国外罕见病治疗保障体系对我国的伦理启示*

王泽钊，宋晓琳，张金子，尹 梅，王 萍

(哈尔滨医科大学人文社会科学学院，黑龙江 哈尔滨 150081)

1 罕见病概述

罕见病是指在人群中很少出现的病症,也可以说是发病率很低的疾患或病变[1]。罕见病一词最早是由约瑟夫·梅尔尼克(Joseph L.Melnick)于1954年提出的。由于各个国家和地区的国情、人口、卫生资源、经济水平等因素的不同，因此各国家和地区对罕见病定义的界定也有所区别(见表1)。这些不同的数据体现了不同国家和地区对罕见病的界定,这也是由不同国家的国情和人口数量决定的,这些数字都体现了罕见病的一大特征——占总人口比例很小。尽管罕见疾病的发生率很低,但是放在整个社会人口中后会发现罕见病患者群体是相对大的。以欧洲为例,罕见病是发病率小于5/10 000的疾病,也就是大概有6%的人会患罕见病,也可以理解为每1万名市民中有5名罕见病患者。那么对于这些患者群体,我们需要尽快地出台法规和政策来给予他们应有的保障。目前,我国关于罕见病还没有明确的定义,也缺乏相关的政策保障,而伴随着我国各地的罕见病研究组织和一些平台的建立,我国关于罕见病的研究也将进入全新的发展阶段。

表1 世卫组织和不同国家、地区关于罕见病的定义

2 国外罕见病治疗保障体系的概况

在罕见病的研究中,药物是最关键的环节。罕见病药物(以下简称“罕用药”)问题是由美国民间的罕见病群体提出的。1983年1月美国首次颁布《罕用药法案》,之后日本、韩国、欧盟等先后开始制定罕见病相关政策,大大推进了罕见病科学研究和药品研发的进程。就目前各国的研究情况而言,对诊疗罕见疾病药品的研究一直是罕见病研究的主要部分。同时,由于罕用药市场的快速增长,市场份额也迅速增加。罕见病研究和治疗的重要社会价值、科研价值也得到了彰显。

2.1 美国罕见病治疗保障的相关政策分析

美国作为建立罕见病与罕见病药物管理制度的起源地,其关于罕见病的研究及其药物研发取得很多重大成果,这离不开各方的共同努力。在二十世纪七十年代,美国国立卫生研究院(NIH)和药物管理局(FDA),以及少数针对疾病的患者倡导团体开始意识到有必要采取有组织的努力,鼓励为患有罕见疾病的人开发治疗方法。这一举动也是罕见病这一特殊群体出现在社会大众和政府视野中的开拓性的一步。1979年6月29日,FDA呼吁将更多的资源用于罕见病患者药物的研究、开发和分配。这份报告为最终导致《孤儿药物法》的事件奠定了基础。同一时间,患者权益组织也在鼓励选民联系他们的国会议员反映罕见病群体存在的问题。1982年3月基于听证会和工作组人员的研究,韦克斯曼最终写了一份法案,成为《孤儿药物法》。韦克斯曼是众议院对该立法的首要推动者。在参议员奥林哈奇和其他人的帮助下,参议员卡斯鲍姆成为参议院的主要支持者。最终,通过这些合作努力,《孤儿药物法》于1982年12月14日获得众议院批准,3天后获得参议院批准，并于1983年1月4日正式实行[2]。

