站立位下膝关节小范围屈伸控制训练对脑卒中后膝过伸的疗效

朱佳慧 王张迪

（余姚市人民医院康复医学科，浙江 宁波 315400）

脑卒中是临床常见病、高发病，患者患病后会出现不同程度的运动功能障碍，严重影响患者日常生活。膝关节在正常情况下的稳定性由股型结构、韧带、关节囊、肌肉组织等共同维持，当脑卒中发生后，膝关节的稳定性被破坏，约40%～68%的患者以膝过伸步态行走，会对患者步行能力造成不利影响。伴随康复医学领域的不断发展，越来越多医护人员认识到康复治疗对脑卒中患者肢体运动功能恢复的重要意义。常规康复训练能够为患者提供规律、系统的训练措施，是脑卒中后肢体功能恢复的主要手段，近年来，伴随康复目的不断细化，脑卒中患者及家属对肢体行走功能的恢复具有强烈愿望，常规康复训练往往无法满足患者康复需求。在此背景下，膝关节控制训练亦被逐渐应用于脑卒中患者的康复治疗中，且取得了较好成效[1]。本研究选取我院收治的40例脑卒中后膝过伸患者进行分析，旨在探讨为其开展站立位下膝关节小范围屈伸控制训练的疗效，现进行如下总结报道。

1 研究对象和方法

1.1 临床资料

本研究40例分析对象为我院2021年1月至2022年1月间收治的脑卒中后膝过伸患者。纳入标准：患者均接受MRI或CT确诊为脑出血或脑梗死，符合第四次全国脑血管病学术会议相关诊断标准[2]；病程超过1个月且不足半年患者；Holden 功能性行走分类≥ I 级患者；下肢运动功能≥Brunnstrom Ⅲ期患者。排除标准：精神病史、严重认知功能障碍患者；恶性肿瘤等危重疾病患者；中途放弃康复训练患者；治疗过程中病情恶化无法继续训练患者。入选对象经区组随机化分组法分为两组，20例被纳入参考组，另20例被纳入分析组。参考组中8例女性患者，12例男性患者；年龄42 ～77（58.34±4.39）周岁；疾病类型：脑梗死15例，脑出血5例。分析组中9例女性患者，11例男性患者；年龄44 ～76（58.21±4.57）周岁；疾病类型：脑梗死16例，脑出血4例。两组患者基础资料（性别、年龄、疾病类型）均衡（P＞0.05），可比。

1.2 方法

将常规康复训练作为参考组干预措施，主要包括抗痉挛训练、生活能力训练、平地行走训练、动作分离训练、功率自行车训练等。

分析组在参考组基础上加强站立位下膝关节小范围屈伸控制训练，具体方法如下：（1）膝关节本体感觉训练：协助患者取仰卧体位，伸展并放松健侧下肢，膝关节实施最大活动范围的身躯控制运动，必要时可由康复医师协助其完成相关动作，手指在患者屈膝过程中有效叩击股二头肌，伸膝时有效叩击股四头肌，诱发膝关节主动运动。仰卧过程中可在无臀部代偿状态下进行膝关节屈曲运动，以训练腘绳肌。促进患者膝关节本体感觉的恢复。（2）使用Biodex System-Ⅳ系统进行患侧膝关节测试训练，常规校准，不同角度完成膝关节伸展的向心收缩和离心收缩，各组10个，组间休息1 min，1次/d，5 d/周。（3）负重训练：站立位将健侧肢体置于踏板上，负重患肢后进行膝关节伸屈运动，膝关节弯曲趋于5°后逐渐伸直，保证训练过程中重心放在患侧下肢，最大程度避免重心前倾。（4）控制训练：站立位自然分开双下肢，做膝关节0°～15°的屈伸缓慢交替活动，屈膝10°左右维持15 s，缓慢伸直保持微屈膝位，将重心放在患侧下肢，避免患侧骨盆后移、躯干前倾等。一组10个，组间休息2 min，3组/次，2次/d。（5）被动牵伸训练：站立位被动牵伸患者腓肠肌，仰卧体位被动牵伸股直肌。两组患者均治疗6周后评价疗效。

