护士作为第二受害者体验与支持影响因素的系统评价

旷紫霞,孙 欣

长沙医学院护理学院,湖南410219

据相关报道,世界不同国家护士职业压力发生率为24.5%～44.2%[1]。护理不良事件会给护士带来一系列心理、生理等问题从而增加护士职业压力[2-3]。在护理不良事件中,病人被称为第一受害者,而在该事件中受到负面影响的医务人员被称为第二受害者[4-5]。经历不良事件后,护士比医生更容易出现如呼吸增快、恐惧、职业倦怠、同理心减退等一系列生理、心理、职业等方面的痛苦[6-7]。第二受害者获得的支持可以缓解痛苦,然而其获得的各方面支持皆处于较低水平。研究表明,组织机构在处理不良事件环节中对第二受害者的关注有限,往往采取置之不理、责备、惩罚等的方式对待第二受害者,这严重影响了护士身心健康及职业满意度[2,8]。目前,国内外学者针对第二受害者心理体验及支持的影响因素进行了研究,但缺乏系统全面的总结和归纳。因此,本研究将系统总结国内外护理人员作为第二受害者体验与支持影响因素的相关研究,为建立第二受害者康复及支持体系提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

检索数据库包含中国知网(CNKI)、维普数据库(VIP)、万方数据库(WanFang Database)、中国生物医学文献数据库(CBM)、PubMed、Ovid MedLine、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library。采用主题词和自由词相结合的方式检索各大数据库自建库以来至2021年7月31日的相关文献。中文检索词包括第二受害者、不良事件、病人安全事件、医疗差错、护士、护理；英文检索策略："second victim"AND"nurse"OR"nurses"OR "nursing"AND "adverse events"OR"patient safety incident"OR"medical errors"。

1.2 纳入标准与排除标准

1.2.1 纳入标准

①至少报告一种与第二受害者体验与支持相关的因素。②研究类型：横断面研究。③研究对象：临床注册护士/取得护士执业资格证书的护士。④研究工具：使用第二受害者经验及支持量表(Second Victim Experience and Support Tool,SVEST) 测量第二受害者体验及支持并报道了量表的信效度。⑤文献语种：中文、英文。

1.2.2 排除标准

①重复发表的文献；②研究数据无法提取；③文献质量较低(文献质量评价得分≤3分)。

1.3 文献筛选及资料提取

文献筛选分为3个阶段。①初筛阶段：严格按照纳入标准和排除标准独立进行文献的检索、标题和摘要的阅读。②复筛阶段：由2名研究者独立对可能符合标准的文献进行全文阅读并评估其方法学部分内容,提取资料后交叉核对以决定是否纳入。③进一步评估阶段：对意见不同的文献进行讨论,联系作者获取更多信息或咨询第3名资历较深研究者。提取纳入文献的资料主要包括作者、发表年份、研究地点、样本量、研究工具、影响因素。

1.4 文献质量评价

参照美国卫生保健质量和研究机构(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)对于横断面研究的质量评价标准[9],包括11项方法学质量评价内容：①是否明确了资料的来源；②是否列出了暴露组和非暴露组(病例和对照)的纳入及排除标准或参考以往的出版物；③是否给出了鉴别病人的时间阶段；④如果不是人群来源的话,研究对象是否连续；⑤评价者的主观因素是否掩盖了研究对象其他方面情况；⑥描述了任何为保证质量而进行的评估(如对主要结局指标的检测/再检测)；⑦解释了排除分析的任何病人的理由；⑧描述了如何评价和(或)控制混杂因素的措施；⑨如果可能,解释了分析中是如何处理丢失数据的；⑩总结了病人的应答率及数据收集的完整性；如果有随访,查明预期的病人不完整数据所占的百分比或随访结果。如果回答“否”或“不清楚”,则得0分；如果回答“是”,则得1分(第5个条目为反向计分)。总分0～3分为低质量；4～7分为中等质量；8～11分为高质量。由2名研究者独立完成质量评分后对结果进行讨论并达成共识,若遇到分歧则咨询第3名资历较深研究者。

1.5 统计学方法

采用定性分析方法进行分析和总结,系统归纳并描述纳入文献的信息和结果。主要内容包括：①文献基本情况,包括作者、发表年份、研究地点、样本量、研究工具、影响因素；②依据不同影响因素进行分类归纳和相关结果的描述。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索出595篇文献,将题录导入EndNote 20软件去除重复题录后剩余267篇。根据纳入和排除标准,初筛阅读题目和摘要剔除240篇，仔细阅读全文复筛后剔除结果未涉及主题、未使用相关量表、文章题材不符共12篇。对复筛后的文献进行整体质量评价,未发现低质量文献,最终纳入A级、B级文献共15篇,以A级文献为主。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献基本特征

