当归补血汤防治全膝关节置换术后贫血的疗效观察

吕帅洁 黄陈微 卢建华 童培建*

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）作为一种慢性退行性关节病，以关节疼痛、僵硬和功能减退为主要症状[1-2］。全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）作为终末期KOA的有效治疗方法，临床已广泛开展[3］。但是TKA由于创伤大、术后血浆蛋白丢失、输液后血液被稀释及麻醉和手术影响消化系统等原因，术后失血性贫血发生率达15%～33%[4-6］。术后贫血可增加异体输血率，诱发新的输血风险，如免疫反应、溶血、过敏、感染，甚至死亡[7］。TKA后失血性贫血归属于中医“血证”范畴，证属气血两虚，治以益气补血，以当归补血汤、八珍汤等为代表。本文探讨当归补血汤防治TKA术后贫血的疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年10月至2021年3月接受初次TKA的终末期膝骨关节炎患者。（1）纳入标准：①符合《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》[8］中KOA诊断；②单侧初次TKA；③术前无贫血；④近6个月未接受过纠正贫血、输血等治疗；⑤自愿参与。（2）排除标准：①感染；②合并有严重内科系统疾病；③不能配合；④正在参与其他临床研究者。（3）脱落标准：①因各种原因中途退出；②服用中药后出现不耐受；③术后输血者（HGB＜70 g/L）。前期研究发现TKA后贫血患者的血红蛋白（HGB）平均含量为93.5 g/L。要求I类错误概率不＞5%，犯II类错误概率不＞10%，得出每组所需患者30例，共纳入60例。采用随机数字表法样本量按1∶1进行分组，分为观察组和对照组。两组患者一般资料比较，见表1。本项目经浙江中医药大学附属第一医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 （1）基础治疗：所有患者均采用皮肤正中切口、髌旁内侧入路的TKA常规操作，术中均采用后稳定型膝关节假体，不放置引流管，由同一位高年资主刀医师完成。术后予抗感染、护胃、止痛、消肿等对症治疗。术后第2天开始下地行走及康复功能锻炼。（2）中药治疗：黄芪30 g，当归6 g，党参10 g，白术10 g，川芎10 g，鸡血藤10 g。浓煎二汁各150 mL，早晚温服，术前3 d开始服用，疗程14 d。对照组不予口服药物。

1.3 观察指标 （1）实验室指标：术前及术后第1、7、14天的HGB、红细胞（red blood cell，RBC）及红细胞压积（hematocrit，HCT）。（2）功能评估：术前及术后第14天的膝关节评分：临床膝关节评分（knee society clinical knee score，KS-C）和膝关节功能评分（knee society functional knee score，KS-F）。（3）中医证候：术前和术后第14天完成中医证候积分量表。（4）安全评估：记录任何与治疗相关的不良事件。

1.4 统计学方法 采用SPSS25.0统计软件。计数资料采用卡方检验。符合正态分布计量资料以（±s）表示，两组比较用独立样本t检验，重复测量计量资料采用重复测量方差分析法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后RBC、HGB、HCT水平比较 见表2。

表2 两组患者治疗前后RBC、HGB、HCT水平比较（±s）

组别 RBC（×1012/L） HGB（g/L） HCT（%）观察组 对照组 t值 P值 观察组 对照组 t值 P值 观察组 对照组 t值 P值术前 4.237±0.488 4.201±0.394 0.064 0.803 131.05±11.421 131.62±12.749 0.024 0.879 0.387±0.035 0.393±0.036 0.348 0.562术后 第1天3.643±0.405 3.632±0.363 0.010 0.921 112.86±10.345 114.14±11.051 0.159 0.694 0.335±0.034 0.338±0.031 0.070 0.793第7天3.153±0.543 3.153±0.289 ＜0.001 1.000 100.24±8.166 100.86±10.111 0.044 0.836 0.289±0.035 0.289±0.021 0.002 0.964第14天3.665±0.537 3.310±0.423 6.263 0.021 113.05±12.619 101.86±10.551 9.164 0.007 0.335±0.041 0.308±0.036 5.257 0.033

