医学生“道德困境”选择的倾向性研究*

任洪磊，赵 通，施莉莉，蔡雨阳

(1 上海交通大学医学院公共卫生学院，上海 200025；2 上海交通大学医学院附属新华医院院长办公室，上海 200092)

0 前言

电车难题最早是由英国哲学家菲利帕·福特(Philippa Foot)在论证堕胎问题[1]时提出的道德两难困境，其原始假设为：一辆失控的电车正在轨道上高速行驶，而你正是这辆电车的司机，你将要撞上所行驶的轨道上的五个工人，此时你发现前方有一岔道，岔道口的另一条轨道上只有一个工人，你所选择进入的轨道上的所有人都会死[2]。后来由该案例引申出一系列变式，如岔道上的那个人不是一名工人，而是被赋予某种特殊身份(如科学家)，或是你的亲人，或是一名婴儿[3]。抑或你不是失控电车的司机，你只是一名旁观者，但此时你的手边有一控制杆可以操纵电车的前进方向。诸如此类的不断增加、变换条件的变式引起学界的广泛讨论，选择救一个被认为是出于道义[4]的选择，而选择救五个是出于功利[5]的选择。哈佛大学教授迈克尔·桑德尔在其课堂上以此案例为基础，层层推进，引发学生对功利主义和公正的思考。

杰米里·边沁(Jeremy Bentham)作为功利主义的创始人及主要代表人物，他在《道德和立法原则导论》一书中首次提出功利论思想[6]：无论个人还是政府，都应以提高“最大多数人的最大幸福”为目标，能将效用最大化的行为就是正确的和公正的，正确的事情是最大限度提高整体的幸福水平，为最多的人争取最多的利益[7]。功利论的另一代表人物密尔斯在其《功利论》一书中同样定义最大幸福原则：能给人带来更多幸福的行为更为正确，而能给人带来最多幸福的行为最正确[8]。道义论则是认为道德上应该采取的行动或行动准则的正确性不是由行为的后果所决定的，而是由这一行为或这种行为准则的自身固有特点所决定的[9]，主要代表人物为康德。

当前对道德困境的研究大多集中在哲学领域，主要探讨两种道德倾向的弊端以及道德困境偏向性的可能原因。有关道德困境的现况调查国外进行过一些小样本的研究，国内对道德困境的调查研究很少，尤其同医学教育相结合的道德困境研究几乎没有。因此本研究基于电车难题系列案例及其延伸案例，调研医学生在面临道德困境时的道德倾向，阐述医学生的伦理素养及人文思辨等特性，以期为优化医患伦理教学案例提供有效提示。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究采用方便抽样的方法，选择上海交通大学医学院参加过道德困境案例教学的医学生作为研究对象，主要包括2019级参加卫生经济与政策的本科生和参加国际卫生保健课程的研究生。 共收集问卷771份，其中本科生506份，研究生265份。调查对象对本次研究均知情且同意。

1.2 研究材料与设计

本研究借鉴“电车难题”经典案例，结合哈佛大学教授迈克尔·桑德尔所提出的情景案例，自主设计问卷进行调查。具体案例如下：

电车难题(转轨场景)：假如你是一名电车司机，正在轨道上高速驾驶电车，突然发现在轨道尽头有五名工人，但是这时你的刹车失灵了，如果任其向前行驶，五人将有生命危险。此时你发现前方有一条不会重新加入正轨的侧轨，侧轨尽头有一名工人,如果转向侧轨，则该名工人将会有生命危险。你的方向盘仍可操纵，你会选择救一个人还是救五个人。

电车难题(环轨场景)：假如你是一名失控电车的司机，电车正在轨道上高速行驶。轨道尽头有五名工人在工作，如果继续直行，五人则将会被撞死。此时你发现前方有一段会重新加入正轨的侧轨，而侧轨上只有一名工人在工作，如果你驶入侧轨，电车在撞死一个人后会停下来，从而不会再绕回正轨撞向其他五名工人。你的方向盘仍可操纵，你是否会选择驶入侧轨。