1.3 观察指标

比对分析两组疗效、FMA评分、Holden分级、膝关节功能障碍情况、肌力水平、膝关节功能、最大步行速度及起立-行走时间。（1）膝过伸治疗效果评价标准[3]：膝关节主要是指最大伸展角度＞5°，因此完成训练后，若患者膝关节最大伸展角度≤5°则定义为治疗有效。（2）通过Fugl-Meyer评分表（FMA评分）[4]评价患者下肢运动功能，得分越高提示患者下肢运动功能越好；使用Holden 步行功能分级[5]评价患者步行能力，0 ～5级依次为不能行走-独立行走去任何地方，为便于比较，将分级进行量化，分值越高表明患者步行能力越强。（3）对患者膝关节功能障碍情况采用骨关节炎指数（WOMAC）评价，包括疼痛（5项指标）、日常生活受限情况（17项指标）及僵硬（2项指标），各项指标均通过4级评分法进行评价，得分越低说明膝关节功能障碍越轻微。（4）采取徒手肌力检查法对患者肌力水平进行检查，主要包括腘绳肌、股四头肌的肌力水平。（5）采用国际骨关节评分（Lequesne指数）评价患者膝关节功能，主要内容涵盖六项指标（运动痛、关节晨僵、休息痛、关节压痛、关节肿胀、行走能力），各项均实施Likert 4级评分，评分区间均为0 ～3分，分值越低表示症状越轻微，关节功能越好。（6）对两组患者最大步行速度（MWS）进行评价，即步行 10 m/所需时间。同时详细记录两组患者起立-行走时间（TUGT），测试三次取平均值。

1.4 数据处理

本次数据均由统计学软件SPSS 23.0进行对比，FMA评分、Holden分级用（±s）表示，实施t检验，临床疗效经χ2检验，以率（%）表示，两组数据经分析处理后，结果呈现P＜0.05表明统计学意义形成。

2 结果

2.1 两组入选对象治疗效果对比分析

参考组临床治疗有效率相较于分析组明显更低（P＜0.05），见表1。

表1 分析两组入选对象治疗效果对比[n（%）]

2.2 比对分析两组患者下肢运动功能、步行功能评分

两组患者治疗前下肢运动功能、步行功能评分差异不显著（P＞0.05）；分析组患者治疗后FMA评分、Holden 分级均高于参考组（P＜0.05）。见表2。

表2 比对分析两组患者下肢运动功能、步行功能评分（±s）

表2 比对分析两组患者下肢运动功能、步行功能评分（±s）

组别名称 FMA评分（分）Holden 分级（级）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后分析组（n=20）21.17±1.25 27.88±1.02 2.38±0.49 3.45±0.68参考组（n=20）21.32±2.08 25.01±0.97 2.42±0.47 2.71±0.62 t 0.276 9.118 0.263 3.596 P 0.783 0.000 0.793 0.000

2.3 比较分析两组患者治疗前后WOMAC评分

两组患者治疗前WOMAC评分结果差别不明显（P＞0.05）；分析组治疗后WOMAC关节僵硬、关节疼痛及日常活动受限评分均低于参考组（P＜0.05）。见表3。

表3 比较分析两组患者治疗前后WOMAC评分（±s，分）

表3 比较分析两组患者治疗前后WOMAC评分（±s，分）

组别 关节僵硬日常活动受限 关节疼痛治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后分析组（n=20）3.57±0.63 0.98±0.35 44.45±6.42 15.59±2.37 12.26±2.92 2.44±0.56参考组（n=20）3.42±0.59 1.82±0.48 44.53±6.37 21.18±3.49 12.08±2.42 4.39±0.71 t 0.777 6.323 0.007 5.925 0.321 9.643 P 0.441 0.000 0.994 0.000 0.748 0.000

2.4 比对分析两组患者肌力水平

组间治疗前肌力数据对比差异无统计学分析意义（P＞0.05）；分析组腘绳肌、股四头肌肌力水平在治疗后均较参考组更高（P＜0.05）。见表4。

表4 对比观察组间患者肌力水平（±s，分）

表4 对比观察组间患者肌力水平（±s，分）

组名 例数 腘绳肌肌力水平 股四头肌肌力水平治疗前 治疗后 治疗前 治疗后分析组 20 3.08±0.62 3.98±0.62 3.04±0.76 4.09±0.69参考组 20 3.14±0.35 3.39±0.45 3.28±0.51 3.62±0.35 t 0.376 3.444 0.803 2.716 P 0.708 0.001 0.514 0.009

2.5 比对分析两组患者膝关节功能评分

分析组治疗后关节压痛、行走能力、运动痛、关节肿胀、关节晨僵及休息痛评分均低于参考组（P＜0.05），见表5。

表5 对比观察组间患者膝关节功能（±s，分）

表5 对比观察组间患者膝关节功能（±s，分）

组名 例数 运动痛 关节晨僵 行走能力 关节压痛 关节肿胀 休息痛分析组 20 0.92±0.31 0.68±0.26 0.79±0.28 0.64±0.23 0.45±0.16 0.47±0.19参考组 20 1.48±0.54 1.05±0.41 0.97±0.31 1.02±0.38 0.74±0.27 0.63±0.22 t 4.022 4.897 3.085 5.506 6.438 3.772 P 0.000 0.000 0.002 0.000 0.000 0.000

