术前功能锻炼应用于股骨颈骨折行髋关节置换术患者的效果分析

林家微

( 廉江市人民医院关节外科，广东 廉江 524400 )

股骨颈骨折是指由于间接暴力、直接暴力或者骨质疏松等原因引起的股骨头以下、股骨颈基底部发生的一种骨折，以下肢缩短、外展以及外旋畸形为主要临床表现，严重者后期可合并股骨头缺血坏死，手术是临床治疗该疾病的主要方式。其中髋关节置换术(THA)因其通过手术的方式给患者置入人工髋关节，进而重建一个和本身髋关节功能相同的髋关节系统，以此达到改善患者临床症状的目的[1]。虽然THA可以帮助患者重建关节系统，但是有研究表明，功能锻炼可以有效的促进术后的康复，因此临床在术后均会指导患者进行功能锻炼，以此达到促进患者机体恢复的目的。但术后患者由于疼痛、担心假体脱落等原因拒绝进行功能锻炼或功能锻炼开始时间较晚，因此该方式不能达到预想的目标[2]。术前功能锻炼则是在手术之前对患者予以功能锻炼相关知识的宣教且开展功能锻炼，以此来加强患者术后对功能锻炼的依从性[3]，将其用于该类患者的功能锻炼中可能会更有效。基于此，我院选取2019年4月-2020年3月收治的股骨颈骨折行THA患者101例进行术前功能锻炼对术后康复影响的研究，现将结果报告如下。

临床资料

1 一般资料：经患者及家属同意并签署知情同意书，将我院2019年4月-2020年3月收治的101例需行THA患者，按照随机数字表法分为对照组(n=50)和观察组(n=51)。对照组男31例，女19例；年龄56-85岁，平均年龄为(71.44±14.36)岁；病程3-5个月，平均病程为(3.44±0.87)个月；侧别：左侧28例，右侧17例，双侧5例；BMI18-23kg/m2，平均BMI为(21.31±1.24)kg/m2；Garden分型：Ⅲ型29例，Ⅳ21例；骨折原因：交通事故28例，摔伤15例，股骨头无菌性坏死3例，类风湿性髋关节炎4例；合并疾病：糖尿病15例，高血压25例，慢性支气管炎5例，慢性肾功能不全2例，其他18例。观察组男33例，女18例；年龄57-86岁，平均年龄为(72.84±14.65)岁；病程4-6个月，平均病程为(3.84±0.97)个月；侧别：左侧27例，右侧17例，双侧7例；BMI18-23kg/m2，平均BMI为(21.31±1.24)kg/m2；Garden分型：Ⅲ型32例，Ⅳ19例；骨折原因：交通事故25例，摔伤17例，股骨头无菌性坏死4例，类风湿性髋关节炎5例；合并疾病：糖尿病18例，高血压57例，慢性支气管炎6例，慢性肾功能不全3例，其他20例。观察2组患者性别、年龄、侧别、BMI、Garden分型、骨折原因、合并疾病对比无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。我院伦理委员会已对本研究予以审核批准。(1)纳入标准：①经临床诊断为股骨颈骨折[4]；②须行THA者；③患者其他关节可自如活动。(2)排除标准：①股骨颈骨折伴股骨转子间骨折，需长期卧床者；②患者合并有腰椎间盘突出症等影响下肢正常活动的疾病；③既往有髋膝关节手术史者；④依从性差者。

