探讨右美托咪定与髂筋膜腔隙阻滞(FICB)联合麻醉与全身麻醉在老年髌骨骨折手术中的应用效果

李 婷

(山东省巨野县人民医院麻醉科,山东 巨野 274900)

髌骨骨折属于骨科临床常见且多发疾病,多为关节内骨折,成人患者发病率约为1%。人体中最大的籽骨为髌骨,其表明软骨关节面较厚,其功能主要为增加膝关节伸展是股四头肌力量[1]。髌骨骨折发生后,接受手术治疗主要目的为确保关节完善且良好恢复伸膝功能。髌骨遭受直接或是间接暴力作用会发生骨折,直接暴力会引发粉碎性骨折,间接暴力多导致横行骨折。临床中2种骨折发生率相当。现阶段,医疗技术得到迅速发展,内固定材料更新速度较快,但是对于骨科来说,粉碎性髌骨骨折发生后,如果伸膝结构完整,可选择保守方法治疗。如果伸膝结构被损坏,就需要接受手术治疗,保证关节完整。手术难度大,因此对麻醉配合要求较高。临床中多选择椎管内麻醉,但脊柱畸形、血流动力学及凝血功能障碍者,则无法实施本种麻醉,通常会选择全身麻醉,但老年患者耐受度不佳[2]。随着超声技术的进步和发展,周围神经阻滞一方面能够发挥良好的镇痛效果,同时还能够降低对呼吸道和血流动力学产生影响。FICB能够同时完成股神经、股外侧皮神经、闭孔神经阻滞,应用于髋部和股骨手术后镇痛中获得理想效果。本次研究将本院接受髌骨骨折老年手术患者作为研究对象,对比分析全身麻醉和右美托咪定及FICG联合麻醉方案的应用效果差异。报告如下。

临床资料

1 一般资料:选取本院2020年1月-2020年12月收治的髌骨骨折老年患者70例,均接受手术治疗。依据麻醉方案不同进行分组,各35例。观察组:女患16例,男患19例,年龄60-73岁,均值为(65.81±2.37)岁。对照组:女患15例,男患20例,年龄60-75岁,均值为(66.10±2.35)岁。以上不同组别患者一般资料具有同质性(P＞0.05)。(1)纳入标准:临床综合检查确诊为髌骨骨折,且经膝关节MRI检查证实,具备手术指征;纳入对象入院后1-3天内接受手术治疗;患者家属对研究知情并签署同意文件。(2)排除标准:手术或麻醉禁忌患者;术前精神及认知状态异常患者;血压和血糖无法良好控制患者;合并脑血管疾病患者;合并中枢神经系统损伤患者;无法完成检查患者;合并恶性肿瘤患者;肝肾功能或是心脏功能异常患者。

2 方法:2组患者入室后,进行麻醉前心理干预,确保患者情绪稳定,为麻醉做好准备。护理人员需要依据手术要求建立外周静脉通路,并建立心电监护,动态监测心电图、血氧饱和度、血压及心率等指标。手术前30分钟给予咪达唑仑,使用标准为0.03 mg/kg;实施面罩吸氧,流量最佳为4L/min。局麻后实施桡动脉穿刺插管,实施有创血压监测。观察组患者选择右美托咪定及FICG联合麻醉方案,麻醉时,患者保持平卧位,穿刺点选择髂前上棘连接耻骨联合线外侧1/3交界下侧2cm位置,并利用利多卡因局部麻醉。穿刺针(20G)需要和髂筋膜保持垂直穿过,后期需要对穿刺角度进行调整,和皮肤保持30°角。退出针芯后继续将套管向前推1cm,回抽未见回血后,经由穿刺套管针注入右美托咪定(1μg/kg),动态检测生命体征指标。对照组实施常规全身麻醉,麻醉药物选择舒芬太尼(剂量标准为0.3μg/kg)、顺势阿曲库铵(剂量标准为0.2μg/kg)、依托咪酯(剂量标准为0.2mg/kg),药物均经静脉注射后,进行机械通气,全身麻醉后可开展手术。2组手术过程中,持续泵入瑞芬太尼(剂量标准为0.08-0.3mg/kg),维持全麻,同时根据患者麻醉表现,合理追加顺式阿曲库铵,保持理想肌松状态。术中需要检测BIS指数,调整给药剂量,要求BIS保持在40-60。同时合理给予血管活性药物,稳定控制血压。术后均使用自控镇痛泵,泵注药物包括舒芬太尼(剂量标准为0.015μg/kg)、托烷司琼(剂量标准为12mg)、浓度为0.09氯化纳溶液,上述药物总计剂量为150ml,负荷计量为2ml,输注速度为每小时2ml,自控使用计量为0.5ml,自控镇痛维持时间约15分钟。

