持续负压引流在腹股沟疝平片式无张力疝修补术中的应用效果

辛晓玥，王 华，周明强，刘胜春

(1.重庆医科大学附属第一医院乳腺外科，重庆 404000；2.涪陵区中医院普外科，重庆 408000)

腹股沟疝是临床上常见的疾病，其发生率为1%～5%，男性较女性更易发病[1]。20世纪50～60年代，随着腹股沟疝治疗方法的不断更新，聚丙烯材料开始广泛用于腹股沟疝手术。1989年，美国外科医生Lichtenstein提出应用聚丙烯网片进行无张力疝修补术的概念[2]。平片式无张力疝修补术(Lichtenstein手术)现已成为腹股沟疝治疗的金标准，即使在微创手术发展迅猛的时代，该手术在基层医院也占据重要的地位。但由于补片的置入也可能引发补片感染等术后并发症，一旦发生，常给患者带来严重的后果。目前平片式无张力疝修补术归被为清洁级手术(Ⅰ类切口手术)[3]，据统计，在传统的手术方式中，出现切口感染等并发症的概率为0.5%～9.0%[4]。为减少术后并发症发生，有学者提出在传统平片式无张力疝修补术中给予持续负压引流有利于减少术后并发症的发生[5-7]，但也有研究发现，引流管放置不恰当可能增加逆行感染的风险[8]。因此，本研究拟通过随机对照研究探讨持续负压引流在腹股沟疝平片式无张力疝修补术中的应用效果，以期为临床腹股沟疝的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2021年1月至2022年3月涪陵区中医院收治的单侧腹股沟疝患者共162例。纳入标准：符合《Lichtenstein手术规范化操作中国专家共识(2021版)》[9]中腹股沟疝的临床诊断标准；单侧腹股沟疝；能耐受平片式无张力疝修补术。排除标准：合并肝、肾等器官功能性病变；处于妊娠期或哺乳期的女性；儿童；顿性疝。将患者随机分为引流组及非引流组，引流组75例，其中男74例、女1例，平均年龄(63.6±12.5)岁；非引流组87例，其中男78例、女9例，平均年龄(60.7±12.3)岁。2组患者年龄、性别比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经涪陵区中医院医学伦理委员会批准(20210103)，患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 方法

负压引流均采用12号十字形引流管接负压吸引球囊(山东贝诺斯医疗器械有限公司)，手术补片均为聚丙烯疝修补网片(日照天一生物有限公司)。

2组患者均按照《Lichtenstein手术规范化操作中国专家共识》[9]行平片式无张力疝修补术，采用持续硬膜外麻醉。引流组患者自耻骨结节与髂前上棘连线中点上方2 cm处至耻骨结节作1个长6～8 cm的切口，逐层切开各层皮肤，显露腹外斜肌腱膜及外环。垂直向上提起精索，寻找疝囊，根据腹外斜肌腱膜下间隙的大小，将网片裁剪成合适形状，确保其可覆盖部分附在耻骨结节上的腹直肌鞘，固定网片。于网片前方沿腹股沟韧带方向放置引流管，自切口上方另戳孔引出，丝线固定引流管，逐层缝合手术切口，引流管外接负压引流装置。当术后引流液低于10 mL/d时拔除引流管。非引流组患者自耻骨结节与髂前上棘连线中点上方2 cm处至耻骨结节作1个长6～8 cm的切口，逐层切开皮肤各层，显露腹外斜肌腱膜及外环。垂直向上提起精索，寻找疝囊，按腹外斜肌腱膜下间隙的大小，将网片裁剪成合适形状，确保网片可覆盖部分附在耻骨结节上的腹直肌鞘，固定网片，逐层缝合手术切口，术毕。2组术后1 d切口见图1。

a：引流组；b：非引流组

1.3 观察指标

比较2组患者术后24 h、48 h、72 h的白细胞计数、中性粒细胞比值、视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分，比较2组术后住院时间及术后并发症(切口愈合不良、血清肿、补片感染)发生率，记录引流组患者术后拔管时间、引流量。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者术后不同时间点白细胞计数及中性粒细胞比值

引流组患者术后24 h、48 h、72 h白细胞计数少于非引流组，差异有统计学意义(P<0.05)。引流组患者术后24 h、48 h中性粒细胞比值低于非引流组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者术后72 h中性粒细胞比值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 患者术后不同时间点白细胞计数及中性粒细胞比值

2.2 患者术后不同时间点VAS评分

引流组术后24 h、48 h、72 h VAS评分与非引流组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 患者术后不同时间点VAS评分比较分)

2.3 患者术后住院时间及术后并发症比较

引流组术后住院时为5(5，6)d，非引流组术后住院时间为5(4,6)d，2组术后住院时间比较，差异无统计学意义(Z=-0.108，P=0.914)。引流组术后出现切口愈合不良1例，并发症发生率为1.33%；非引流组术后出现血清肿2例，补片感染1例，切口愈合不良5例，并发症发生率为9.20%。引流组术后并发症发生率低于非引流组，差异有统计学意义(t=2.067，P=0.038)。引流组术后平均拔管时间为3.57 d，平均引流量为103 mL。