4 方法：2组患者均由同一组手术医生行THA。术中协助患者取合适的手术体位，如采用后外侧切口取侧卧位，保持患侧朝向医生；外侧或前外侧切口取平卧位，垫高手术部位方便手术。进行常规消毒铺巾后在患侧做切口，直至充分显露髋关节囊，术者分离关节囊外粘连性物质，使髋关节及其周围可以充分显露出来，然后切除关节囊及滑膜，将关节外旋、内收，将股骨头脱位，切除髋后方残留的关节囊和滑膜。继而根据患者具体情况取出股骨头并进行切除。切除股骨头后，修整股骨颈，扩大髓腔进行股骨头的置换手术。安放髋臼进行股骨头置换，然后缝合切口并冲洗伤口。对照组(根据恢复情况进行功能锻炼)：术后进行功能锻炼的健康教育，告知患者根据手术恢复情况进行功能锻炼。观察组(术前及术后早期功能锻炼)：(1)术前。患者取平卧位，患侧肢体处于外展中立位，小腿肌肉紧绷且向上抬起尽量使之与膝关节呈90°，维持该姿势15秒，放平患肢，20次为一循环，早中晚各1遍；取去枕仰卧位，抬高下肢且尽量屈曲髋关节，保持该动作5秒，20次为1循环。以上动作均为每天3个循环。(2)术后早期功能锻炼。①回病房后，取去枕平卧位，两腿间夹一T型枕，使患肢处于外展中立位且抬高15°-20°，减少髋关节脱位的可能性，并且嘱患者家属从足背开始按压双下肢，待其皮肤稍泛红时结束按压。麻醉苏醒后，关注患者感知下肢功能恢复情况，若感知觉功能恢复，则指导患者在床上行踝泵运动以及股四头肌收缩训练(小腿肌肉紧绷且向上抬起尽量使之与膝关节呈90°，维持该姿势15秒，放平患肢)，反复20次，若在进行训练过程中患者感觉明显疼痛则立即停止运动；②术后第1天，嘱患者伸直患肢，绷紧脚面且下压脚面，5秒后恢复原体位，每循环为30次，每天3个循环；伸直患侧膝关节，带动大腿部肌肉的收缩，使患肢向健侧靠拢，继而使股四头肌的收缩能力增强；③术后2天，进行抗阻运动，以抬高患肢和外展髋关节为主要动作，使用CPM机，进行髋关节的屈曲运动，随着调整CPM机的角度使患肢的角度随之增加，直至增加至85°；④术后第3天开始指导患者进行离床活动。首先将床头抬高45°，并让患者休息30秒，继而协助患者缓慢移至床边坐30秒，期间生命体征无明显变化且无任何不适后，其次运用助行器站立30秒，在站立期间屈髋关节屈曲度应<90°。第1次离床宜站立2次，不超过5分钟，具体时间以不感疲劳为宜。整个过程中家属应陪伴在患者旁边，保证其安全。整个干预时间为12周。

3 观察指标和评价标准：观察2组患者髋关节功能、平衡与步态、肌力及术后并发症。(1)髋关节功能：干预前以及干预12周后，运用Harris[5](人工全髋关节功能)评分表评价患者髋关节功能，该量表分为畸形(4分)、活动度(5分)、功能(47分)、疼痛(44分)4个维度，其中畸形分值为4分、活动度分值为5分、功能分值为47分、疼痛分值为44分，该量表总分为100。每个维度分数越高，表明患者髋关节功能恢复情况越好。(2)平衡与步态：干预前以及干预12周后，运用Tinetti平衡与步态评分量表[6]评价患者平衡与步态，该量表分为平衡和步态2个部分，其中平衡包括9个项目，分值为16分，步态包括8个项目，分值为12分，得分>24分说明术后平衡功能越好且步态越稳。(3)肌力：干预前以及干预12周后，采用五级六分法评价患者肌力，该评分法将肌力3分为5级，0级无可测知的肌肉收缩，1级有轻微收缩，但不能引起关节运动，2级在减重状态下能作关节全范围运动，3级能抗重力作关节全范围运动，但不能抗阻，4级能抗重力、抗一定阻力运动，5级能抗重力、抗充分阻力运动，亦为正常肌力，等级越高肌力越好。(4)并发症发生率：干预期间观察2组患者关节僵硬或肢体脱出、肺部感染、便秘、压疮和静脉血栓的发生率。

