我国整合型医疗卫生服务体系研究的知识图谱分析

纪科宇，程偲雨，王鸿妮，赵鑫，张淑娥，张敏,3，倪紫菱，张皓，张萌，孙涛

1.杭州师范大学公共卫生学院，浙江 杭州 311121；2.哈尔滨医科大学卫生管理学院，黑龙江 哈尔滨 150081；3.北京大学深圳医院，广东 深圳 518036

整合型医疗卫生服务体系(Integrated Delivery System，简称IDS)是根据人们不同生命阶段的需要，卫生体系内不同层级机构通过协作进行健康促进、预防、诊断、治疗、康复等服务的提供与管理，其核心的理念是以人为本，实现医疗卫生服务整合[1]。全球范围内，构建整合型医疗卫生服务体系成为各国医改的核心内容与改革趋势[2]。2016年8月，世界卫生组织、世界银行以及中国政府发布联合报告提出，要构建“以人为本的整合型医疗卫生服务(PCIC)”的改革倡议。自2009年起，一方面顺应着全球医改的外部生态演化，另一方面为消解国内卫生系统的碎片化困境[3]，我国政府正在积极构建IDS以兑现“提高人民健康水平的政治承诺”，并逐步形成以分级诊疗、医联体、医共体、家庭医生签约服务等行动为特色的中国医改。“整合”作为卫生服务能力发展与体系重构的集体共识，逐渐获得了实践界和学术界普遍关注。

整合实践与学术叙事二者相辅相成，及时梳理与总结卫生政策的学术叙事，有助于识别IDS研究演化进程，通过澄清问题、汇聚共识、贡献建议，进而引导未来实践。采用CiteSpace软件进行可视化分析，本文对我国IDS的学术研究进行阶段梳理与归纳，探析其研究热点、前沿与发展趋势，以期对构建与规范IDS提供有益的参考。

1 研究方法

1.1 数据来源

以中国知网为检索平台，检索方式为专业检索，检索词选定为SU = 整合医疗OR SU=整合卫生 OR SU=整合健康 OR SU=整合型医疗 OR SU=整合型卫生 OR SU=整合型健康 OR SU=(一体化*医疗)OR SU=(一体化*卫生)OR SU =(一体化*健康)OR SU =(整合*卫生)OR SU=(整合*医疗)OR SU=(整合*健康)OR SU=(整合*医保)，检索时间的范围为2009年1月1日—2021年4月20日。

1.2 文献纳入与排除标准

检索IDS相关文献共8 319篇。其中纳入标准是符合主题并且公开发表的期刊论文。此外，排除标准是剔除报纸、硕士学位论文以及重复等不符合相关规范的论文。基于此，最终纳入5 658篇有效期刊论文。

1.3 数据转换与处理

将纳入期刊文献按照Refworks格式导出，以download.txt格式保存，采用CiteSpace软件进行格式转换。将时间跨度设置为2009—2021年，单个时间分区设置为1年；阈值选择Top N，即每个时间切片选择前50的高频节点；采取寻径(PathFinder)作为剪枝方式以简化网络并突出重要的结构特征。采用作者、机构、关键词等节点进行可视化分析，展示当前我国IDS研究现状与热点，并运用CiteSpace软件提供的突现词探测功能进行研究前沿分析。

2 研究现状分析

2.1 研究文献的发文时间与发文数量

利用CiteSpace软件时间切片与Excel表的数据统计，将检索文献的发表年份和篇数进行整理与统计(图1)并将IDS学术研究分为以下三个阶段：2009—2013年，萌芽孕育期；2014—2015年，初步探索阶段；2016年至今，深层讨论与发展期。

图1 国内IDS研究发文时间与发文量

2.2 研究作者发文网络结构图

作者发文网络共有1 754个节点，如图2所示。节点越大、字体越大说明该作者的发文量越多，节点间连线的粗细代表合作紧密程度，线条粗则表示合作紧密程度强。具体而言，图中节点数N=1 754，连线数E=2 762，网络密度为0.001 8(Density=0.001 8)，表示共有1 754位作者，他们之间的合作线共计2 762条，其中以张亮、向月应、王芳、金春林为代表的团队合作的网络规模较大。研究作者中发文量最多的是张亮(39篇)、张研(23篇)、王芳(23篇)、向月应(20篇)，其次是金春林(17篇)、钱东福(17篇)、李芬(15篇)、王常颖(15篇)、刘文生(14篇)、孟庆跃(14篇)等人。

图2 IDS研究作者图谱

2.3 研究机构发文情况

将institution设置为节点类型进行可视化分析，得到2009—2021年IDS研究领域的研究机构合作网络与节点图谱，经过梳理后发文排行前10名的机构如表1所示。