2.6 比对分析两组患者MWS、TUGT指标值

两组患者治疗前的肌力水平对比无统计学意义（P＞0.05）；分析组MWS、TUGT值在治疗后均较参考组更高（P＜0.05）。见表6。

表6 对比观察组间患者肌力水平（±s）

表6 对比观察组间患者肌力水平（±s）

组名 例数 MWS（m/min）TUGT（s）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后分析组 20 30.25±3.27 62.49±6.23 28.35±3.24 13.87±2.31参考组 20 31.05±3.47 46.28±5.13 28.64±3.35 20.46±3.04 t 0.750 8.982 0.278 7.718 P 0.457 0.000 0.782 0.000

3 讨论

脑卒中后膝过伸是代偿性的改变，多因患肢平衡协调能力降低、肌无力、原始运动模式异常、不正确的锻炼方式等导致，发生率相对较高，且一但发生较难纠正。膝过伸主要表现为在站立或行走过程中，患侧肢体在支撑期过线膝关节过度伸展，即膝伸展角度＞5°，髋关节屈曲过度，身体重心后移，身体呈现后倾趋势。股四头肌肌力弱、屈膝肌肌力弱、股四头肌痉挛被普遍认为是导致脑卒中后膝过伸的原因。膝关节的控制对于步行能力尤为重要，尤其是膝关节离心收缩的控制，因此为脑卒中后膝过伸患者开展站立位下膝关节小范围屈伸控制训练十分重要[6]。

以往等速肌力训练主要是以向心训练为主，所涉及到离心力量训练的研究较少，近些年来，离心力量训练越来越受到人们的重视，在功能康复训练过程中发挥着重要作用。离心训练能较好的改善肌肉力量，显著改善脑卒中患者步速和肌力水平，且不会增加患者肌肉痉挛程度。改善患者膝关节的控制能力和稳定性对于患者步态、步行能力以及平衡功能具有重要意义，膝关节的控制主要是通过股四头肌离心或延长收缩，恰好在屈膝前进时向心收缩，以保持伸张，因此对膝关节需进行小范围强化控制训练。站立位下膝关节小范围屈伸控制训练能够有效增加患者下肢协调性、下肢主要肌群肌力水平，及时纠正患者异常步态[7]。本次研究结果数据表明，两组患者治疗前下肢运动功能、步行功能评分差异不显著（P＞0.05）；分析组患者治疗后FMA评分、Holden 分级均高于参考组，参考组临床治疗有效率相较于分析组明显更低，分析组MWS、TUGT值在治疗后均较参考组更高（P＜0.05）。可知在脑卒中后膝过伸患者的临床治疗中开展站立位下膝关节小范围屈伸控制训练能较好的改善患者下肢运动功能和步行功能。分析原因：由于脑卒中后膝过伸患者下肢运动模式异常和肌无力状态限制了其运动功能的康复。而开展站立位下膝关节小范围屈伸控制训练能较好促进病灶局部组织代偿或重组，充分发挥脑的可塑性，进而有效改善肢体活动能力。在临床实践过程中，站立位下膝关节小范围屈伸控制训练已经被认为是肌肉力学训练中最为有效的治疗措施之一，在肌力训练和肌肉功能的评价中仅具有良好的可重复性、安全性、高效性和客观性特点，站立位下膝关节小范围屈伸控制训练较为稳定，且不会造成加速运动，在运动过程中的阻力会随着肌力不断增加而增加，具有多重运动速度、完全性等特点，还能同时训练主动肌和拮抗剂，进而有效反映出客观记录和反馈结果等。同时本次研究针对两组患者治疗后的膝关节功能障碍情况展开了对比研究，结果显示分析组治疗后WOMAC关节僵硬、关节疼痛及日常活动受限评分均低于参考组，分析组腘绳肌、股四头肌肌力水平在治疗后均较参考组更高，且分析组治疗后关节压痛、行走能力、运动痛、关节肿胀、关节晨僵及休息痛评分均低于参考组（P＜0.05）。说明站立位下膝关节小范围屈伸控制训练能够有效提高脑卒中后膝过伸患者肌力水平及膝关节功能。针对原因展开分析可知，在对患者开展小范围屈伸控制训练后能较好的对患者肌肉发挥有效的刺激作用，逐渐提高患者膝关节本体感受器的敏感性，进而有效获悉速度、阻力及平衡等信息，显著提高神经肌肉协调性和控制力，有效提高膝关节本体位的感觉和运动感觉，进而有效的改善患者膝关节功能，促进局部微循环，有效减轻患者膝关节肿胀、疼痛等不适感受，提高患者治疗效果。

综上所述，站立位下膝关节小范围屈伸控制训练能够有效提高脑卒中后膝过伸患者下肢运动功能及步行能力，改善患者膝过伸情况，对于保障患者身心健康较为有利，具有重要的临床指导意义。