待进一步提高。2020年12月，国家卫生健康委发布《关于加强公立医院运营管理的指导意见》，进一步提出要加强公立医院内部运营管理，推进转变管理模式和运行方式，向精细化管理要效益。医院运营管理是以全面预算管理和业务流程管理为核心，以全成本管理和绩效管理为工具，针对医院内部运营所有环节的管理活动，是对医院人、财、物、技术等核心资源进行科学配置、精细管理和有效使用的一系列管理手段和方法。当前我国公立医院收支规模不断扩大，带量采购等政策的推行在一定程度降低了医院的收入[1]，医药分开、DRG支付方式改革也加大了医院的经济压力[2-3]。面对这些结构性和可持续性发展问题，各地如何因地制宜地完善公立医院运营管理指标体系、引导公立医院提升运营管理水平，成为当前亟需解决的重要问题。基于此，本文从价值链的角度构建公立医院运营管理分析框架，立足北京市三级公立医院运营管理指标体系的实践，总结北京市三级公立医院运营管理指标体系的实践经验，为各地完善三级公立医院运营管理指标体系、推动公立医院运营管理向精细化方向转变提供借鉴。

1 构建基于价值链分析的公立医院运营管理绩效考核指标体系

价值链由美国哈佛商学院教授Poter提出，它描述了一个组织体系如何将投入的原始资源转换成有价值的产品和服务，并交付给客户的一系列活动[4]。近年来，部分学者开始对医院价值链管理进行研究，主要集中在价值链管理在医联体经济运营中的应用[5]、公立医院预算管理[6]、分级诊疗机制[7]、公立医院药事服务供应链变革[8]、成本管理[9]和医院耗材管理[10]等方面，在公立医院运营管理中运用的研究相对较少。

公立医院运营管理的价值链主要包含外部上游价值链、公立医院创造医疗卫生服务环节、外部下游患者价值链[11]，在创造医疗卫生服务的同时要受到外部医疗监管机构和医保部门的监督与管理。基于价值链分析的公立医院运营管理指标体系研究要以患者为价值核心，以为患者创造出更高的价值为主要目标，发挥对公立医院运营管理的引导作用，推进公立医院运营管理不断升级。基于价值链理论，结合北京市三级公立医院的实践，建立图1所示的公立医院运营管理模型。

图1 基于价值链分析的公立医院运营管理模型

1.1 外部上游价值链

三级公立医院外部上游价值链通常是指“从供应商到医院”的环节，满足患者价值，是药品采购机构的使命和价值源泉[12]。因此，三级公立医院运营管理指标体系要能够引导医院缓解患者“看病贵”的难题，推动三级公立医院上游价值链重新规划，主动寻找和供应商的利益共同点，降低药品、卫生耗材成本，从而优化医院收支结构。

采购环节是医院运营管理价值链的起点，我国逐步取消了西药和卫生材料加成，并且大力推进药品耗材集中采购。这必然会影响到医院的收入以及药品和卫生耗材采购成本，而在医院的全成本构成中药品和卫生耗材成本占比较高，是医院成本管控的主要内容。因此，三级公立医院运营管理指标体系应引导医院强化对药品、卫生耗材采购和使用成本的控制，推动三级公立医院积极采用国家组织药品集中采购中标的药品，重点关注医疗收入结构，提升医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入的比例，从而降低成本，减轻患者费用负担，促进医院收支结构优化。

1.2 内部价值链

医院内部价值链主要指公立医院创造医疗卫生服务的一系列活动过程。由于我国公立医院具有公益性，因此公立医院运用相对较少的成本推动卫生健康供给高质量发展成为健康中国建设的重要举措之一[12]。公立医院创造医疗卫生服务环节主要包括“生产的输入”以及“服务的产出”两个环节。

在“生产的输入”中，医护人员是核心，医护人员的专业性水平和技术水平直接关系到医疗卫生服务质量。因此，三级公立医院运营管理指标体系要引导提升医护人员创造医疗卫生服务的能力和质量，推动运营管理与医疗、教学、科研等核心活动充分融合，改善人才发展环境，提升人才满意度，从而创造出高质量的医疗卫生服务。在“服务的产出”中，医疗服务质量安全和效率是重要的考核环节，应建立医疗卫生服务质量评价标准，引导三级公立医院重视医院内部医疗服务质量和人员使用效率，提升优质医疗服务的产出。

