分级诊疗制度下安徽省基层医疗卫生机构服务能力评价

■ 张 雪 陶群山 王鹏鹏 赵起明

基层医疗卫生机构担负着为社区、乡镇范围内的居民提供基本医疗、康复保健等综合服务[1]，是实现分级诊疗制度的有力保障。新医改提出通过改善基层服务能力来“引导一般诊疗下沉到基层”[2]。然而新医改实施十多年来，我国基层医疗卫生机构服务能力仍然薄弱，存在医疗资源分布失衡、过度集中于城市和大医院[3]以及卫生人员短缺等问题。国务院下发的《“十三五”卫生与健康规划》指出要通过政策引导，加强基层医疗机构服务能力建设，建立科学合理的分级诊疗制度[4]。2015年安徽省政府相继颁布《安徽省深化医药卫生体制综合改革试点方案》《安徽省关于开展分级诊疗工作的实施意见》确定了当前安徽省医疗体制改革的重点是围绕分级诊疗机制，建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，要求基层医疗卫生机构基本公共卫生服务和基本医疗服务协同发展[5]。安徽省作为首批全国综合医改试点省份，进行了一系列实践与探索。2015年在全国率先启动县域医共体试点，2018年在全省75个县市和农业区实现全覆盖，并在天长市建立“县域医共体模式”，被国家确定为4种分级诊疗模式向全国推广，初步构建了覆盖全省的县域分级诊疗服务体系。到目前为止，安徽省分级诊疗模式逐步形成，充分发挥了综合医改试点省带动作用。但随着分级诊疗工作的展开，因其受多方面因素的影响，尚未取得显著成效，仍未能有效提升安徽省基层医疗卫生机构服务能力。根据2016、2020年安徽省统计年鉴数据显示，截至2020年末，安徽省基层医疗卫生机构诊疗人次数由2016年的1.50亿人次增加到1.70亿人次，增长率15.88%。全省医疗机构诊疗人次3.46亿人次，门急诊人次3.24亿人次；基层诊疗人次占49.88%，门急诊人次占48.01%。而国家制定2020年基层就诊人次占总诊疗人次比例要超过65%，与目标还存在一定差距。因此，本文对安徽省实施分级诊疗制度下基层医疗机构服务能力进行评价，深入研究医疗卫生体制改革的重点问题，从而实现人人享有基本医疗卫生服务。

1 文献回顾

诸多学者对基层医疗卫生机构服务能力进行了深入研究，但形成了不同的见解。何子英等[6]认为社会普遍缺乏对基层医疗卫生服务能力的定义和阐释，因此从宏观、中观、微观3个方面进行阐释，指出提升基层医疗卫生服务能力主要在于提升需求吸引能力和组织成长能力两个方面。周颖[7]从服务政策支持、服务资源配置、服务绩效产出和居民满意度4个方面对分级诊疗下镇江市基层医疗卫生机构服务能力现状进行分析，深入研究发现镇江市基层医疗机构服务中存在上下转诊不通畅、人才队伍薄弱、居民就医观念固化、配套设施不完善等问题，找出原因并给出了有效的解决对策。郑蕾[8]认为提高基层医疗服务能力是推动分级诊疗的关键。基层医疗机构存在服务能力弱，缺乏群众信任；医联体作用薄弱；培训培养力度不到位等问题，因此必须对基层医疗体制进行改革。张霄艳等[9]提出随着分级诊疗制度的推进，基层医疗机构发挥着重要的作用，通过对武汉市基层医疗卫生机构人力资源配置现状及存在问题进行深入分析，为进一步推进分级诊疗提出政策建议。张明妍等[10]提出社区卫生服务能力的提升是强基层目标实现的具体体现，强调要通过改善社区卫生服务能力等措施来落实分级诊疗。李艺钊等[11]通过研究广西壮族自治区四级医疗机构服务能力，认为基层医疗机构的服务能力是落实“首诊在基层”的关键，因此要加强基层医疗机构服务能力建设，为推进分级诊疗制度提出建议。通过对众多研究成果进行分析，得出提高基层医疗机构服务能力是推动分级诊疗的关键。因此，本文利用TOPSIS法结合RSR法对安徽省基层医疗机构服务能力进行综合评价，发现其存在的问题，提出针对性解决措施，助力安徽省分级诊疗有效实施，提升基层服务能力。