罕见病患者联盟的成员都代表了当时特定疾病的患者群体,他们认识到,如果他们不专注于他们的共同点并共同努力为其提供宣传,《孤儿药法案》可能永远不会成为现实[3]。因此,患者联盟决定正式成为代表所有罕见疾病群体的保护伞式组织，该组织将被称为“NORD”。如今NORD代表200多个特定疾病的成员组织,并与罕见病社区的许多其他利益相关者合作[4]。自1983年以来,《孤儿药物法》进行了三次修订。二十世纪八十年代末,美国国会成立了全国罕见病委员会。斯蒂芬·格罗夫特担任该委员会的执行主任,随后被任命为国家卫生研究院罕见疾病研究办公室主任,他提供了一个允许患者倡导者向政府高级官员表达他们的需求和关切的渠道[5]。美国政府于2002年签署了《罕见病法》(RDA);1983年至2002年间,近1 100种药物和生物制品被指定为罕用药产品,231种被批准。美国政府还对罕见病的临床试验予以补助。罕用药临床研发费用将享有50%的课税减免优势,而其他50%费用还可以免除。同时降低了罕用药的审批费,以加快审批速度,这也导致了罕用药的审批时间明显减少。2010年美国参议院又提出了《2010年创建希望法案》,以促进儿童罕见病药物的研究[6]。截至2011年8月,全美的49个州都通过了罕见疾病的有关立法。在对罕见病群体购药的补助途径分为由州政府补助、由私营保险公司补助和由二者联合补助这三个途径。在49个州中,关于罕见病的管理规定也是各有不同。其中，有5个州政府针对罕见疾病的支付不限定疾病类型。在支付额度上,有13个州政府没有设定限制。另有33个州政府并未对给付年龄设置限定。2012年美国国会批准了美国食品和药物管理局安全和创新法案。该法律及其实施过程扩大了美国食品和药物管理局的罕见病项目,并提供了与加快罕见病产品开发相关的其他关键条款[7]。

2.2 欧洲罕见病治疗保障的相关政策分析

欧盟于1996年颁布了《孤儿药品条例》,并于2000年4月实施。欧洲委员会于2004年同意设立罕见疾病工作组(RDTF),主要目的为协助欧洲委员会,推动构建对罕见疾病的最优预防和诊疗体系,并组建了欧洲罕见疾病专家委员会(EMA)。为提高药企研发罕用药的积极性,欧盟于1999年制定了法律。其中有2点对罕见病有推动作用：一是提高孤儿药物上市的审批速度;二是对治疗罕见疾病患者的新药,在进入临床试验阶段时应给予一些激励机制。在2015年,89种罕用药经EMA批准进驻欧洲市场。罕用药上市后,各国都要同药企开展定价和补贴的磋商。2016年,由卢森堡、比利时和荷兰共同与药企开展了罕用药定价协商。通过各国交流有关罕见疾病的资讯、协调有关罕见疾病的卫生技术评估办法,最后将罕用药的售价降低在普通患者群众可以接受的范围之内。这样的合作有利于卫生系统的可持续性发展,也有利于药企逐步拓展市场规模,还有助于罕见病患者及时得到治疗。在德国,政府也利用社会保障安全系统,包括社区援助、子女补助计划等,对罕见病群体实施社会援助。而意大利政府也在2007年设立了罕见疾病医疗基金体系,并组建了“罕见病国家管理会议”,专门负责管理制定使用基金体系的方法。波兰政府于1999年开始设立国家罕见疾病报销机制,通过成立国家健康基金,使罕见病患者也可以得到治疗[8]。

2.3 亚洲罕见病治疗保障的相关政策分析

在亚洲,日本和韩国关于罕见病的相关政策比较完善。日本在罕用药研究的整个过程中,均予以基金资助。从1999年起,日本政府就出台了比较优惠的政策措施。明确规定对罕用药的审批费可予以免除其中的部分费用,而且有优先审批的权力,从而提高了药品的审批速度。在韩国,《国民健康保险法》修正案把罕用药列入国民健康保险体系的目录中。韩国的全民健保制度,由国家卫生主管部门与社会保障部门联合提出关于罕见病群体购买药物具体的报销程度[9]。

2.4 其他国家罕见病治疗保障的相关政策分析

澳大利亚政府目前实施了药品福利计划,患者80%的医药费将由该计划承担。巴西政府为罕用药引入设定了特殊的申请程序,即使在新研发的药物还未通过药监部门批准的情形下,罕见病患者也能够进行药物治疗[10]。目前,许多国家都进行了罕见病注册登记的有关研究,这一研究也为罕见病的流行病学、发生机理以及药品研发奠定了基石。