1.3 下游患者价值链分析

下游患者价值链通常是指“从医院到患者”过程。在下游患者价值链中，患者是医疗卫生服务持续发展的重要资源，患者对医院提供医疗卫生服务的满意度是公立医院运营管理的重要指标[13]。在医院运营管理下游价值链中，患者是核心，患者能否方便快捷地享有医疗卫生服务是公立医院运营管理目标能否实现的关键。三级公立医院运营管理指标体系应突出医疗服务水平和医疗服务路径，引导三级公立医院以最佳的医疗路径为患者提供优质的服务。由于公立医院具有公益性，因此要关注患者费用，在保证医疗卫生服务质量的前提下降低住院和门诊费用，为患者提供高性价比的医疗卫生服务。

2 北京市公立医院运营管理分析

北京市医院管理中心自成立以来一直在对市属公立医院进行考核，每年根据上级主管部门要求因地制宜地调整绩效考核指标。2019年，北京市医院管理中心制定的绩效考核指标覆盖到了北京市三级公立医院运营管理的各个环节，在引导三级公立医院运营管理过程中发挥了重要作用。在2019年北京市医院管理中心绩效考核中，北京市M医院绩效考核于22所三级公立医院排名第一，处于第一梯队，分析价值链在M医院绩效考核中的运用，对于国内其他地区因地制宜地落实运营管理指标体系具有参考意义。

2.1 外部上游价值链

对三级公立医院而言，药品、卫生耗材是医院财务管理的重中之重[14]。根据价值链理论，三级公立医院外部上游价值链应按照“百元医疗收入（不含药品收入）卫生材料消耗”和“医疗服务收入（不含药品、耗材、检查、检验收入）占医疗收入比例”三级指标进行管理，旨在引导医院在满足医疗需求的基础上严格控制药品、卫生耗材使用成本，降低药品、卫生材料消耗，避免过度医疗，降低次均费用，降低医院以及患者的医疗费用支出。

在绩效考核指标引导下，M医院逐步重视药品及卫生材料的消耗，加大成本控制。卫生材料管控实施全程闭环管理措施，包括耗材的采购、对责任科室设定卫生材料消耗目标值、消耗结果产出评价、阶段考核责任科室完成情况等，积极采用国家组织药品集中采购中标药品，降低医院药品费用，减轻患者用药费用负担。在2019年M医院绩效评价中，“百元医疗收入（不含药品收入）卫生材料消耗”指标相比2018年降低1.08%；“次均药品增幅（国家组织药品集中采购中标药品使用比例）”完成值为100%；“医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入的比例”完成值达到17.54%，超过目标值0.55%。

根据北京市M医院运营管理的实践，在外部上游价值链中，落实调整绩效考核指标时应重点关注药品、卫生耗材费用、国家组织药品集中采购中标药物使用比例和医疗服务收入。通过绩效考核指标来引导三级公立医院主动减少药品、卫生耗材消耗，突出医生价值，提升医疗服务收入占医疗收入的比例，从而优化三级公立医院医疗收支结构。

2.2 内部价值链

在“生产的输入”环节中，三级公立医院按照“每百名卫生技术人员科研项目经费”“发表论文数”“医院住院医师首次参加医师资格考试通过率”和“医务人员满意度（人才满意度）”三级指标管理，旨在引导医院提高人员经费支出，提升科研能力和科研产出，激励引导医务人员开展更高水平的医疗服务。在绩效考核指标引导下，M医院逐步重视医务人员能力培养，补齐医疗服务发展短板。在2019年绩效考核指标中，“每百名卫生技术人员科研项目经费”超出目标值6.54%；“发表论文数”完成值为588篇，基本完成2019年目标值；“医院住院医师首次参加医师资格考试通过率”则下降至81.80%，相比2018年100%的完成值，M医院应加大对该指标的重视。“医务人员满意度（人才满意度）”相比2018年下降0.58%，表明M医院人才环境应进一步优化。