3 讨论

目前，平片式无张力疝修补术已成为疝修补术的标准术式，但术后存在血清肿、补片感染、术后慢性疼痛等较多并发症[9]。近年来，一些学者将负压引流技术应用到腹股沟疝平片式无张力疝修补术中，取得了良好的效果[5-6]。但术后仍可能发生血清肿、补片感染等严重并发症。导致术后血清肿发生的主要原因有：①术中需解剖足够的范围放置补片以减少术后疝复发，一般需游离显露腹股沟韧带支撑缘、耻骨结节、腹直肌外侧缘及腹内斜肌腱膜,所以术后存在生理性渗出；②补片对创面的持续性刺激可导致术野反应性渗出增多；③部分残留疝囊会存在持续性渗出[10-11]。有文献报道，几乎所有的患者术后早期都会出现不同程度的血清肿,疝修补术后血清肿的发生率为0.5%～78.0%，且严重的血清肿可导致补片感染、疝复发[12]。术后发生补片感染的主要原因有：①围术期未严格执行无菌原则；②术区残留死腔，局部积液形成血清肿；③合并2型糖尿病、术前营养不良等相关基础疾病[5-6,13]。国外研究显示，术后补片感染发生率为1%～8%[14]，一旦发生常需取出补片，长期换药。

负压封闭技术由德国研究者Fleischman等[15]首次提出。由于平片式无张力疝修补术为清洁级手术，以往有研究者提出引流管放置不当可能会增加逆行感染的风险[8]。但随着引流技术的不断发展，越来越多的研究指出，持续负压吸引能减少并发症的发生[6-7]，其原因主要为：①在持续负压状态下，手术创面毛细血管被动扩张，创面微循环增加，有利于手术创面愈合[16]，同时也有利于毛细血管网的增生，从而促进组织愈合；②负压状态下组织分离面可被动靠拢，减少死腔，组织渗出(特别是网片刺激引起的渗出)也会及时引流至切口外，减少血清肿的形成及炎症因子的聚集；③抗反流的持续负压装置可避免引流液二次污染导致的切口感染，其引流液也便于临床观察切口愈合情况，在必要时指导疝外科医生采取处理措施[17]。

本研究发现，引流组术后24 h、48 h、72 h白细胞计数少于非引流组，引流组术后24 h、48 h中性粒细胞比值低于非引流组，引流组术后并发症发生率低于非引流组，2组术后VAS评分及术后住院时间比较差异无统计学意义，提示采取持续负压引流的患者术后炎症反应减轻，术后并发症减少，且不会增加术后疼痛感及延长住院时间，说明持续负压引流在腹股沟疝平片式无张力疝修补术中应用效果良好，这与目前大部分学者的研究结果一致[5-7]。平片式无张力疝修补术需在腹外斜肌腱膜下方放置补片，较容易出现各种并发症[18]，因此预防并发症发生的重点依然是执行严格的无菌操作及精细的操作流程[19]。本研究结果显示，引流组患者引流管平均拔除时间为3.57 d，平均引流量为103 mL，提示临床应关注腹股沟区术后引流量，通过引流的方式将创面组织液及渗液引出，可在一定程度上减少血清肿等情况的发生，且引流管一般可在术后3 d左右拔除，临床诊治中患者易接受。也有研究提出，引流管可能会增加逆行感染的风险，考虑为引流管类型及留置时间过长所致[19]。随着医学材料的发展，目前引流管类型越来越多，结合相关研究结果及笔者团队研究，具有可持续性负压、抗反流功能的引流管使用效果较好[20]，该类装置可通过引流管连接的持续负压球给予创面持续负压，使创面被动贴合，减少死腔，及时将渗出液引流出术区，同时，引流管的抗反流作用还可避免创面的二次污染。通过笔者团队经验积累，在放置持续负压引流管时需注意以下几点：①术中需将引流管放置于补片前方、术区位置较低处(可沿腹股沟韧带方向放置)，以便更好地引流出术区的积液；②引流管要保持持续的负压状态，保证引流通畅，避免管内堵塞；③抗反流引流管尽管已具备抗反流功能，但仍需挂置于低处，避免抗反流功能失效时细菌逆行感染；④引流管戳孔处需及时换药，防止细菌通过戳孔处逆行造成补片感染；⑤通常在引流液低于10 mL/d时拔除引流管较为安全。

综上，持续负压引流可减轻平片式无张力疝修补术后炎症反应，减少术后并发症的发生，促进切口愈合，且不会增加患者术后疼痛，有较好的应用效果。但本研究样本量较少，纳入指标不够全面，故结果有待更多研究加以验证。