4 质量控制：(1)研究设计阶段。①制定明确且统一的疾病诊断标准，参考成人股骨颈骨折诊治指南，制定详细合理的纳入标准和排除标准。选择同本疾病相适应的量表以及指标，且尽可能的将测量数据量化，将各种类型的量表内容转化为定量或者半定量的数据。同时选取量表时应以易于理解、简单、明确为主要原则。②在获取病例是积极获得患者本人以及家属的配合和支持；在研究开展过程中应对观察人员开展严格培训，定期对资料以及数据的手机情况进行检查。③合理选择样本量，在排出多种干扰因素外尽可能的多纳入研究对象，降低随机误差，研究对象还要做到完全随机化，在病例选取时纳入不同性别、年龄、疾病分期的患者，从而使得研究结果可以推至研究以外的结果，扩大研究结果的获益范围，最大程度的降低偏倚性，另外合理设置对照组，在保证符合伦理要求的前提下又可具备较好的均衡性。(2)资料收集。在研究开始前对所有参与研究的人员进行培训，确保参与人员均具备试验方案中所要求的专业知识，并能完成随访。完整记录患者的一般资料，对同一内容以不同形式进行询问，以帮助患者理解并确保回答的可信性。(3)资料分析阶段。数据统计在专业统计老师的指导下完成，数据统计采用双盲法，且保证参与统计的人员未参与病例的收集，对所有患者的一般资料不知情。在数据处理的各个阶段均要进行严格的质控，从而确保数据的完整、准确以及可靠性，对发现的错误数据进行逐步分析测量矫正，直至其与研究结果相符，必要时可进行灵敏度检验。在整个研究过程中要提高研究结果的真实性，控制偏倚以及混杂，进而可更好的保证研究结果的可靠性。

6 结果

6.1 2组患者髋关节功能对比：干预前,2组患者关节活动度、关节畸形、疼痛以及功能评分对比差异无统计学意义(P>0.05),干预后，2组关节活动度、关节畸形、疼痛以及功能评分均高于干预前(P<0.05)；且观察组关节活动度、关节畸形、疼痛以及功能评分均高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者髋关节功能评分对比分)

6.2 2组患者平衡与步态评分对比：干预前观察组平衡评分为(9.50±2.00)分，和对照组的(9.69±2.12)分对比差异无统计学意义(t=0.435，P=0.665)；干预后2组平衡评分均高于干预前(P<0.05)，且观察组为(15.28±1.69)分，高于对照组的(13.21±1.00)分(t=7.273，P<0.001)；干预前观察组步态评分为(6.31±1.30)分，和对照组的(6.43±1.50)分对比差异无统计学意义(t=0.401，P=0.689)；干预后2组步态评分均高于干预前(P<0.05)，且观察组为(10.32±0.79)分，高于对照组的(9.20±0.11)分(t=10.002，P<0.001)。

6.3 2组患者肌力对比：干预前2组肌力对比差异无统计学意义(P>0.05),干预后2组患者肌力均优于干预前(P<0.05)，且观察组肌力分级优于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者肌力对比(n，%)

6.4 2组患者术后并发症发生率对比：干预后，观察组关节僵硬或肢体脱出、肺部感染、便秘、压疮和静脉血栓等并发症总发生率为9.80%，低于对照组的48.00%(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者术后并发症发生率(n，%)

讨 论

THA是用人工髋关节替换机体以坏损的髋关节，进而促进髋关节功能恢复的一种手术方式，但是THA后，患者需要很长的时间才可恢复至术前状态，同时患者术后长时间卧床压疮和静脉血栓等术后并发症的发生率也较高。功能锻炼是一种运动疗法，可以有效的促进机体功能的恢复[7]。临床通常强调术后根据恢复情况进行功能锻炼而忽视术前及术后尽早的功能锻炼。有研究表明[8]，股骨颈骨折行THA患者进行术前的功能锻炼以及术后较早的功能锻炼，可以加快术后髋关节功能恢复的速度，减少术后并发症的发生率。