3 指标观察:(1)汇总2组患者不同时间节点心率和平均动脉压水平,具体时间为术前、切皮即刻、手术开始10分钟、手术开始20分钟,手术完毕即刻,计算平均值进行组间比较。(2)汇总2组术中血管活性药物使用情况,麻醉药物和镇痛药物使用情况。(3)汇总2组术后疼痛程度,依据视觉模拟评分法VAS[3]进行评定,总计10分,分值越高提示疼痛感越明显。(4)汇总2组术后48小时内不良反应发生情况,包括寒战、呼吸抑制、恶心呕吐、血压异常。

4 统计学分析:采用SPSS 20.0进行统计学处理,符合正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用独立样本t=或方差分析进行组间比较;不符合正态分布的计量资料用中位数、4分位间距表示。计数资料以率、百分比(n,%)表示,采用卡方(x2)检验进行组间比较,以P＜0.05为差异有统计学意义。

5 结果

5.1 2组不同时间节点血流动力学参数对比:术前,对照组MAP为(77.5±12.3)mmHg,和观察组的(78.2±13.9)mmHg相比,组间无统计学差异(t=0.223,P=0.824);切片即刻,对照组MAP为(91.6±14.9)mmHg,和观察组的(76.8±12.5)mmHg相比,组间存有统计学差异(t=4.502,P=0.000);手术开始10分钟,对照组MAP为(87.1±13.6)mm-Hg,和观察组的(74.6±10.4)mmHg相比,组间存有统计学差异(t=4.319,P＜0.001);手术开始20分钟,对照组MAP为(76.6±11.3)mmHg,和观察组的(78.3±10.5)mmHg相比,组间无统计学差异(t=0.652,P=0.517);手术完毕即刻,对照组MAP为(76.6±11.3)mmHg,和观察组的(78.3±10.5)mm-Hg相比,组间无统计学差异(t=0.641,P=0.524)。术前,对照组HP为(82.1±15.4)次/min,和观察组的(82.3±14.3)次/min相比,组间无统计学差异(t=0.056,P=0.955);切片即刻,对照组HR为(95.2±11.2)次/min,和观察组的(84.9±12.3)次/min相比,组间存有统计学差异(t=3.663,P=0.001);手术开始10分钟,对照组HR为(92.2±12.3)次/min,和观察组的(81.5±10.4)次/min相比,组间存有统计学差异(t=3.930,P＜0.001);手术开始20分钟,对照组HR为(87.5±16.5)次/min,和观察组的(82.3±14.3)次/min相比,组间无统计学差异(t=1.409,P=0.163);手术完毕即刻,对照组HR为(79.1±11.5)次/min,和观察组的(80.3±12.5)次/min相比,组间无统计学差异(t=0.418,P=0.677)。

5.2 2组术中患者血管活性、麻醉及镇痛药物使用情况比较:硝酸甘油使用率2组间比较无统计学差异(P＞0.05),观察组多巴胺使用量低于对照组,观察组麻醉药物使用量及镇痛药物追加次数低于对照组,3项组间对比存有统计学差异(P＜0.05)。见表1。

表1 2组术中患者血管活性、麻醉及镇痛药物使用情况比较(n,%,±s,n=35)

表1 2组术中患者血管活性、麻醉及镇痛药物使用情况比较(n,%,±s,n=35)

组别硝酸甘油 多巴胺 麻醉药物(mg)镇痛药物追加次数(次)观察组1(2.86) 2(5.71) 0.7±0.3 2.1±0.5对照组2(5.71) 8(22.86) 1.1±0.4 3.7±0.6 x2/t 0.348 4.200 4.733 12.120 P 0.555 0.040 0.000 0.000

5.3 2组术后48小时内疼痛评分比较:对照组术后3小时疼痛评分为(2.6±1.1)分,高于观察组的(1.4±0.6)分,组间对比存有统计学差异(t=5.666,P=0.000);对照组术后6小时疼痛评分为(4.2±1.3)分,高于观察组的(2.6±1.5)分,组间对比存有统计学差异(t=4.769,P=0.000);对照组术后12小时疼痛评分为(4.9±1.3)分,高于观察组的(2.3±1.1)分,组间对比存有统计学差异(t=9.033,P=0.000);对照组术后24小时疼痛评分为(3.6±1.1)分,高于观察组的(2.4±0.7)分,组间对比存有统计学差异(t=5.445,P=0.000);对照组术后48小时疼痛评分为(1.9±0.7)分,高于观察组的(1.8±0.6)分,组间对比未存有统计学差异(t=0.642,P=0.523)。

