基于《内经》理论浅析乌梅丸证

2022-11-01许洁夏郭明章

中国民族民间医药 2022年18期

许洁夏郭明章

福建中医药大学中医学院，福建福州 350122

《内经》作为中医理论最早、最坚实的根基，是从理论上探讨《伤寒论》最强有力的证据。笔者通过引用《内经》中部分理论探讨以肝虚作为乌梅丸证首要病机的观点，现分析如下。

1 乌梅丸与乌梅丸证

乌梅丸出自张仲景所著的《伤寒论》厥阴病篇，是一首经典名方。其在《伤寒论》中的原文为：“蛔厥者，其人常自吐蛔，今病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人当吐蛔也。蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利。”该条文中对乌梅丸所治疾病的概括，被称为乌梅丸证。《金匮要略》的趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证第十九篇同样提到了乌梅丸，其条文几乎与《伤寒论》中相同。

作为经典名方的同时，乌梅丸也是《伤寒论》中争议较多的方剂之一，部分医家认为它是治蛔专方，首注《伤寒论》的成无己认为乌梅丸证的患者脏寒胃虚，蛔动上膈，应予乌梅丸温脏安虫，并以脏寒为主安蛔为辅对乌梅丸方义做出解释[1]。虽然成无己以脏寒为主为乌梅丸证及其方药做出释义，但是部分后世医家并没有学到其中的精髓。大概因为乌梅丸出自于蛔厥条文下，而仲景又多次强调吐蛔，大多注家均以是否有虫作为蛔厥的辨病要点，并以治蛔作用为主来解释乌梅丸的方义，如梁邦祯的“蛔虫逆动而为蛔厥”[2]、徐道隆的“有虫与否即脏厥蛔厥之分别”[3]。加之乌梅丸在临床上确实有较好的治蛔效果，故而长期以来不少医家都认为乌梅丸是治蛔专方，乃至现在《方剂学》都将其归至驱虫剂[4]。

也有部分医家认为其再治蛔的同时可治疗寒热错杂证，如陈修园以《周易》中“震卦一阳居二阴之下，为厥阴本象”为根据，认为乌梅丸证应为寒热错杂证[5]。

也有甚者认为乌梅丸杂乱无章，疑非仲景方。不同于陈修园对乌梅丸证寒热错杂的认识，舒氏认为乌梅丸证中并没有热象的表现，并认为乌梅丸杂乱无章，不足为法，乌梅丸证的条文应有缺误。在舒氏看来，若蛔因寒动则温，蛔因热动则凉，阴阳错杂则酌而用之，而文末久利多属虚寒滑脱，当温补兜涩，因此寒热错杂的乌梅丸并无用处。汪莲石赞同乌梅丸证的条文应有缺误的观点，并在此基础上提出一些问题，如乌梅丸证前脏厥属少阴而少阴无专条，乌梅丸证为脏寒而脏厥亦为脏寒等[6]。“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之，利不止”为厥阴病篇的提纲证，乌梅丸为厥阴病的统方，这些是大多数医家的共识。但仍有一些敢于质疑的医家对此持否定态度。卞嵩京因《汤液经》中的原文“师曰：厥阴之为病……下之不肯止”而认为厥阴病提纲应为仲景弟子所撰，故厥阴篇无提纲可提；至于乌梅丸，是统治一切虫病之方而非统治厥阴之方剂，甚至认为乌梅丸可能不是仲景所写的方剂[7]。

