公立三甲医院加强医德医风档案管理实践与思考

文/淄博市中心医院 张超

医德医风档案是在医疗健康服务的全过程中，完整、真实、客观地记录和收集广大医务人员的医疗服务和职业道德行为，针对其医德医风表现进行客观、全面的分析评估，并进行反馈和奖惩，逐步形成一套具有极强教育、引导、监督、激励和约束力的医德医风档案管理体系，对于促进医疗机构精神文明建设工作具有积极的推动作用。

2021年3月6日，习近平总书记在看望参加全国政协会议的医药卫生界、教育界委员时指出：“广大医务工作者要恪守医德医风医道，修医德、行仁术，怀救苦之心、做苍生大医。”努力为人民群众提供更加优质高效的健康服务。

本文以淄博市中心医院医德医风档案管理工作实践为例，探讨应如何加强医德医风档案科学化、标准化、规范化管理，进一步发挥医德医风档案的监督和约束功能，全面提升现代医院管理水平和服务能力。

一、淄博市中心医院医德医风档案管理工作现状

淄博市中心医院是淄博市规模最大的三级甲等综合医院，是淄博市医疗、教学、科研、预防保健和康复中心，是山东省区域医疗中心。目前有工作人员3600余人，保洁、保安、物业等第三方外包工作人员1100余人。医院专业结构细致复杂、人员层次数量繁多，各项工作需要全院上下密切配合，为患者提供优质、高效、便捷的医疗健康服务。加强医务人员医德医风建设，扎实树立一切为患者着想的工作理念，确保患者得到全生命周期良好的医疗健康服务，是医院所有专业、不同部门工作人员的共同使命。

医院自1998年起建立了专门的医务人员医德医风档案，至目前逐步建立了较为系统完整的医德医风档案体系。医院设立了医德医风考核评价委员会，下设医德考评办公室，办公室主任由纪检监察室主任兼任，医院办公室、党委办公室、人力资源部、医务部、护理部、门诊部、药学部、绩效办、医疗服务监督科等部门负责人任办公室成员，负责组织全院医德医风考评工作。各科室成立医德医风考评小组，由科室医护领导班子任小组成员，负责本科室工作人员的考核评价。医院制订并根据工作需要不断修订医德医风考评制度，制定考核评价流程，按照年度评价、实时评价两种考核评价方式，由个人、科室考评小组、医院考评委员会3个层面分别规范进行年度考核评价工作，由人力资源部、医务部、护理部、门诊部等职能部门根据工作情况进行实时考核评价。可量化的医德医风考核数据与医务人员绩效奖惩挂钩，并作为个人评优树先、晋级晋职的重要参考依据。同时，医院越来越重视医德医风档案的管理和利用工作，注重从医德医风档案中选择德技双馨的医务人员进行宣传报道，推荐评先树优等，树立了医院全心全意为患者服务的良好形象，促进了医院职业道德建设和服务能力的提升，群众看病就医满意度和获得感日益提高。

对第三方外包服务人员，在服务合同中明确提出，医院与外包公司共同加强第三方人员的培训教育，引导其认真遵守医德规范和服务规范，其医德医风考评工作由责任职能科室负责管理，并由外包公司根据其医德医风表现进行奖惩。

二、加强公立三甲医院医德医风档案管理的实践

（一）细化医德医风档案评价内容。医院建立并不断完善医德医风档案管理制度、考核评价工作流程，实行一人一档，由纪检监察室牵头负责收集、整理、量化评分。医德医风档案收集的内容是医务人员德、能、勤、绩、廉等各项考核评价的有机结合，客观记录医务人员在医疗活动全过程中的职业道德表现。主要收集以下方面的内容：个人基本信息，个人医德工作自述，年度医德考评材料，患者或服务对象的表扬或批评材料，表彰奖励、媒体先进事迹报道材料，清退红包情况，医疗差错、医疗事故的鉴定及处理材料，医德规范等教育培训材料，违规违纪处理材料，以及其他符合加分减分项的材料等，涵盖了医务人员的技术水平、服务质量、患者满意度情况、廉洁行医、同事间团结协作、参加社会公益活动、职业道德和服务规范培训等方面。收集范围包括文字资料、文件、证书、照片、音频和视频材料、实物、媒体报道资料和培训教育材料等有保存价值的材料。近期，2名职工因骑电动自行车违反道路交通规则被交警部门反馈，医院安排医德考评工作人员对其进行了思想教育和诫勉谈话。医院又据此在医德医风管理系统中增加了弘扬家庭美德、遵守社会公德的考核项目，并做好培训教育，引导职工将职业道德、家庭美德、社会公德内化于心、外化于行，全面提升医院道德素质。