电车难题(人行天桥场景)：一辆失控的电车正高速向前行驶，轨道前方有五名工人，假如你作为旁观者站在天桥上看到了这一切，而你的旁边有个“胖子”，你只要把他推下去就能阻止电车继续前行撞死五名工人，但这样做“胖子”会被撞死。

急诊室的医生：假如你是急诊室的医生，某一天你同时接收了六位患者，他们都遭遇了严重的电车事故，其中五位中度受伤，另一位重度受伤。如果花一整天的时间去医治重伤患者，那么其他五位会死亡；如果先救其中五位中度受伤患者，那么重伤患者会死亡。

1.3 调查方法

问卷调查为本次研究的主要方法，自主设计问卷通过问卷星平台进行发放收集。问卷内容主要包括：①研究对象的基本信息；②有关道德两难的测试案例，包括急诊室的医生案例和电车困境三种场景：转轨场景、环轨场景及人行天桥场景。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0进行统计描述与分析，以描述性分析统计例数和百分率，两组或多组分类变量的比较采用卡方检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的基本情况

本次调查的771名医学生中，包括男生286人(37.09%)，女生485人(62.91%)；本科生506人(65.63%)，研究生265人(34.37%)；年级分布主要为本科二年级，323人(41.89%)，其次为本科一年级和研究生一年级，分别为157人(20.36%)和158人(20.50%)；专业分布主要为临床医学专业393人(50.97%)，其次为临床医学八年制(法文班)79人(10.25%)和公共卫生专业65人(8.43%)。见表1。

表1 研究对象的基本情况

2.2 “道德困境”倾向总体特征

在急诊室的医生案例中，调查对象整体上倾向于最大幸福原则(70.69%)；在电车困境中，调查对象在转轨场景中倾向于最大幸福原则(57.85%)，在环形轨道场景和人行天桥场景中则倾向于道义论原则，分别为86.90%、88.46%。见表2。

表2 医学生“道德困境”倾向总体情况

2.3 性别与“道德困境”判断对比

在急诊室的案例和转轨场景中，无论是男性还是女性，道德倾向都是倾向于最大幸福原则，并且在急诊室的医生案例中最大幸福原则倾向性更明显，但男生与女生之间的道德倾向差异没有统计学意义(P>0.05)。而在环形轨道场景和人行天桥场景中男生和女生则均明显倾向于道义论原则，并且男女之间的倾向差异有统计学意义(P<0.05)，女生比男生更倾向于道义论原则。见表3。

表3 医学生性别与“道德困境”判断对比

2.4 年级与“道德困境”判断对比

在急诊室的医生案例中，研究生(83.02%)比本科生(64.82%)更倾向于最大幸福原则，二者之间的差异有统计学意义(P<0.005)；在转轨场景中，本科生的道义论倾向(49.41%)和最大幸福倾向(50.59%)基本持平，而研究生则更倾向于最大幸福原则(71.70%)，二者之间的差异有统计学意义(P<0.005)；本科生在环形轨道场景(90.12%)和人行天桥场景(90.32%)中比研究生在环形轨道场景(80.38%)和人行天桥场景(85.28%)中更倾向于道义论原则，并且二者之间的差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 不同年级调查对象的道德困境判断比较

2.5 不同场景的接受度

在急诊室的医生案例中，当重症患者自愿死亡时，医学生更倾向于最大幸福原则(83.14%)，相较于无人自愿死亡时，差异有统计学意义(P<0.005)；在电车困境三种场景中，医学生的道德倾向主要表现为在转轨场景中倾向于最大幸福原则(57.85%)，在环形轨道场景和人行天桥场景中均倾向于道义论原则。见表5。

表5 医学生对不同场景接受度的差异

3 讨论

3.1 不同场景中道德倾向不同

在急诊室的医生这一案例中，为了挽救更多人的生命，绝大多数医学生选择先救五位中度伤者，但也有相当一部分医学生选择按照危重程度先救重伤者，这与医学生一直接受的优先救治急重症者的教育有关，也同现实医疗救治环境中的危急重症患者优先原则相契合。