如表1所示，当前国内对于IDS的研究多集中于高校，其中华中科技大学医药卫生管理学院是相关研究机构的第一梯队，共发表文献98篇，其次是中国医学科学院信息研究所和复旦大学公共卫生学院，分别发文27篇和26篇。通过对研究机构进行合作网络分析，机构节点密度为0.000 7，中心度小于0.03的情况下，各研究机构之间联系密度低，没有形成紧密合作的研究合作集群。

表1 IDS研究机构(排名前10)

3 IDS研究热点、演进及前沿分析

3.1 研究热点

利用CiteSpace软件进行关键词共现反映当前对IDS研究热点。具体而言，选取时间跨度为2009-2021年，时间间隔设置为1年；Node Type选择Keywords；阈值TopN设置为前50，经过剪枝处理产生关键词共现图谱，形成节点606(N=606)个，连线1 628(E=1 628)条，将研究领域内的高频关键词(≥40)进行整理，见表2。

表2 国内IDS研究在期刊上的高频关键词

此外，关键词聚类分析模块中，将时间跨度设为2009-2021年，时间间隔为1年，分析节点选择Keywords，选取TopN为20，产生关键词共现图谱并根据图谱产生关键词聚类。图3可知，研究领域共形成6大聚类，分别是城镇居民医保、医共体、整合、医联体、村卫生室和电子病历，关键词聚类具体分析结果见表3。

表3 关键词聚类分析结果

3.2 关键词聚类图谱结构上的两类词群

图3关键词聚类图谱中数字越小表示该聚类囊括的关键词越多，每类聚类多由联系紧密的关键词构成，通过可视化图谱，可进一步将上述六大聚类热点按照医疗卫生服务体系整合要素分为两大类词群，以简洁的方式解读当前IDS在两大范畴内的叙事方向。

图3 2009—2021年IDS研究关键词聚类图谱

第一类是以城乡医疗保障为代表关键词的医保整合领域的词群，概念命名为“医保整合”。

自新医改以来，中国已逐渐实现医保制度的全民覆盖，在制度保障的效果方面，存在明显的城乡间差异[4]。经过实践领域的多地试点经验，于2016年，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》对整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度提出要求。此后，各省市响应启动试点工作[5]，学术叙事开始聚焦于各地对医保整合的路径探索、整合困境与实践经验总结。

第二类以分级诊疗、医共体、医护一体化、大数据等为代表关键词的词群，涉及到路径选择、服务整合、信息整合等的多元要素间整合，概念命名为“医疗整合”。

我国尚不合理的就医格局催生分级诊疗愿景并逐渐成为中国医改纲领性理念，统筹着各领域的各项改革事项。分级诊疗愿景与“以人为本的一体化卫生服务”(PCIC)存在内涵上的共通性[6]。分级诊疗主要侧重关注服务过程，界定了服务递送和交付在过程上的、有层级的、功能模块化的秩序化。PCIC则侧重关心结果状态，即以人民利益为评价服务和系统优良的金标准，并约定了服务结果必须是连续的、一体化的呈现形态。伴随着国家医改策略的持续更新与迭代，作为实现促进分级诊疗愿景和医疗卫生体系整合的具象载体与实践模式，医联体和医共体也在日益获得学术界密切关注。此外，人口老龄化不断加剧的现状对国家在老龄化社会的治理能力提出全新挑战[7]，医养双元领域服务上的割裂与非合作状态逐渐受到整合型改革的关注。因此，IDS在医护一体化、医养结合、养老服务等领域具有一定的热度。

3.3 IDS研究演进的三阶段分析

CiteSpace软件具备的时区视图分析功能，时区视图作为(timezone)强调从时间的维度上来表示相关知识演进的视图，以清晰的方式展示研究文献的更新情况和彼此间的相互影响[8]。结合图1与图4可将我国整合型医疗卫生服务体系学术研究的政策演进分为以下三个阶段。

第一阶段(2009—2013年)，萌芽孕育阶段。此阶段主要是针对2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出的有关基本医疗和保障建设、健全基层医疗卫生服务体系等相关要求的实施落地以及进展等议题，提出各地要逐步实现社区首诊、分级医疗、双向转诊。该阶段，政策层面上已认识到我国医疗卫生服务体系存在断裂和无序性的痼疾，进而导致“看病难”的挑战；医疗卫生服务体系表现出纵向和横向机构间协同性差、资源配置缺乏合理性、定位不晰的症状，以致出现“看病贵”的困境。该阶段，已经浮现出构建IDS的必要性与初步策略[9]。但是，本阶段尚未正式提出并明确建设IDS，相关概念散见于整合、整合型卫生服务[10]、卫生资源整合[11]等类似但不明确和统一的多样化词汇家族。此阶段多以愿景性视角展望着构建IDS的价值和意义，部分地区进行了分级诊疗新模式的初步探索，如北京市医疗联盟[12]、江苏镇江医疗集团[13]等，但是，IDS的规范性学术叙事尚未出现。