3 我国罕见病发展存在的困境

二十世纪九十年代中后期至二十一世纪初期,我国在青岛、上海等地曾经进行过针对婴幼儿中的一些遗传性罕见疾病的基因筛选工作,但是并没有产生一定规模。在1999年国家药品监督管理局出台的《药品注册管理办法》中提出了罕见疾病与罕见病药物,但并没有对其有明确界定[11]。直至2010年,多个省份相继组建了罕见疾病协会/学会,搭建了中国罕见疾病科学研究的平台[12](见表2)。目前，我国在罕见病领域仍存在一些困境。

表2 各省份罕见病学会/协会成立时间

3.1 罕见病研究有失公平性

我国城乡之间、东部地区与西部地区之间、沿海与内陆之间,受到地理位置等多种因素影响,经济水平存在差异，医疗卫生基础设施比较薄弱,导致各地享有的医疗资源不同。通过表2发现目前成立的省级罕见病组织存在一个问题——罕见病研究组织集中东部地区和南部地区,而我国西北部地区却没有,可能是受地方经济发展水平影响导致的各地在罕见病研究存在无法保障公平性的局面[13]。

3.2 罕见病药物可及性与药企研发利益不均衡

伴随2017年罕见病目录的发布,大批罕见病相关企业得到了关注,这对于我国罕见病研究和药企研发罕用药具有重要激励和推动作用[14]。2021年12月3日,国家医保局公布了74种药物可以加入医疗保险,其中最广受瞩目的“天价救命药”诺西那生钠注射液就名列其中,该药曾因70万一针轰动一时,经过多轮次谈判后,该药以3.3万元一针的价格进入新版医保目录[15]。这一举动,是政府从宏观层面对罕见病群体给予保障。一方面,对患者来说,给患者带来了希望,让患者真正享有药物可得性,减轻了罕见病群体最主要的压力——治疗药物的经济负担;另一方面,对于药企来说,在大幅度降价的情况下,药企研发这类低回报药物的成本难以挽回,更难求利益获得,这对药企来说是有失公平的,同时也会削弱药企研发药物的积极性[16]。药企的研发积极性会直接影响罕见病药物可及性，进而产生罕见病患者无药可医的严重问题。

3.3 患者群体权益缺乏政策保障

我国关于罕见病的研究尚处于起步阶段,各项配套设施还须逐步完善,罕见病患者群体的利益需要给予全方位的保障[17]。由于罕见病群体小,而且罕见病种类非常多,导致每种罕见病的患者很少，这会使得罕见病群体诊疗负担过重,对罕见病治疗丧失希望，且儿童患者占很大比重，儿童作为弱势群体更是缺乏保障。目前我国关于罕见病患者诊疗的相关救济途径并不完善，对患者在诊疗前和诊疗过程中缺乏政策保障。而作为一个不容忽视的群体，罕见病患者相关问题也是社会上应予以重视的问题，政府对于保障罕见病患者各项权益的政策法规是不足的。

4 我国罕见病政策发展的伦理建议

4.1 基于公平原则调整地域间差异

各地方的罕见病研究存在差异是在罕见病研究上缺失公平性的表现，公平性缺失导致各地罕见病患者无法得到公平公正对待，也是卫生资源没有做到公平分配的体现。平衡各地之间的医疗资源，进而缩小各地之间的罕见病研究差异，以期维持国内各地在罕见病研究上的公平性。从国家角度出发,政府从宏观层面制定政策,根据我国人口基数大的特征,成立全国罕见疾病信息中心。在我国各种罕见疾病的多发地设立临床试验基地,采集我国其他地区零散的病例,以尽可能减少地区间的差异。运用我国罕见病群体数量相对较多、基因多态性较强的特点,经过研究单位的集中试验,从而加快罕用药的上市[18]。在西部地区相对落后的问题上，可调动东部沿海发达地区的医疗资源支援西部相对落后地区,其中包括医药卫生人才的调动、医疗器械引进的资金支持以及各级各类医院的基础医疗设施建设的支持等[19]，以此推动西部地区的罕见病研究。通过以上措施，以期达到对罕见病患者公平对待，这也是对患者的生命健康权充分尊重的体现，同时也促进了医疗卫生资源的地域间公平分配。