2 资料与方法

2.1 资料来源

本文数据均选自2015-2020年《安徽省统计年鉴》。按照地理位置与行政规划文件将安徽省16地市划分为皖北、皖中及皖南地区三部分，其中，阜阳、亳州、淮北、淮南、宿州、蚌埠属于皖北地区；合肥、滁州、六安、安庆属于皖中地区；马鞍山、芜湖、铜陵、池州、宣城、黄山属于皖南地区。

2.2 指标选取

本研究遵循规范化综合评价指标体系设计原则[12]，运用年末总人口数、基层医疗卫生机构数、床位数、卫技人员数、执业(助理)医师数、注册护士数、乡镇卫生院出院人数、乡镇卫生院病床使用率统计指标，计算可得每千人口基层医疗机构数、床位数、卫技人员数、执业(助理)医师数、注册护士数、每乡镇卫生院年均出院人数、乡镇卫生院病床使用率共7项指标，分别记为X1、X2、X3、X4、X5、X6、X7。其中，每千人口基层医疗机构数为(基层医疗机构数/年末总人口数)×1 000，每千人口基层医疗机构床位数、卫技人员数、执业(助理)医师数、注册护士数4项指标同理可得；每乡镇卫生院年均出院人数为乡镇卫生院出院人数/基层医疗机构数。

2.3 研究方法

本文利用熵权法确定各指标权重，将得到的权重与TOPSIS法结合得出各项指标值与最后选择方案的相对接近程度Ci，并将各年份所对应的Ci值与RSR法进行结合，最后对结果进行分档研究。

2.3.1 熵权-TOPSIS法。熵权-TOPSIS法是将熵值法和TOPSIS法进行组合，通过熵值法赋予每个指标以权重再使用TOPSIS法求出理想解并对其进行排序，本质上是对TOPSIS法的改进利用。因此，使用熵权-TOPSIS法来综合评价安徽省各市基层医疗卫生机构服务能力是有效可行的。

2.3.2 RSR法。本研究将求得的安徽省2015-2020年16地市的基层医疗机构卫生服务能力各指标相对接近程度Ci值作为RSR法中的秩进行编秩处理，求出RSR值，按升序排序，然后计算频数f、累计频数∑f、平均秩次R-及向下累计频率p，p=R-/n×100%。然后以Probit值作为自变量，C^值作为因变量搭建回归方程C^=a+bProbit，将Probit值代入上述方程求得C^，最后对安徽省16地市的基层医疗机构卫生服务能力进行分档处理，分档结果为好、中和差3档。

3 结果

3.1 2015-2020年安徽省基层医疗卫生机构服务水平综合评价指标基本情况

安徽省各市基层医疗机构服务能力存在差异性。研究显示，六安、池州、黄山指标X1较好；亳州、阜阳、六安指标X2较好；合肥、芜湖、黄山指标X3较好；合肥、芜湖、黄山指标X4较好；蚌埠、合肥、黄山指标X5较好；亳州、宿州、阜阳指标X6较好；亳州、宿州、六安指标X7较好。总而言之，皖北地区基层医疗卫生机构床位数、每乡镇卫生院年均出院人数、乡镇卫生院病床使用率远高于皖中、皖南及全省平均水平，除这3项指标外，各项指标均低于全省平均地区；皖中地区仅有每乡镇卫生院年均出院人数低于全省平均水平；皖中、皖南地区基层医疗机构数、卫技人员数、执业(助理)医师数、注册护士数均高于全省平均水平；其中，合肥市基层卫技人员数、执业（助理）医师数、注册护士数3项指标均远高于其他各市水平，分别为7.37、2.75、3.53。