第二阶段(2014—2015年)，初步探索阶段。该阶段，IDS发文量相对前一阶段有明显提升，学术关注度开始升高，“城乡居民医保”开始成为本阶段学术视野内热点议题。上阶段，党的十八大报告中明确推动城乡居民医保整合的政治信号，因此，此阶段内学术界开始关注“熔城乡基本养老保险和城乡基本医疗制度为一体”，以促医保统筹[14]。这一阶段，各地城乡医保整合在探索各自路径，学术上则试图关注于化解城乡医保制度一体化制度困境[15]，开始关注多元行动者诸如政府、人社部门、医保部门和医疗机构，探索他们之间如何有效协同、形成合力并提出了相应的策略与建议[16]。此外，在议题演化过程中，城乡医保作为构建IDS的重要模块，其讨论具有较好的连续性，在IDS学术研究的各阶段都给予了普遍关注；图4可见，医联体、医疗联合体、分级诊疗开始形成突出节点，表明该阶段的文献量显著增加，该趋势与这一阶段的官方政策文件的颁布有较大关联性。自2013年国家卫生计生委鼓励各地市/州探索医联体建设[17]，2015年国务院相继发布《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》《关于城市公立医院综合改革试点的意见》《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》等系列文件，在政治与制度层面，医联体和分级诊疗建设逐渐获得了合法性与权威性。

图4 2009—2021年IDS研究关键词时区图

第三阶段(2016至今)，深层讨论与发展阶段。本阶段，医疗卫生政策、学术叙事与现实实践相互构建并且共生演化，已经编织出IDS研究的完整演进脉络。随着各地对于医联体、医共体、分级诊疗、医保整合等政策创新的试点，我国规范性政策体系也在不断生成和迭代之中。正式政策文件包括：2016年《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》、2017年《关于推进医联体建设和发展的指导意见》和《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，2018年的《关于促进“互联网”+医疗健康发展的意见》，2019年的《关于推进紧密型县域医疗共同体建设的通知》等。系列政策文件形成了对IDS的政治赋权[18-20]，学术研究也呈显著增长态势。此外，现实问题催生学术关注，此阶段，医养结合、老龄化、健康管理、养老服务等关键词节点也开始逐渐突显。

3.4 IDS研究前沿

分析关键词的突现能够展示出关键词在研究领域内的大幅度变化情况，可代表某一时间段内学术研究的聚焦“场域”，可作为衡量研究前沿的衡量指标并表现研究热点的时间变化。图5时间切片选取于2016-2021年，以探寻近5年的研究热点。关键词选取“TopN”50，在产生关键词共现图谱的基础上产生关键词突现图，图中“Begin”表示突现出现时间，“End”为突现结束时间，“Strength”显示的数值大小反映了突现强度的大小。

图5 2016—2021年IDS研究文献关键词突现分析

IDS前沿领域一：医保整合。关键词突发性检测得出前25个具有突发性的关键词，其中意义重合的学术关键词包括：城乡居民基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险、居民医保、全民医保、城乡居民医疗保险等，可统称为城乡医保词群，突现时间上由2016年持续到2018年，表明该领域呈现较高的学术关注度上升趋势。

IDS前沿领域二：医疗数字化整合。在社会老龄化和“互联网+”热点语境下，数据整合、智慧医疗、“互联网+”等领域研究开始升温，预示着IDS研究的新型场域正在形成。

4 结论

弥合我国割裂医疗卫生服务体系，建设“以人为本的整合型医疗卫生服务体系”，成为我国医改重要的战略方向[21-22]。IDS是一项需要整合多元要素、协同多元行动者、呈现复杂动态演化的系统工程。我国IDS实践已开展10余年，自2016年以后，我国医改就是紧紧围绕构建以人为本、以健康为中心的整合型医疗卫生服务体系[23]。可见，建设IDS即明确了中国医改的战略路线，也构成了全面改革的实践内容。当前相关学术叙事聚焦并探讨构建IDS的模式与发展路径，通过反思实践，讨论了我国卫生服务体系割裂、医疗信息分散于孤岛之中[24]、医保分灶以及医养服务非合作化的困境[25]。纵观我国IDS学术领域内现状和进程，仍然面临诸多挑战，例如，学术界对于改革实践与现象的建构概念能力薄弱、本土化理论体系缺位、卫生服务体系边界及关键措施等基础问题缺少共识[26]、缺乏适宜的评价体系[27]等。因此，IDS的实践与学术仍然道重任远，但是，一体化改革势在必然，健康服务整合未来可期。

利益冲突无