（二）量化医德医风档案评价标准。对医德医风档案的考核评价按百分制进行评定，将基础分定为80分，同时设定加分项和减分项，对表扬信、锦旗、各级先进表彰、媒体先进事迹报道、清退患者红包、社会公益活动等设定不同加分值；对经过核实的服务态度类投诉、学术不端行为、医疗纠纷事故、违规处罚等设定减分值，加、减分均上不封顶。将医德考评得分设置4个等次，90分及以上者为优秀，80至90分为良好，60至80分为合格，少于60分为不合格。将全院医、护、药、技工作人员、行政后勤人员和第三方外包服务人员均纳入医德医风考评范围。

（三）运用网络信息技术管理档案。医德医风管理工作是一项“一把手”工程，需要医院领导的高度重视和全力支持。新时期，三级公立医院对于医德医风档案的管理，需要运用现代化信息技术，搭建开放互联的医德医风档案管理平台，构建定量考核的科学评价体系，分类建立医务人员综合素质、思想品质、医疗行为、奖惩评优等医德医风档案数据库，实现医德医风信息的建档、存储、传递、检索、共享等功能的数字化和网络化，方便管理人员对档案内容的获取和利用，真正体现出医德医风档案的价值。医院应加大投入力度，与专业的软件公司进行深入合作，根据档案管理发展的需求升级和维护系统，不断研发新的功能。医德医风档案专、兼职管理人员在日常工作中要及时输入医务人员医德医风信息，定期更新电子医德医风档案，并与满意度评价、绩效考核、人力资源管理等信息系统有效连接，便于了解医务人员个人、科室乃至整个医院的医德医风建设状况，进行医德医风档案信息的分析、利用及工作人员奖惩等，切实推动医德医风建设的动态管理和持续改进。

（四）规范医德医风档案的考核评价工作。医德医风档案的综合考核评价由年度评价和实时评价两个部分组成。年度评价是在每年2月底前，医务人员将上年度个人自评报告输入医德医风档案管理系统之后，再由科室考评小组、医院考评委员会分层作出综合评价，确定最终评分，并填写综合评语；实时评价是由医务部、护理部、门诊部、医疗服务监管科、纪检监察室、医院办公室、党委办公室、出院随访部、后勤部、保卫科等职能部门，根据日常管理工作中与医德医风建设相关的记录，随时录入医德医风档案管理系统中，作为医德考评的加分、减分项。医德医风档案的考评要坚持客观真实的原则，反映出医务人员医德医风的实际情况，杜绝把带有片面性、主观性的材料录入医德医风档案中。

（五）确保医德医风档案管理质量。医德医风档案的整理、立卷、保管工作由医院办公室牵头负责，立卷可参照人事档案资料管理的办法，每人一卷，活页装订，以工作人员工资编号为序编制案卷号和案卷目录，每年年初对上一年度医德资料进行整理装订。要求注重医德医风档案的真实性，档案管理人员应对收集归档的材料进行认真鉴别、核实，根据材料的真伪和实际价值进行取舍，甄别有争议的材料，切实保障反映本人医德活动的真实材料、原始记录及时准确归档。同时，注意医德医风档案的严肃性，严格审核查阅医德医风档案的有关人员，对损坏档案、违规拆卷等情况，由医德医风考评委员会视情节给予责任人相应的处罚。