2.2 两组患者治疗前后KS-C和KS-F评分变化值比较 见表3。

表3 两组患者KS-C和KS-F评分比较（±s）

表3 两组患者KS-C和KS-F评分比较（±s）

组别 KS-C KS-F观察组 35.48±5.862 41.19±6.501对照组 22.92±6.118 30.77±6.884 t值 7.124 5.289 P值 ＜0.001 ＜0.001

2.3 两组患者治疗前后中医证候积分比较 见表4。

表4 两组患者治疗前后中医证候积分比较[分，（±s）］

表4 两组患者治疗前后中医证候积分比较[分，（±s）］

组别 术前 术后第14天观察组 3.48±1.50 5.33±2.03对照组 3.46±1.36 13.15±1.91 t值 0.035 13.553 P值 0.972 ＜0.001

2.4 不良事件 两组患者均无重度贫血、失血性休克、严重肝肾功能损伤等并发症，术区切口愈合良好，无感染。

3 讨论

TKA作为终末期KOA的有效治疗方法，因术中需进行截骨、软组织平衡等有创操作，围术期总失血量可达1,000 mL[9］。其中，术后隐性失血占总失血量的50%以上，可导致术后贫血、膝关节功能恢复欠佳、卧床时间延长，甚至增加死亡率等风险[10］。因此，TKA围术期血液管理非常重要，控制性降压、止血带、氨甲环酸、自体血回输、输血、补充铁剂、使用促红细胞生成素（EPO）等已在临床广泛开展[11-12］。研究发现[13］，术中使用止血带虽可有效减少术中显性失血，但实际总失血量及隐性失血均高于未使用止血带者。口服铁剂则存在便秘、烧心及腹痛等不适[14］。静脉补铁可以避免口服铁剂的胃肠道反应，却容易引起如低血压、一过性味觉改变、荨麻疹、紫癜、寒战等过敏反应[15］。EPO可刺激骨髓中的造血干细胞，促进红细胞生成，有效降低输血率，但其存在增加血栓风险、需与铁剂合用及费用较高等不足[13］。

术后贫血常表现为面色萎黄或不华、眩晕、心悸、心烦、手足麻木、夜寐欠安、唇、舌、爪甲色淡、脉细无力等，属中医“血虚”“血证”等范畴[16］。《黄帝内经》曰“人之所有者，血与气耳”，强调了气血的重要性。《血证论》曰“旧血不去，则新血断然不生，瘀血之去，则新血日生”。TKA患者多年迈久病，气血亏虚，加之手术致血肉受损，血溢脉外，血脱气脱，气虚而血运迟缓，运行无力而致血瘀，血瘀结而成瘀血，瘀血不去则新血不生，以致瘀阻脉络，气血两虚。因此，TKA术后贫血的病机是以气血两虚为本，瘀血阻滞为标，治以益气补血为主，辅以活血化瘀。罗天等[17］研究认为，八珍汤可改善术后气血亏虚症状，有效提升Hb值。慕君隆等[18］在抗炎、抗凝等常规治疗的基础上予益气活血汤，能有效减少术后显性失血量。李福明等[19］通过口服自拟补气止血方，有效减少隐性失血量及输血量。

当归补血汤作为益气补血的经典名方，方中黄芪为当归五倍量，重用黄芪，大补肺脾元气，使气血化生有源，当归养血和营，二药相伍，使气旺血生，气有所依，即所谓“有形之血不能速生，无形之气所当急固”。在此基础上，增加党参、白术、川芎、鸡血藤。党参健脾益肺，又可养血生津，有气血双补之功，配伍黄芪、当归，可增强补益气血的效果，而白术健脾益气，配伍黄芪、当归，常可益气养血；川芎活血祛瘀，行气通滞，鸡血藤活血补血。同时结合中医“未病先防”的治疗原则，术前即应用中医药治疗，以提高患者对手术创伤失血后自身的代偿及耐受能力。研究结果表明，当归补血汤可提高TKA术后RBC、HGB、HCT水平，提升术后第14天RBC、HGB、HCT水平，改善机体骨髓造血功能。通过改善术后贫血症状，加速患者术后功能恢复。