至于近代，则有医家对乌梅丸证的主治提出新的认识。曹颖甫认为，乌梅丸证的病机应为寒痰阻胃，胆火不炀[8]。他认为乌梅丸证中“烦”的根结在于蛔虫逆动。而蛔因寒湿内壅，积为痰涎而生，譬如尘秽蕴湿则生鼠妇。痰湿充实于胃，胃失和降而呕，若食入则上泛；寒痰阻胃，胆火不炀，则中焦失温而厥；久利亦因于寒湿。方中黄连、黄柏用以降逆去湿。故乌梅丸证当为虚寒之证而非寒热错杂。李士懋教授提出乌梅丸在临床应用的要点为脉弦按之减及症见肝阳虚所引发的寒热错杂之证[9]。其曾以肝阳虚为乌梅丸主证的理论为指导，用乌梅丸加减治疗眩晕、胸痹[10]、奔豚[11]、慢性胆囊炎、慢性前列腺炎、胃痛[12]等病症。其中肝阳虚的理论与曹颖甫胆火不炀的理论相似。

还有一些医家则通过《内经》的开阖枢理论及“厥阴病欲解时”等方面来探讨乌梅丸证。郝知音等[13]认为厥阴为合为门，有闭守阳气的作用，厥阴不合，则阳气外越，虚寒内生而生乌梅丸证。邵丽[14]通过厥阴病欲解时及开阖枢理论来认识乌梅丸证，她认为厥阴的本义是两阴交尽而阳气来复，故厥阴机理为阴阳之枢，主阴阳顺接，阴阳顺接则生寒热错杂而成乌梅丸证。史锁芳则认为厥阴为阖，指厥阴合阴气，以使阳气升发，同时厥阴为阴尽阳生之时，厥阴病则阴阳之气不相顺接，寒热错杂而成乌梅丸证，并列出两例病案以佐证其观点。而这其中一例病案出现了李士懋辨证要点里的脉弦减及寒热错杂[15]。

根据《内经》理论，笔者认为肝虚为乌梅丸证的首要病机，乌梅丸证中寒热错杂的根本原因为肝虚。

2 乌梅丸证的病机

2.1 肝虚为乌梅丸证的首要病机《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》云：“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。……肝虚则用此法，实则不在用之。”乌梅丸中用酸之乌梅，苦之连、柏，甘之归、参、蜜，正合于此条，可见乌梅丸当用于肝虚之证而非肝实之证，至于姜、辛、附、桂、椒则用于补脾胃之阳。《素问·至真要大论第七十四》[16]曰：“风司于地，清反胜之，治以酸温，佐以苦甘，以辛平之。”厥阴风木虚则被金之清气胜，故本条亦为肝虚之治发，乌梅丸中姜、辛、附、桂、椒为辛，合于乌梅则酸温，连、柏，归、参、蜜为佐之苦甘，乌梅丸亦合于此条。可见乌梅丸为补肝之方，而乌梅丸证为肝虚之证。

2.2 肝虚而生乌梅丸证 “烦”为乌梅丸证的症状之一，也是其寒热错杂证中热证的表现。《素问·示从容论第六十七》云：“肝虚肾虚脾虚，皆令人体重烦冤”。《类经》对其解释为：“三脏皆阴，阴虚则阳亢，故又令人烦冤满闷也。”即肝脏为阴脏，阴脏虚可表现出阳热亢盛的征象，因此肝虚可令人烦闷。肝虚则肝失于疏泄，而至气郁化火，使人烦。故知肝虚可生热证而使人烦。

“得食呕”与“久利”同样为乌梅丸证的症状。《素问·至真要大论第七十四》曰：“厥阴司天，风淫所胜……饮食不下，舌本强，食则呕，冷泄腹胀，溏泄瘕水闭，蛰虫不去，病本于脾。”《素问·至真要大论第七十四》本论六气病机，但其理论同样可适应于脏腑病机[17]。该条文中厥阴为肝，故可知肝病可出现“食则呕”“冷泄”，而“冷泄”则可对应于《伤寒论》条文最后的“久利”，肝虚亦属肝病。在《说文解字》中“瘕”有“腹中虫”的意思，这与“蛔”相对应。众所周知，仲景在撰写《伤寒论》时会省略一些病症，从《内经》条文描述厥阴肝病中出现“瘕”“食则呕”“久利”与厥阴乌梅丸证条文极为相符可推断，本条文很可能为乌梅丸证中诸症状的原型。

