消瘀泄浊饮对慢性环孢素肾病患者ACE2-Ang（1-7）-Mas轴相关组分的干预作用

徐鹏 钟燚梦 余亨 叶宝东 林圣云 沈建平 郑智茵 沈一平 马书云 鲁科达*

环孢素A（cyclosporine A，CsA）被广泛用于实体器官移植后的免疫抑制和自身免疫性疾病的治疗，显著提高患者和移植器官的存活率，但肾毒性严重限制CsA的临床使用[1］。肾素-血管紧张素系统（renin angiotensin system，RAS）的激活是CsA导致慢性环孢素肾病（chronic cyclosporine A nephropathy，CCN）的机制之一[2］。近年来，血管紧张素转化酶2-血管紧张素（1-7）-Mas受体[angiotensin converting enzyme 2-angiotensin（1-7）-Mas receptor，ACE2-Ang（1-7）-Mas］轴被发现可拮抗RAS经典轴，发挥肾脏保护作用[3］。本文探讨消瘀泄浊饮对CCN患者ACE2-Ang（1-7）-Mas轴相关组分的干预作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年12月至2020年12月浙江中医药大学附属第一医院脾肾两虚夹瘀证再生障碍性贫血（AA）伴CCN的患者42例。（1）诊断标准：①AA诊断根据《再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识（2017年版）》[4］。②CCN诊断参照《肾脏病学》药物性肾损害的诊断[5］，服用环孢素至少1年[6］，符合2012年KDIGO发布的《CKD评估及管理临床实践指南》制定的CKD诊断标准。③中医证候诊断标准：依据《中药新药临床研究指导原则》[7］，同时具备脾虚证、肾虚证、血瘀证各2项主症或1项主症加2项次症。（2）纳入标准：①符合再生障碍性贫血、慢性环孢素肾病诊断标准；②中医辨证为脾肾两虚夹瘀证；③自愿参与；④年龄18～80岁，性别不限。（3）排除标准：①感染、高血压等基础情况控制不佳者；②急性肾损伤，或进行肾脏替代治疗者；③对研究药物已知成分存在过敏反应者；④妊娠期患者；⑤受试阶段需要服用其他类型中药者或不配合治疗者。按随机数字表法分为对照组和干预组，各21例。对照组男9例，女12例；年龄（49.95±15.54）岁。干预组男9例，女12例；年龄（48.48±19.08）岁。两组年龄、性别、再障类型、用药、病程、基础疾病及血液指标等方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本项目经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法 对照组： CKDⅢ期及以上患者优质低蛋白饮食，基础疾病以原方案治疗，时间8周。干预组在对照组基础上予以消瘀泄浊饮（黄芪30 g，川牛膝12 g，桃仁12 g，地龙12 g，制军10 g，车前草20 g），临床加减：肾虚加熟地黄15 g，山药15 g，山茱萸15 g，偏肾阴虚者再加女贞子10 g，墨旱莲10 g，偏肾阳虚者再加仙灵脾10g，巴戟天10g，脾虚明显者加党参15 g，炒白术15 g，茯苓15 g；瘀血征象显著者加水蛭2 g，制成水煎剂，200 mL/次，2次/d，时间8周。

1.3 观察指标 治疗前后抽取患者空腹静脉血，离心分离上层血清于-80℃冰箱储存。采用全自动生化分析仪检测血尿素氮（BUN）、血清肌酐（SCr），并计算肾小球滤过率（eGFR）。采用酶联免疫法检测血管紧张素转换酶（ACE）、ACE2、血管紧张素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，Ang Ⅱ）、Ang（1-7）、转化生长因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）。

1.4 统计学方法 采用SPSS26.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后肾功能比较 见表1。

表1 两组患者治疗前后肾功能比较（±s）

表1 两组患者治疗前后肾功能比较（±s）

注：与治疗前比较，#P＜0.05；与对照组比较，*P＜0.05

组别 BUN（mmol/L）SCr （μmol/L）eGFR（mL/min·1.73 m2）对照组 治疗前 8.32±2.96 119.90±24.30 54.35±13.70治疗后 8.09±3.33 112.06±19.11 58.44±12.57干预组 治疗前 8.59±4.17 114.72±16.76 57.38±15.00治疗后 7.17±2.48 89.77±15.56#* 79.48±19.93#*