5.4 2组术后48小时内患者不良反应发生情况比较:和对照组相比,观察组术后48小时内不良反应发生率较低,组间比较存有统计学差异(P＜0.05),见表4。

表2 术后48小时内患者不良反应发生情况比较(n,%,n=35)

讨论

在全身骨折中髌骨骨折发生率约占1%,创伤主要是因为直接或是间接暴力导致。直接暴力主要是直接撞击力作用,或是跌倒后髌骨和地面进行直接接触,损伤多为粉碎性,通常不存有明显移位,并不影响内外支持带完整性[4]。间接暴力主要是因为其他动作中,髌骨因为股四头肌强力收缩造成的牵拉导致发生横行骨折,此类骨折骨块存有较大的分离,且内外侧支持带多发生横行撕裂[5]。在人体膝关节中,髌骨具有极为重要的作用,属于膝关节的重要支撑点,能够强化股四头肌作用力臂,确保股四头肌在收缩时力量增强。在蹲起时,髌骨承受了较大的压力,约为人体总重量的7倍,在蹲起最后伸膝的过程中,扭矩为原来的2倍,并在最后伸膝15°时发挥扣锁功能[6]。由于老年人机体衰退,身体活动能力差且多合并发生骨质疏松,因此成为髌骨骨折高危人群。现阶段我国人口老龄化情况加剧,导致此类疾病临床发病率显著提升,加之老年患者年龄大身体机能退化,对手术和麻醉耐受能力不佳,主要体现在患者多合并心血管疾病,身体机能明显降低,因此手术过程中,控制麻醉平面难度较大,导致患者麻醉耐受度不佳,极易明显影响生命体征稳定。如果麻醉过深会危及生命安全,麻醉过浅则无法确保手术顺利开展,鉴于此,因此手术及麻醉效果及安全性得到广泛的关注和重视。