在转轨场景中，尽管医学生整体上倾向于最大幸福原则，但两种倾向之间的差距并不是很大，尤其在本科生中，该情境下的两种道德倾向几乎没有差距。

在人行天桥场景中，医学生表现出强烈的道义论原则。分析该结果的背后有以下原因：最重要的一点是出于道义原则，不愿牺牲不相关人的生命；其次，推“胖子”本身属于违法行为，该行为需要承担法律责任；再者，医学的目的是治病救人，而在医学生的教育过程中，履行这一职责的前提是遵守不伤害原则[10]，不能以救死扶伤作为伤害的理由；最后，医学生表示自身本来为旁观者身份，不愿主动卷入这一事故中，为自己带来不必要的麻烦，不作为优先于行动可能是影响医学生在面临牺牲困境时作出反应的因素。回归到现实紧张的医患关系中，不作为已成为医学生自我保护的一种手段。但医学作为一个特殊的行业，即使面临临床与道德的两难境地，不作为也不应成为自身紧急避难的首选，仍应遵循生命至上的原则，仍应履行救死扶伤的义务。因此，对于医学生的人文思辨教育还需进一步加强。

3.2 不同群体的道德倾向不同

在急诊室的医生案例和转轨场景中男生和女生道德倾向一致，均倾向于道义论原则，然而在环轨场景和人行天桥场景中，男生和女生之间的道德出现差别，尤其在人行天桥场景中，女生明显比男生更倾向于道义论原则，这同美国的一项道德机器实验结果相一致[11]。其中一种解释为男生相较于女生更为理性，当牺牲条件变得更为苛刻时，这一特性表现地更为突出。

年级是影响医学生道德倾向的另一个重要因素，尽管整体上本科生和研究生在急诊室的医生和转轨场景中都倾向于最大幸福原则，在转轨场景和环形轨道场景中都倾向于道义论原则，但是二者之间的差异却都存在统计学意义(P<0.05)，实际上本科生更倾向道义论原则，研究生则更倾向于最大幸福原则。本科生更多的在校园这座“象牙塔”内接受既定的教育，研究生更多地参与临床实践，开始真正意义上步入社会社会生活圈，生活环境、人际关系的差距或许是导致两者之间道德倾向产生差异的原因。

3.3 道德倾向和道德压力呈正相关

在电车困境的三种场景中，医学生的道德倾向调查结果与测试中设置的道德压力呈正相关系，医学生对选择牺牲一个人救五个人的接受度依次为转轨场景、环轨场景、人行天桥场景，这一结果同美国一项跨文化研究[12]的结果一致。从转轨场景的最大幸福原则倾向到人行天桥的道义原则倾向的巨大转变，或许是由于行为动机的不同而产生的差异，在人行天桥场景中，将“胖子”推下天桥是有意识的主动行为，此时牺牲一个人成为拯救另外五人的手段[13]，两者之间存在直接因果关系，将“胖子”推下天桥存在更多的负罪感，甚至是一种类似过度防卫的犯罪行为，因此在此情境下医学生更多地选择牺牲五个人。而在转轨场景中，行为的意图则是挽救一人的生命或是五人的生命，由于该情境下直行与转轨是非此即彼的并列关系，此时牺牲一人则是拯救另五人的一种可预见的负效应。

4 结语

总体而言，绝大部分医学生在功利主义与道义论原则之间会倾向于后者，尤其当牺牲条件十分苛刻时，医学生拒绝牺牲一人救五人的做法。在本研究所设计的道德两难案例中，道义论和功利论既不能作为道德困境下的唯一可选项，也不能作为评判是非对错的标准。道义论和功利主义均为规范的伦理理论,两者都存在一定的合理性，也存在一定的弊端。现实生活也不能用统一的道德原则处理所面对的道德困境[14]，因为人脑的活动不是一成不变的程序执行，例如一个医生面对生命晚期的患者选择隐瞒其病情，尽管从道德层面上医生说了谎话，但不能说他是不道德的。