（六）做好医德医风档案的开发利用。医院要将医德医风考评结果定期反馈给本人，本人也可在档案管理系统中查阅结果和排名，使每位工作人员都能了解到自己医德医风考核评价情况，以鼓励先进、鞭策后进。科主任、护士长有权限查看本科室工作人员的医德考评情况，从而根据情况进一步加强对科室服务工作的管理。医院将医德医风档案管理系统与绩效管理系统进行对接，将医德考评分数作为绩效考核的一项内容，与医务人员绩效奖惩直接挂钩。医德医风档案作为重要的参考依据，在医院年度医疗服务先进科室和先进个人、优质护理示范科室、星级护士等评先树优活动、专业技术职务晋升、行政职务聘任、医师定期考核等工作中，也发挥了重要作用。医院对考评优秀者给予表彰奖励，对先进典型进行广泛宣传。个人医德医风考评连续2年达到优秀等次，享有优先晋职晋级的资格。对于医德医风考核不合格者，将其医德医风档案评价内容在全院公示并通报批评，责令其停岗学习1个月，经考试合格后方可上岗；对连续3年考核不合格者及严重违反医疗卫生行风建设“九不准”及中央八项规定精神者，给予缓聘、解职、待聘等处理，使其以此为鉴，自省自警自励，不断改进服务工作。

（七）提高档案管理人员素质和业务能力。档案管理人员除了要有扎实的档案管理知识技能外，还要有高度的工作责任感、良好的职业道德修养和耐心细致的工作作风，同时还需要具备较强的信息技术手段和先进的管理方法。医院要注重抓好对各科室专、兼职档案管理员的业务培训和日常考核，邀请档案管理专家到医院进行专题讲座，派员参加各类档案教育培训班，组织人员到先进档案管理部门进行参观学习。同时建立医德医风档案管理员微信群，方便沟通交流，解决工作中遇到的困难和问题，进一步提高档案管理人员的业务能力。此外，档案管理人员也要进一步强化信息化管理的业务素质，提高操作技能。医院办公室、纪检监察室等部门与形成档案材料的各部门、各科室要进行密切沟通协调，确保医德医风档案的收集及时、完整、准确。

三、加强医德医风档案管理工作的思考

（一）构建科学完善的医德医风档案管理体系。构建标准、规范、便捷的医德医风档案管理体系，建立严格规范的考评责任制和责任追究制度，是加强医德医风管理的必经之路。医德医风档案管理不仅是一种行政考核手段，更能推动医务人员自我学习、自我教育、自我约束，使医务人员的服务意识和敬业精神内化于心，外化于行，充分调动“主人翁”意识和工作积极性，形成人人争先创优、热情负责的良好局面，树立医院和医务人员良好的社会形象。同时，将医德医风档案考评制度确定为医院管理的常态和长效举措，能持续提高医疗服务品质。

（二）加强对医务人员医德医风的动态管理。合理运用医务人员医德医风档案管理体系，能够动态记录医务人员的各种医德信息，确保医德医风档案的全面、完整。将各项考评的定性指标转化为直观易统计、便于操作的量化指标，直接反映医务人员服务水平、服务态度和工作质量；将各项主观评价转化为具体的量化分值，使全院医务人员对考评标准能够有清晰全面的认知，促进医务人员以医德规范为准则，改进自身医德行为，及时纠正在医德医风方面存在的各种问题，由他律转变成自律，激发医务人员的责任心和主动性，有效推动医院各项工作的全面发展。

（三）促进医疗质量的持续改进。医疗质量安全与医德医风是医疗活动中相辅相成、互相促进、缺一不可的两个重要组成部分。在医德医风管理系统中，将患者或服务对象的表扬或批评材料，医疗差错、医疗事故的鉴定及处理材料等作为档案收集的重要内容，确定为占比近20%的量化分值。因此，医德医风评价分值较高的医务人员，其医疗质量安全工作也是优秀的，这也为医院领导在选人、用人方面提供了准确的基础信息。发挥医德医风管理系统的教育引导和激励约束作用，对于广大医务人员树立优良的医德医风，增强事业心、责任感，提升技术水平，保障医疗质量安全具有较强的促进作用。

（四）推动医务人员医德行为的全面改进。通过建立医德医风管理规范机制，将医德医风档案管理系统与满意度管理系统、绩效系统、人力资源系统等有机衔接，将医德医风表现作为绩效奖惩、评先树优、专业技术职务晋升、行政职务聘任及医师定期考核等的评价指标之一，对提高医护人员的职业道德素质、规范医疗行为、改善服务态度、树立行业作风、发挥了切实的激励和鞭策作用。同时，医德考评体系中的加、减分项，对于宣传医务人员的优秀典型和先进事迹起到了良好的促进作用，对树立医务人员的正面形象，构建和谐医患关系，打造医院服务品牌起到积极的推动作用。