甘肃省村卫生室卫生服务质量评价指标的乡村医生共识

陈楠，朱怡良，魏雪峰，邢新，李艳飞，李美萱，李睿1，，郭康乐1，，李秀霞1，，杨克虎1，

1.兰州大学公共卫生学院，循证社会科学研究中心/卫生技术评估中心，甘肃 兰州 730000；2.兰州大学基础医学院，循证医学中心，甘肃 兰州 730000；3.甘肃省循证医学与临床转化重点实验室，甘肃 兰州 730000；4.新墨西哥大学医学院 美国 阿尔伯克基市NM87107；5.甘肃省卫生健康委员会，甘肃 兰州 730000

本研究将通过系统评价综合分析现有评价指标体系，在甘肃省范围内邀请乡村医生开展德尔菲法咨询，基于乡村医生共识构建甘肃省村卫生室卫生服务质量评价指标体系。以此体系促进村卫生室自我自主质量管理，为科学评价乡村医生服务能力，提高村卫生室服务质量进行理论探讨和实践指导。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

基于SPIDER规范构建研究问题[10-11],纳入标准：S(研究对象)：农村或偏远地区卫生室；PI(研究内容)：医疗卫生服务质量评价指标体系及内容；D(纳入研究的设计方法)：定性、定量或混合研究方法等。排除标准：①重复研究；②书、新闻、会议摘要、模型研究等。

1.2 文献检索策略

计算机检索PubMed、Web of Science、中国知网(CNKI)、万方，中国生物医学文献数据库(CBM)、维普(VIP)6个数据库，检索时限自建库至2020年12月，检索词为农村、乡村、乡镇、贫困、基层、卫生室、卫生所、医疗室、诊所、医疗、卫生、评价、评估、考核、考评、监测、监管、监控、测量、测评、管理、绩效、考量；village, rural, countryside, clinic, health servic*, quality, performance, index*, indicator*, system*, evaluat*, assess*, apprais*等。

以中国知网为例，检索式如下：

TKA=(农村+乡村+乡镇+贫困+基层)AND TKA=(医疗室+诊所+卫生所+卫生室)AND TKA=(医疗+卫生)AND TKA=(评价+评估+考核+考评+监测+测量+测评+监管+监控+管理+绩效+考量)

1.3 文献筛选与资料提取

由两名研究者独立筛选文献和提取资料，并交叉核对结果，如遇分歧则通过讨论或咨询第三方协助判断。首先根据题目和摘要进行初筛，再通过全文阅读复筛，以确定最终纳入的文献并进行资料提取。提取内容包括：作者、发表时间、研究对象、研究方法、评价指标体系的内容。

1.4 德尔菲调查

根据文献调查结果、预调查拟定调查问卷，主要包括基本情况、指标的重要程度，指标修改建议。指标重要性赋值依据5-Likert scale量表法分别对其赋值，以重要性赋值的算术均数≤3且满分比≤50%为标准进行指标筛选。乡村医生遴选标准为：① 从事乡村医生工作时间10年及以上；② 对卫生服务有深入的认识和了解。

（1）设计病例。选取高职高专教材《内科护理学》中的某一系统作为主要教学内容，包括4～5种常见疾病，分别进行病例设计，设计的问题由多位资深教师协商确定，需要结合各基础学科及其他相关学科知识才能解决。

1.5 统计分析

利用Excel建立数据库，由两组人员独立录入信息并交叉核对，所有数据采用SPSS 19.0进行统计分析。用积极性系数、权威系数、协调系数等对乡村医生咨询的可靠性进行检验。乡村医生协调系数取值范围为0～1，值越大表示乡村医生对全部方案的协调程度越好；当P<0.05时，协调系数有统计学意义，表明乡村医生评分意见协调性好；反之，则可认为乡村医生评分的协调性差，结果不可取。

1.6 指标体系的提取与形成

遵循系统评价制作指南[12]，由两组人员使用主题综合法对各文献的指标体系进行归纳分类和编译梳理，以全面性为原则整理形成指标体系的一级指标，再对一级指标下的二级指标进行阐释和提炼，在此基础上形成指标池。根据指标池及预调查结果拟定调查问卷，包括基本情况、指标重要程度、指标修改建议。通过乡村医生2～3轮德尔菲咨询与统计分析对各项指标条目进行完善和补充。共识会议以相关性和适宜性为标准评估指标条目合理性，给出指标修改与调整的共识会议意见，根据共识建议修改完善指标体系，形成最终的村卫生室医疗卫生服务质量评价指标体系。

2 结果

2.1 检索结果

检出文献7 097篇，经筛选后最终纳入文献7篇。筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入文献的基本特征

表1所示，共纳入文献7篇，发表年份分布于2006—2017年之间。纳入文献的研究对象涉及甘肃省、江西省、贵州省等地，主要集中在西部地区。多数研究通过文献研究、德尔菲法等方法构建评价指标体系。评价指标体系涉及对服务质量、服务现状、服务能力等方面的评价。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 村卫生室医疗卫生服务质量评价指标池