“病本于脾”则说明上述病症均属于脾病，这暗示厥阴肝病容易影响到脾胃而导致脾胃功能失常，出现病变，正如《金匮要略》中“见肝之病，知肝传脾”所言。肝属木，脾属土，土本克木，肝虚尚能传病与脾，则说明脾亦当虚，病人应平素脾虚。合“冷泄”可知此脾病为虚寒证。蛰虫为藏在泥土中冬眠的虫子，二十四节气中惊蛰代表春雷惊蛰，蛰虫离土而去，天气转暖，故“蛰虫不去”的含义为寒邪客于脾胃。“瘕水闭”为蛔与水饮停于腹中，故本条病机应有寒湿客于脾胃。

肝虚，则肝之疏泄功能不足，不能助脾胃运化水饮，而至痰饮停留于胃。若病人平素脾胃虚寒再患肝虚则生乌梅丸证。故乌梅丸证应以肝虚为主，兼有脾胃虚寒、痰饮阻胃，病性为本虚标实、寒热错杂。

2.3 寒湿生虫脾胃虚寒、痰饮阻胃患者的人体内环境更易引动寄生虫的滋生，患有乌梅丸证的患者有同样的条件。上述以论《素问·至真要大论第七十四》厥阴司天为肝虚兼脾胃虚寒、痰饮阻胃，而其中则有“瘕水闭”，即蛔与水饮停于胃。《素问·咳论第三十八》有言：“其寒饮食入胃……则为肺咳……脾咳不已，则胃受之，胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出。”即《内经》中认为“寒饮食入胃”可引发咳嗽，而这种情况下的咳嗽伴有呕吐，且“呕甚则长虫出”。此处的长虫很可能就是蛔虫，即便不是，也能说明在胃寒且胃中有痰饮或食积的情况下更容易滋养寄生虫的生长。

2.4 乌梅丸证不应拘泥于蛔乌梅丸证患者的体质容易滋生蛔虫，但是乌梅丸证的应用不应拘泥于蛔。蛔者为风木之虫，蛔厥实应为风木厥，而吐蛔者为风木病即乌梅丸证的症状之一，因此不一定是有蛔才能使用乌梅丸，肺气上冲心或心中疼热等因素，均可导致条文中的静而复烦[5]。

《伤寒论》成书于东汉，其中条文所记载的病症，也是在东汉时代背景下产生的。因此随着时代的变化，部分经方证对应的症状也可能发生变化。古代卫生条件差，农作物也以人粪尿施肥为主，而蛔虫又经粪口途径传播，所以在过去蛔虫感染率极高。但是自1990年以来，政府在全国范围内开展寄生虫病综合防治工作后，蛔虫感染率就开始显著下降。早在2001年蛔虫感染率就已降至7%[18]。现今蛔虫感染率较低，有很大一部分人群在患有乌梅丸证的同时不会出现吐蛔的症状。若乌梅丸证患者未感染蛔虫，那么其临床表现可为：厥，其人常自吐，病者静，而复时烦，得食而呕，或久利，简要概括就是厥、烦、呕吐和久利。蛔虫病的急剧减少也引发了不少医家对乌梅丸在其他方面应用的思考。从《内经》的《至真要大论》《评热论》《厥论》中可知乌梅丸证中厥阴肝病、脾胃虚寒、痰饮阻胃均可出现“得食而呕”，故而乌梅丸证并非必须有蛔。仲景本人也认为乌梅丸并非只主治蛔，他对乌梅丸证的描写用了借宾定主的方法，先以少阴之脏厥明托厥阴之蛔厥，节末补出“又主久利”暗托本经厥、利相因，以乌梅丸为其主方，故乌梅丸虽可治蛔，同时也是厥阴病诸证的总方[19]。