临床针对髌骨骨折最关键的目的为最大程度的确保膝关节功能恢复。由于髌骨的生物力学和解剖学特点较为特殊,加之骨折发生后极易为粉碎性骨折,碎裂的骨块较小,复位或是固定效果较差[7]。疾病治疗难度大,骨科医师将如何提升髌骨复位和膝关节功能作为临床关注需亟待解决及深入探究的问题。针对老年髌骨骨折,通常会实施外科手术进行治疗。麻醉方案是保证手术效果及安全性的关键。由于老年患者手术和麻醉耐受度不佳,且基础疾病多,加上椎间隙狭窄,有抗凝药物持续服用史,极易引起出血。选择椎管内麻醉,无法确保血流动力学稳定,临床应用受限[8]。对于下肢手术,临床中一度将连续硬膜外镇痛作为首选镇痛方案,但是对临床应用情况进行分析发现,存在诸多不足和问题,具体为镇痛舒适性不佳,并发症控制效果差,用药剂量较大等。鉴于此,临床多选择全身麻醉,麻醉能够满足手术需求,但是针对老年患者,麻醉风险较高,术后极易发生吸入性肺炎,导致认知障碍或是延迟苏醒,无法确保使用安全,甚至会影响麻醉安全性、手术安全、术后恢复和预后情况。此外,骨折患者接受手术治疗后,1-2天内局部存有较为明显的肿胀和疼痛感,对术后康复极为不利。汇总上述问题可以了解到,髌骨骨折接受外科手术治疗时,需要合理选择手术方案以及术中及术后用药,主要目的为确保关节功能良好恢复,同时还要重视降低患者疼痛感,促进尽快恢复。随着临床对麻醉方案不断进行深入研究发现,多模式镇痛和区域性神经组织,可良好阻滞神经部位和脊椎之间的神经束,从而能够对神经中枢及外周神经的疼痛敏感度降低,实现更加理想的镇痛效果。外周神经阻滞具有对全身生理功能影响小的优势,临床应用效果理性,得到广泛的关注和重视[9],其优势在于麻醉及手术后,患者能够尽快下床活动。目前,随着精准医疗的推广,术中良好麻醉及术后镇痛成为老年手术患者围术期关注的重点。髌骨及邻近浅表部位支配神经为股神经和股外侧皮神经,大多数支配神经均于髂筋膜后方,并同在髂筋膜腔隙中,因此对于髌骨手术来说,选择FICB麻醉具有可行性。同时考虑到患者术中极易存在恐惧和紧张等心态,需要保持良好镇静效果,从而控制患者不良情绪,降低机体应激反应,能够积极配合完成手术,降低不良情绪造成的消极影响。右美托咪定属于新型镇静类药物,在临床中应用较高广泛,且效果及安全性得到广泛的认可及肯定。药物具有较高的α2肾上腺素亲和能力,其效果高于可乐定8倍,可实现理想的镇痛、镇静、缓解焦虑、稳定血液动力、对交感神经活性进行抑制等作用,能够降低麻醉药物给予量,同时不会产生严重呼吸抑制。目前临床研究结果证实[10],药物可保护中枢神经功能,对于心脑、肾脏等重要脏器也具有保护能力。特别适合应用于重症患者手术麻醉中。另外,相关研究结果证实,麻醉时使用右美托咪定能够有效降低术后恶心呕吐发生概率,其原因是血浆 中儿茶酚胺浓度提升后,会导致发生恶心呕吐,右美托咪定的使用,有助于确切降低交感神经张力,进而能够降低了脑儿茶酚胺释放,从而降低术后麻醉相关并发症发生率。本次研究对照组实施常规全麻,观察组则选择右美托咪定及FICG联合麻醉,结果证实,术前、手术开展20分钟、手术完毕即刻2组患者MAP、HR指标无明显差异(P＞0.05),观察组患者切皮即刻、手术开展10分钟MAP、HR指标均低于对照组(P＜0.05),结果说明,选择右美托咪定及FICG联合麻醉能够降低麻醉对循环系统和血流动力学的影响,能够使其保持相对稳定,可降低变化幅度。硝酸甘油使用率2组间比较无统计学差异(P＞0.05);观察组多巴胺使用量低于对照组,观察组麻醉药物使用量及镇痛药物追加次数低于对照组(P＜0.05);硝酸甘油属于血管扩张类药物,术中使用量多提升患者血压指标较高,需要利用药物进行控制。多巴胺术中使用作用为提升血压,术中追加使用,提示手术患者血压指标较低,需要利用药物提升血压保持符合手术指标要求。上述结果说明,各组麻醉方案对血压存有较大的影响,观察组多巴胺(升压药物)使用低于对照组,说明患者手术中血压情况可得到稳定控制,因此多巴胺使用量较对照组低。观察组麻醉药物使用量低于对照组以及镇痛药物术中追加次数低于对照组,均说明联合麻醉能够为手术开展奠定良好基础,且患者疼痛感符合手术要求,不需要过多使用麻醉药物,术中也可降低镇痛药物追加使用量,更有利于保证麻醉及手术安全,特别是对于老年患者有利,能够避免药物对机体产生过大影响,对术后相关并发症的发生和预后情况也具有积极作用;观察组术后3小时、6小时、12小时、24小时疼痛评分均低于对照组(P＜0.05),结果充分证实,联合麻醉方案,药物协同作用,可实现更为理想的效果,对于缓解术后疼痛具有积极作用。对不同时间点疼痛评分进行分析可以发现,术后3小时时,疼痛评分较低,略高于术后48小时,主要是因为此阶段麻醉及镇痛药物尚可发挥作用,患者疼痛感并不明显。术后6疼痛较3小时有所提升,此阶段开始,疼痛程度逐渐降低,且2组相比,观察组低于对照组,说明联合麻醉方案对于缓解术后疼痛效果确切,术后镇痛效果明显优于单独接受全麻手术方案。和对照组相比,观察组术后48小时内不良反应发生率较低(P＜0.05),说明右美托咪定及FICB联合麻醉方案,一方面能够有效改善术中及术后疼痛感,可提升患者舒适度,同时局部神经组织不会麻醉腹腔和盆腔等脏器神经,可提升麻醉安全性,还能有效降低术后并发症发生率,应用于合并多种基础疾病的老年患者手术麻醉中效果理想,可显著提升其麻醉舒适度和操作安全性,进而巩固手术效果,促进患者术后尽快恢复。

综上,右美托咪定及FICB联合麻醉应用于髌骨骨折老年患者手术中,既能维持血流动力学稳定,同时镇静、镇痛及安全性效果理想,对于确保手术顺利及安全具有积极作用,值得在临床中推广及运用。