4.2 提高药企科研伦理素养

药物研发公正性要求在保证患者权益得到充分保障后，药企的利益也应受到保护，一方面由政府将研发罕见病药物的行为归属于公益性行为，对这种公益性行为制定奖励性政策以激励药企，提高药企研发积极性，增强罕见病药物可及性，提高罕见病患者治疗效率[20]。同时由于罕见病患者存在用药可及性需求，这是药企进行罕见病药物研发的必然要求；另一方面，药企应推进对企业人员科研伦理教育，提高药企整体科研伦理素质，以期实现药企主动积极地进行罕见病相关药物研发，推动罕见病治疗发展。药企进行罕见病药物研发保障罕见病患者用药可及性，罕见病患者有药可治，保护罕见病患者权益，也是公正性的体现。维护药企权益，一方面要维持其研发动力以供市场需求，确保罕见病患者用药可及性；另一方面是研发公正性的要求，药物研发同样要具有公正性。通过奖励性措施和提高药企科研伦理素养是对药物研发公正性要求的重要反馈，在体现公正性的同时保证罕见病患者用药可及性，优化罕见病患者治疗保障体系。在药物研发进入人体临床试验阶段后，应落实全程伦理监管制度，引入伦理委员会对人体临床试验各个环节进行伦理监督，确保药物研发符合伦理要求，罕见病患者在接受人体临床试验过程中各项权益会得到充分保障[21]。药企作为药物临床试验的实施者，既要提高自身科研伦理素养，同时也要接受伦理委员会监督，以保证罕见病患者的各项权益得到充分尊重。

4.3 保障罕见病患者权益

一些罕见病用药进入医保目录,这一举措是富有开创性意义的,我国以后还应逐步把罕见疾病药品引入医保系统中,以降低患者负担,进而推动罕用药的发展[22]。在社会保障方面,也要出台一些优惠政策对罕见病群体进行特殊救助[23]。国家及罕见病研究组织可以设立基金会,对罕见病群体提供一定比例的治疗费用:国家应出台法律规定患者的个人支付上限:扩大罕见病诊疗过程中各项支付的救济途径,包括政府救助和私人或组织机构基金支持,可由这两方中的一方救济或由二者共同救济[24]。政府负有保障罕见病患者的生命健康权及其他权益的义务。罕见病患者群体可以联合起来组建“罕见病患者联盟”，并建立网络平台，既可以及时沟通了解各地的罕见病研究最新情况，又可以起到督促政府制定政策的作用，尽可能做到对罕见病群体权益最大程度的保障。在我国，罕见病患者是一个看似占比不大实则数量庞大的群体，这一群体所存在的问题是不容忽视的。从社会角度来说，社会义务具体体现在社会中每个个体都负有尊重他人生命健康权的义务，在社会中宣传普及罕见病相关知识，提高公众对罕见病的认知，从而进一步推动社会形成对罕见病尽早诊治、及时诊治、应治尽治的良好氛围，同时社会公众可以帮助罕见病群体达到监督政府履行政府义务的最佳效果。对于罕见病患者在参与人体临床试验以及接受治疗的过程中，不仅要尊重患者的生命健康权，也要充分考虑并尊重患者的知情同意权。尤其是罕见病患者，由于罕见病自身所具有的稀少性，这使得绝大多数罕见病是首次出现或仅有少数病例，这导致罕见病的治疗方法几乎是探索性的，缺乏成熟的治疗体系，绝大多数罕见病患者都要面临是否接受新罕见病药物的情况，通过社会各界提出相关提议以及督促政府来共同保障罕见病患者权益。对罕见病患者年龄构成分析可以发现，年龄小的儿童患者占很大比重，这也意味着儿童患者这一弱势群体在面临罕见病时，社会要给予更多的伦理关怀。