3.2 熵权-TOPSIS法评价结果

将上述各指标进行熵权处理，计算得到2015-2020年安徽省各市基层卫生资源各指标权重。2015-2020年安徽省每千人基层注册护士的指标权重高于卫生技术人员数、执业（助理）医师，但注册护士数指标权重呈逐年下降趋势。总体来看，与2015年相比，2020年除每乡镇卫生院年均出院人数、乡镇卫生院病床使用率外，其余各项指标权重均有所下降。见表1。其中，2015-2020年安徽省每乡镇卫生院年均出院人数所占比重最大，每千人口基层执业（助理）医师数的权重最小，说明基层首诊率有所提升，而基层人力资源配置还有待完善。

表1 2015-2020年安徽省各市基层医疗卫生机构服务水平各指标权重

通过熵权-TOPSIS法对2015-2020年安徽省各市基层医疗卫生机构服务水平评价可知，2015-2020年安徽省各市的基层医疗卫生机构服务水平差距较大，排名前三的城市分别为亳州(0.914 3)、阜阳(0.770 8)、宿州(0.717 3)，说明其基层医疗机构的服务能力较好。总体而言，皖北、皖中及皖南地区各市基层医疗卫生机构服务水平存在地区性差异，综合评价平均水平分别为0.556、0.310、0.139，皖北地区基层医疗卫生机构服务水平最优，评分是皖南地区的4倍。

3.3 RSR法的分档结果

以Probit为自变量，Ci为因变量进行回归分析，求得回归方程=3.382 8+0.206 1Probit，R2=0.9729，t=8.647095，F=74.77225，P＜0.001，说明此回归方程具有统计学意义。根据最佳分档原则，参考合理分档数表，将安徽省16地市基层医疗卫生机构服务水平情况分档。其中，宿州市、亳州市、阜阳市、淮北市、池州市、黄山市、安庆市、淮南市、蚌埠市、滁州市、合肥市、六安市、铜陵市、芜湖市基层医疗卫生机构服务水平较好，马鞍山市、宣城市基层医疗卫生机构服务水平还有待提高。

4 讨论

4.1 基层首诊制取得了一定成效

随着新农合医疗制度的大力实施，提高了农村居民医疗保险覆盖率，安徽省各市基层医疗服务需求逐渐得到释放。同时，伴随着一系列涉及“强基层”政策文件的出台，进一步坚固基层首诊制，有利于实现分级诊疗。由2015-2020年安徽省基层卫生资源各指标权重可知，与2015年相比，2020年除每乡镇卫生院年均出院人数、乡镇卫生院病床使用率外，其余各项指标权重均有所下降，并且近6年的每乡镇卫生院年均出院人数熵权最大，表明每乡镇卫生院年均出院人数、乡镇卫生院病床使用率两个指标在综合评价中占有重要地位。这也说明在分级诊疗制度下，连续6年安徽省各市基层首诊率占有较大的比重且有所提升，基层首诊制取得了一定的成效，既规范了基层医疗机构就医秩序，又推动了各级医疗机构间的友好合作。

4.2 安徽省各市基层医疗机构服务能力存在差异

安徽省各市基层医疗卫生机构服务能力位于前5位的地区主要分布在皖北地区，服务能力位于后5位的地区多集中于皖南地区，由此可见，安徽省各市基层医疗卫生机构的服务能力存在差异性。总体而言，皖北、皖中地区与皖南地区相比，不仅坐拥丰富的医疗卫生资源配置，充足的医疗卫生设施条件，且政府一直推行政策鼓励居民“小病进社区、大病进医院”和基层首诊，使得皖北、皖中地区基层医疗卫生机构的服务需求量也逐年增加，因此基层医疗机构的服务能力较高。安徽省各市基层医疗卫生机构的服务能力与实际经济情况不相符。在本研究中，人均GDP位于最后两名的阜阳和亳州综合得分较高，而人均GDP位于前两名的合肥和芜湖综合得分排名较低。由此可以说明，阜阳和亳州基层医疗卫生机构服务能力较好。其中原因可能为，人均GDP较低的阜阳、亳州人口总数较多，城市化水平、道路交通等条件发展较落后，相应的基层医疗机构配备数量也较多，且多是离家近和收费较为便宜的基层机构[13]；居民基层首诊的就诊意识正在初步形成；居民对基层医疗机构医疗服务的使用率高，众多因素导致人均GDP低的地区反而综合服务能力得分较高。