2.2 两组治疗前后ACE2-Ang（1-7）-Mas轴相关组分表达水平比较 见表2。

表2 两组治疗前后ACE2-Ang（1-7）-Mas轴相关组分表达水平比较（±s）

表2 两组治疗前后ACE2-Ang（1-7）-Mas轴相关组分表达水平比较（±s）

注：与治疗前比较，#P＜0.05；与对照组比较，*P＜0.05

组别 ACE（ng/mL）ACE2（pg/mL）AngⅡ（pg/mL）Ang（1-7） （pg/mL）TGF-β（pg/mL）对照组 治疗前13.71±5.94 14.99±7.90 1,485.52±748.24 413.06±195.61 853.52±359.60治疗后15.76±6.05 10.07±2.26# 1,772.95±878.48 438.09±151.67 1,577.22±568.39#干预组 治疗前14.57±5.86 15.17±6.11 1,395.52±747.31 429.37±140.18 1,084.14±465.46治疗后14.03±4.68 14.13±6.72*1,474.04±731.27 495.18±141.09 1,284.02±303.01*

3 讨论

肾间质纤维化、肾小球缺血硬化、肾小动脉玻璃样变性是CCN主要病理表现[8］。CsA诱导肾素产生，激活RAS，血管紧张素Ⅰ（angiotensin Ⅰ，Ang Ⅰ）生成增加，ACE作用于Ang Ⅰ，Ang Ⅱ水平升高，Ang Ⅱ通过TGF-β/Smad等途径，引起细胞外基质沉积，发挥促纤维化作用，Ang Ⅱ还可发挥缩血管效应，引起肾小球缺血[9］。ACE2是ACE同源物，对Ang Ⅱ有高度亲和力，直接将Ang Ⅱ水解成Ang（1-7），Ang （1-7）活化Mas受体，拮抗Ang II激活的相关信号通路，发挥舒张血管、抗纤维化等作用[10］。

临床研究显示，消瘀泄浊饮能改善慢性肾衰竭气虚夹瘀证患者的临床症状，降低BUN及Scr水平，提高内生肌酐清除率[11］。实验研究显示，消瘀泄浊饮能下调TGF-β表达，抑制α-平滑肌肌动蛋白表达，减少肌成纤维细胞的活化和形成，有效延缓单侧输尿管梗阻（unilateral ureteral obstruction，UUO）模型大鼠肾间质纤维化进展[12-13］。消瘀泄浊饮可降低RAS经典轴血清及肾组织肾素水平，下调肾组织Ang Ⅱ表达，抑制TGF-β信号转导，减少肾组织Ⅳ型胶原沉积，从而延缓CCN模型大鼠肾间质纤维化的进展[14］。

本研究显示，干预组治疗后SCr、eGFR水平比治疗前及对照组明显改善。结果表明，消瘀泄浊饮能降低AA伴CCN患者Scr水平，提高eGFR，与前期实验结果相符。对照组治疗后ACE2水平比治疗前下降，且低于干预组治疗后水平。对照组治疗后TGF-β水平比治疗前升高，且高于干预组治疗后的TGF-β水平。结果表明，随着CCN病情的发展，ACE2水平下降，ACE2-Ang（1-7）-Mas轴逐渐受到抑制，这可能与CsA诱导ACE-AngⅡ-ATR经典轴激活，两轴相互拮抗有关，同时TGF-β水平升高，促进肾组织胶原沉积。干预组由于消瘀泄浊饮的介入，上调ACE2表达，使其维持治疗前水平，促进Ang Ⅱ向Ang（1-7）转换，抑制经典轴的激活，减少TGF-β的表达，起到延缓肾纤维化进展，保护肾脏的作用。既往实验研究显示[15］，消瘀泄浊饮可以下调CCN模型大鼠肾组织Ang Ⅱ表达，提高肾组织中ACE2、Ang（1-7）及血清Ang（1-7）水平，但血清ACE2含量明显下降。本研究中对照组血清ACE2水平明显下降，消瘀泄浊饮组则无明显改变，两组血清Ang Ⅱ、Ang（1-7）水平有趋势变化，但差异无统计学意义，有待于进一步研究。

综上所述，消瘀泄浊饮能改善AA伴CCN患者的肾功能，可能是通过激活ACE2-Ang（1-7）-Mas轴发挥肾脏保护作用。由于样本量较小、随访时间短等不足，ACE、Ang Ⅱ、Ang（1-7）水平无明显变化，为进一步明确消瘀泄浊饮对慢性环孢素肾病ACE2-Ang（1-7）-Mas轴的影响，后期可通过增加样本量、延长观察周期、补充动物实验来完善研究成果。