通过对7篇纳入文献中指标的阐释和提炼，形成村卫生室医疗卫生服务质量评价指标池，共包括一级指标6个、二级指标26个。

2.4 乡村医生德尔菲调查结果

2.4.1 乡村医生基本情况

17名乡村医生中，约71%(12名)在41～60岁之间，94%(16名)为中专及中专以上学历，65%(11名)工作年限超过20年,其中5名乡村医生的工作年限在31～40年之间(29%)。

2.4.2 乡村医生的积极程度和权威程度

本研究进行了两轮乡村医生咨询，第一轮回收率为100%(17/17)，有效率为100%(17/17)，权威系数为0.86；第二轮回收率为94.1%(16/17)，有效率为100%(16/16)，权威系数为0.83。

2.4.3 乡村医生的协调程度

两轮咨询后乡村医生对各评价维度的意见基本一致，各项评价维度肯德尔系数差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4.4 村卫生室卫生服务质量评价指标的调整

乡村医生共识会议共征集建议14条，主要集中在如下3个方面：剔除指标每千人口乡村医生数量、中专及以上学历人员所占比例等；添加电脑操作、医疗信息平台信息处理、相关政策了解程度等指标;修改健康档案建档率及疫苗接种率等指标。见表2。

表2 评价指标的调整

2.4.5 形成的甘肃省村卫生室卫生服务质量评价指标体系

经两轮乡村医生咨询并结合乡村医生共识会议，最终确定甘肃省村卫生室医疗卫生服务质量评价指标体系由6个一级指标、27个二级指标构成。见表3。

表3 甘肃省村卫生室卫生服务质量评价体系

3 讨论

甘肃省卫生资源相对不足，这一现状短期内不易得到根本上的改变。乡村医生在实践中的自我提高是国家投入的重要补充。因而，尤其需要构建甘肃省村卫生室适用、可行、可及的卫生质量评估指标体系[19-20]，并以此指导乡村医生的实践，具有理论和实践的双重意义。本研究以贫困人口相对集中和健康状况问题突出的甘肃省农村地区作为研究对象，在对农村卫生服务质量评价体系进行系统评价的基础上，从乡村医生角度对纳入的评价指标进行遴选，最终达成共识形成指标体系。该指标体系从卫生人力资源、诊所管理能力以及健康防贫等六个方面反映村卫生室的卫生服务情况以及运行状况，对实现村卫生室能力评价及引导功能发挥具有积极促进作用。基于乡村医生共识的村卫生室卫生服务质量评价指标体系构建，对未来研究亦具有参考意义。

指标筛选及形成的过程中，综合了系统评价、德尔菲咨询以及共识会议等方法，具有较好的科学性。在构建指标体系的初期，本研究基于循证理念，采用主题综合法对当前文献报道的指标体系进行综合分析，形成指标条目池，为后期乡村医生共识提供扎实的理论基础，弥补单纯定量研究的不足。基于乡村医生共识会议的建议，因目前我国基层已基本实现每千人常住人口配置1名乡村医生的标准，故删去每千人口乡村医生数量；中专及以上学历人员所占比例在乡村医生自我质量管理层面不具有实际指导意义，故删除；重症精神病患者健康管理由当地乡镇卫生院负责，大多乡村医生暂不具备重症精神病患者健康管理的能力与设施，故将重症精神病患者健康管理率的指标作为后备指标；因健康档案建档由当地乡镇卫生院负责，村卫生室负责更新与维护，故将健康档案建档率修改为健康档案规范维护管理率；疫苗接种由当地乡镇卫生院负责，相关人群的通知与督促工作由村卫生室负责，故将疫苗接种率改为疫苗接种督促完成率。同时，考虑乡村医生目前工作形式及国家相关政策要求，增添了电脑操作、医疗信息平台信息处理、相关政策了解程度、两癌筛查督促完成率等指标。本指标体系是针对基础薄弱的村卫生室而建，重点考虑了指标体系的可操作性和实用性。

本研究所构建的评价体系通过乡村医生共识会议，以相关性和可行性作为主要取舍标准具有良好的可行性和实用性。然而，从利益相关者的角度考虑，受乡村医生认知、偏好等因素的影响，乡村医生可能选择更有利于自身的服务质量评价指标，对村卫生室服务质量的衡量或有偏差，基于乡村医生共识而建立的村卫生室服务质量评价指标体系科学性和系统性可能相对较差。对此，本研究将开展进一步的实证研究，比较不同指标体系的适用性，并对该指标体系进行完善和更新。同时，建议研究者和使用者结合其它评价标准使用该指标体系。

4 结论

随着我国医疗体制改革的持续推进及卫生政策的不断完善与发展，卫生服务质量评价指标体系亦处于动态发展变化之中。目前，服务质量评价指标体系众多，研究及构建方法多样，但主要停留在为上级机构地区性考核评审服务的层面上，鲜有针对个体村卫生室的具体指标。本研究针对甘肃省农村地区医疗资源及卫生服务现状及特点，将系统评价方法与乡村医生共识相结合，从乡村医生角度出发构建了一种自下而上的甘肃省村卫生室卫生服务质量评价指标体系，具有更好的合理性、适用性、可行性和可操作性，但还需进一步通过实证研究进行大范围检验完善,使其在实际应用中能客观、准确地反映评估内容的真实情况。如何实现评价指标体系的动态更新或是未来研究需要关注的重点问题。

利益冲突无