4.3 卫生人力资源配置不合理

从总体的服务能力排名来看，合肥市基层卫技人员数X3、执业(助理)医师数X4、注册护士数X5在各市中是处于领先地位，这在一定程度上表明合肥市的基层卫生人力资源利用较好。可见合肥市作为经济水平较高的地区，其基层医疗机构基础条件和数量与其他各市相比较好，大量医疗人力资源倾向于流向这些条件较好的基层机构，导致各市基层医疗机构卫生人力资源配置不合理，这是由于政府在建设基层医疗卫生服务体系时，过分关注某几项指标而未能从总体统一的角度考虑，导致各市基层服务能力发展不均衡。

5 建议

5.1 政府应统筹规划，缩小地区间差异

安徽省各市基层医疗机构服务能力明显存在差异性，政府应统筹规划，缩小地区间差异。一方面，政府应切实发挥在基层医疗卫生机构服务中的主导作用，除了硬件设施的改善，还要注重“软件”投入，真正发挥政府财政作用。皖北地区卫生服务能力良好，应对其结构不断调整和优化；皖中地区卫生服务能力较好，应对其结构进行优化，不断提高该区域资源利用率；皖南地区卫生服务能力严重不足，应发挥国家宏观调控作用，加大国家卫生财政投入，完善皖南地区基础卫生资源设施。社会保障部门要根据实际情况适当地调整医保相关政策，在不同级别的医疗机构间采用不同比例报销的方式，引导居民到基层医疗机构就医。如设立医疗救助拨款资金，对经济有困难的贫困人群适当进行救助，减轻人民群众看病贵的问题。另一方面，当地政府要使用多种方式引入社会资本，形成多元化的筹资渠道，这样不但能减小政府财政压力而且对于缩小地区间的差异也起到了不可或缺的作用。

5.2 加强基层医疗机构人才队伍建设

卫生人力资源对基层医疗机构服务能力有重要影响，但当前安徽省各市基层医疗机构卫生人力资源配置存在不合理问题，需要政府在进行卫生人力资源配置时，因地制宜充分衡量当地实际情况，努力实现卫生资源配置的公平性与效率性。首先，建立基层医疗卫生机构医务人员晋升考核机制。根据区域发展实际需求，改革晋升的考核标准，通过职称晋升引导基层医务人员提升服务质量，改善基层人才引不进、留不住的问题[14]。其次，加大培养力度。政府应适当扩大定向培养招生计划，加强一批专科人员培养，开展护士职业生涯规划等方式，对毕业合格的人员派遣到基层医疗机构行医，进一步推进医师多点执业等措施，协调医护比例失衡现状，减少护士流失，改善医护人员数量与需求不匹配的状况，合理配置各类卫生人员数[15]。完善家庭医生人才保障体系，增加基层岗位的吸引力。医疗卫生部门要明确家庭医生的岗位能力，积极利用区域医联体的辐射和带动作用，上级医院专家定期到基层医疗卫生机构开设全科专科联合门诊，调动基层医务人员的积极性。

5.3 创新服务模式，提高基层服务能力

新医改实施以来，政府不断加大对基层医疗机构的建设力度，但基层的服务能力与其要承担的责任还不匹配，需要进一步创新服务模式，助推基层医疗机构服务能力提升。分级诊疗强调各级医疗机构的作用和职责，基层医疗卫生机构要与综合医院错位发展，拥有自己的特色。首先，开展远程服务和移动医疗，构建基层远程诊疗服务及健康管理指导平台，利用先进的通讯技术工具，如摄像头、电话、网络视频，来弥补由于路途遥远或当前疫情形态下不能及时上门服务的短板[16]，促进家庭医生签约服务能力的提升，对签约的居民积极提供优质服务，逐步提升居民对基层服务的信任度和满意度；对未签约居民普及科学就医观念，引导居民主动签约，维护和促进居民健康[17]。创新与患者沟通的方式，了解其实际想法，尝试定期召开基层医疗卫生机构监督员座谈会，通过座谈会的方式收集患者对医务人员工作服务态度问题的一些想法和建议，有助于医务人员在工作中及时发现自身不足并尽快加以改正，努力提高基层服务能力。