在“服务的产出”环节中，三级公立医院按照“重点病例病案首页填报准确率”“医疗质量控制合格率”等指标管理。对于医疗质量安全，引导M医院重点关注医疗服务的准确率和合格率，激励医务人员提升医疗服务质量。在2019年的绩效考核中，M医院“重点病例病案首页填报准确率”和“重点病例非预期死亡率”均顺利完成既定目标。“抗菌药物使用率”“处方合格率”虽均完成了2019年的目标值，但是相比2018年的完成情况略有下降。这表明医院应加强对抗菌药物使用率的把控，规范医生处方行为，提高处方质量。此外，引导医院在保证医疗服务质量的前提下提升医疗服务效率。在2019年的绩效考核指标中，M医院“每职工日均负担住院患者占用的床日数”和“平均住院天数”完成值分别为0.44天、10.8天，完成了既定目标，相比2018年分别增长了10%和下降了5.59%。“人均业务收支结余”顺利完成目标，通过加强内部管理合理获得医保总额预付结余。

根据北京市M医院的实践，在“生产的输入”中，绩效考核指标应重点考察人才培养，引导三级公立医院积极主动争取科研经费，重视科学建设和教育工作，利于改善人才成长环境，激发人才的积极性，对于公立医院医疗质量提升具有重要意义。在“服务的产出”中，应重点关注医疗质量安全和效率，促进医护人员积极性、主动性和创造性的提高，把患者的利益放在第一位，形成高质量、高效率的医疗卫生服务氛围，保障医疗卫生服务的质量与效率。

2.3 外部下游患者价值链

作为医疗服务质量的三大基石[15]之一，患者体验越来越受重视[16]。根据北京市医院管理中心统一制定的绩效考核指标体系，三级公立医院外部下游价值链按照“患者满意度”和“次均药品费用增幅”三级指标管理。

在绩效考核指标引导下，M医院近年来通过运用信息技术来合并、缩减不创造价值的就医流程，提升整体的作业效率。医院积极推进HIS、LIS、PACS系统联网贯通，实现了医生、患者线上线下快捷查询结果和临床危急值管理。2019年，M医院患者满意度达到92.84%，完成了目标值。医院次均药品费用中的住院费用下降2.36%，门诊费用下降23.17%。医院通过运用现代信息技术，优化了服务流程，提升了患者的时间价值，提高了患者的满意度。

根据北京市M医院的实践，在外部下游价值链中，对三级公立医院进行绩效评价时要兼顾社会效益与经济效益，制定绩效考核指标时要始终以患者为核心，积极引导医院因地制宜进行医疗服务流程优化。同时，加强信息化建设，在控制成本费用、提升效率的同时不断提高医疗卫生服务质量。

3 讨论与建议

3.1 深刻领会运营管理精神为医院赋能

按照《关于加强公立医院运营管理的指导意见》的要求，重视公立医院内部运营管理，以全面预算管理和业务流程管理为核心，以全成本管理和绩效管理为工具，对医院人、财、物、技术等核心资源进行科学配置、精细管理和有效使用。在公立医院的外循环中，理顺上级主管部门和组织的产权，深刻领会运营管理的精神为医院赋能。坚持适应性原则，立足客观实际，构建适应公立医院自身发展特点的运营管理模式、架构和机制。充分发挥公立医院的积极性、主动性和创造性，让公立医院能够因地制宜地设计符合自身发展特点的绩效考核指标体系，从医疗、教学、科研、预防以及学科建设等方面全方位开展绩效评价工作，推进管理模式和运行方式加快转变，进一步提高医院运营管理信息化、科学化、规范化和精细化水平。

3.2 通过运营管理指标体系设计为医生赋能

公立医院运营管理是治理体系现代化和管理能力现代化的重要手段，面临双重任务，即底线管理和创新发展。从价值链视角来看，公立医院的内循环应以创造“以患者为核心”的医疗服务为导向，合理分析公立医院的上游、内部和下游价值链，坚持公益性原则，以满足人民群众健康需求为出发点和落脚点，将运营管理转化为价值创造，突出公立医院医疗服务的价值。医生是医疗卫生服务供给的主体，医院要为医生赋能，调动医生积极性，优化公立医院收入结构。通过设计公立医院内部运营管理绩效考核指标体系，引导公立医院完善收支结构，充分体现医生在提供医疗服务过程中的主体作用，制定体现“多劳多得”的绩效考核制度，提高医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入的比例，提升医院运营管理水平。