术前功能锻炼是患者在手术前且未感受术后不适的情况下所进行的，可以有效的缓解患者对手术的恐惧心理，进而调动患者的积极性，促使患者在术后积极的进行功能锻炼；术前功能锻炼可以对肌梭中la传入纤维产生刺激，刺激肌梭的兴奋性，进而引起肌纤维的收缩，使募集运动单位更大限度地参与到肌肉运动中来，使肌肉的运动有更大的力量，进而促进恢复部分肌力[9]；患者对功能锻炼的熟悉度，在愈后以及康复的效果中起着至关重要的作用，术前功能锻炼可以为术后进行功能锻炼打下良好的基础，使患者适应功能锻炼的过程以及步骤，并通过对反复的练习，形成“肌肉记忆”，进而增加术后患者对功能锻炼的依从性。本研究中，干预后，观察组髋关节功能评分高于对照组(P<0.05)，说明术前功能锻炼可以促进患者髋关节功能的恢复。可能的原因是术前功能锻炼通过反复的动作练习，使肌肉形成条件反射，进而为患者术后的功能锻炼打下良好的基础，避免患者在术后由于疼痛、情绪的波动而不愿进行功能锻炼，从而调动患者进行功能锻炼的积极性，充分发挥功能锻炼对其正向作用[10]。同时有研究表明[11]，术后不及时活动，髋关节新生的胶原组织则会在第2天堆积于关节周围，限制关节运动，而术后早期进行锻炼则会使胶原纤维组织在外力的作用下调动其向应力方向沉积，进而减少对关节活动的限制，增加关节活动度，促进髋关节功能的恢复。平衡与步态则代表患者的平衡力及步态的稳定性，平衡力与肌力两者相辅相成，当肌力下降时，平衡力随之下降[12]。本研究中，观察组平衡与步态评分高于对照组，肌力分级优于对照组(P<0.05)，说明术前功能锻炼可以有效地提高患者肌力，增加平衡力，使患者步态更稳。可能的原因是骨折后患者因疼痛一直卧床休息，使部分肌力减退，同时术后由于害怕疼痛及担心关节脱位等不愿进行功能锻炼。术前进行功能锻炼可以通过对肌肉不同程度的刺激，改善神经突触的传导速率，导致神经冲动的数量增加同步性增强，引发肌肉的收缩，增加肌肉灵活性，另外还可刺激肌肉，使其工作能力加强，进而加速形成代谢，毛细血管的开放量增加，血液循环更好，增强对营养物质的储存能力，增加肌纤维，进而使患者部分肌力得以恢复，意识到功能锻炼的正向作用，因此术后患者返回病房后，在麻醉未清醒时通过按摩双下肢，促进毛细血管舒张，改善下肢血液循环，增加血液供给，加速新陈代谢，增强血液对营养物质的储存能力，增加肌纤维，加快肌力恢复，继而提高平衡力；同时还可使萎缩的肌肉恢复原有功能，进而提高患者肌力，使患者的平衡力增加，进而使步态更稳[13]。本研究中，干预后观察组关节僵硬或肢体脱出、肺部感染、便秘、压疮和静脉血栓以及并发症总发生率为9.80%，低于对照组的48.00%(P<0.05)，说明术前功能锻炼可以减少并发症的发生。可能的原因是术前功能锻炼使其依从性增加，进而可以在术后早期进行功能锻炼，减少卧床的时间，降低压疮的发生率；首先早期下床活动一方面通过促进胃肠功能的恢复，增加肠蠕动，降低便秘的发生；另一方面通过促进机体血液循环，不仅可避免因长期卧床而引起的压疮的发生，还可降低下肢深静脉血栓的发生。其次在进行离床干预时先让患者坐在床边，逐渐过渡到下床活动，可以改善胸廓活动受限的状况，扩大膈肌活动范围，促进潮气量恢复，提高中枢调节反射，促进气道内分泌物的排出，减少气道内分泌物蓄积，降低肺部感染的发生；同时循序渐进的功能锻炼可以更好地维持髋关节的稳定进而减少关节脱位以及关节僵硬的发生[14]。

综上所述，术前功能锻炼可以有效地提高THA患者术后的肌力及平衡力，增加步态稳定性，促进髋关节功能的恢复，降低并发症的发生率。