15篇文献[10-24]中,发表于2016年1篇,2019年3篇,2020年8篇,2021年3篇。研究样本最多为2 897人,最少为115人。调查对象为护理人员。根据所在医院级别不同,7篇研究对象为多所三级医院护士,1篇研究调查三级和二级医院护士,2篇文献研究对象为专科医院护士,3篇文献调查教学医院、机构护士,2篇文献研究对象所在医院等级不详。纳入文献使用的研究工具及基本特征见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.3 文献质量评价结果(见表2)

表2 文献质量评价结果

2.4 影响护士作为第二受害者体验与支持的相关因素分析

本研究将影响第二受害者体验与支持相关因素划分为社会和个人2部分,见表3。

表3 护士作为第二受害者体验与支持影响因素分类

2.4.1 社会因素

纳入的15篇文献中14篇涉及社会相关因素对第二受害者体验与支持的影响。其中包括职业因素、护士压力源、组织因素。

2.4.1.1 职业因素

8篇文献分析了工作年限、科室、医院级别、职称等不同职业因素对护士作为第二受害者体验与支持的影响。其中6篇文献[10,14-15,18-19,22]结果显示工作年限对第二受害者体验与支持有影响。3篇文献[14,18-19]提到职务对第二受害者与支持的影响,陈贵儒等[18]认为副护士长及以上者得到的组织支持质量高于普通护士；而谭蓉等[19]指出护士长在不良事件后的组织支持需求及亲友支持需求得分最高,即其组织支持和亲友支持较少；另1篇文献[14]认为普通临床护士经历不良事件后其生理症状可能更典型。将职称作为影响因素的2篇研究[13,19]中,1篇文献[13]认为职称越高,生理困扰水平越低；另1篇[19]认为职称越高,第二受害者支持需求越高。

2.4.1.2 压力源因素

1篇文献[10]结果显示来自病人护理方面的压力和来自管理及人际关系方面的压力越大,护士作为第二受害者的负性体验越多,获得的支持也较少。

2.4.1.3 组织因素

9篇文献分析了组织因素与第二受害者体验与支持的关系。5篇文献[11,14,20-21,23]分析了病人安全文化对第二受害者经历与支持的影响,其中2篇文献[11,23]结果表明病人安全文化与第二受害者经历与支持呈负相关；另3篇文献[14,20-21]从病人安全文化中科室、医院、输出3个不同层级的安全文化对第二受害者体验与支持的影响进行分析,3篇文献皆提到差错的非惩罚性反应对第二受害者体验与支持的显著影响。描述组织支持的影响意义4篇文献[16-17,20-21]中,3篇文献[17,20-21]结果显示组织支持在减少第二受害者相关痛苦体验中起重要作用；1篇文献[16]提到组织支持感与第二受害者经历与支持存在负相关关系。另外医院级别[12]、科室[10]、职业生涯经历不良事件数[10]、工作收入[13]、每周工作时间[14]、不良事件责任程度[14]、输血事件[14]、团队行为[12]、领导支持工作程度等社会因素也是第二受害者体验与支持的影响因素[15],但研究数量较少还需进一步研究。

2.4.2 个人因素

纳入的15篇文献中7篇涉及个人因素对第二受害者体验与支持的影响,包括个人基本特征、应对方式、心理因素。

2.4.2.1 个人基本特征因素

4篇文献[13,15,18,22]分析了不同年龄、婚姻状况、民族、国籍等个人基本特征对第二受害者体验与支持的影响。2篇文献涉及年龄对第二受害者体验与支持的影响,Mok等[22]研究结果表明年龄越小的护士更有可能经历更大的第二受害者反应；另1篇文献[13]也指出年龄越大,其同事支持水平越高。3篇文献结果显示婚姻状况会对第二受害者体验与支持产生影响,1篇文献[15]结果表明已婚护士作为第二受害者体验与支持水平明显好于未婚或其他婚姻状况的护士；陈贵儒等[18]指出已婚护士得到的非工作相关支持即亲友支持高于未婚者；陈娇娇等[13]研究发现未婚护士的同事支持水平低于已婚护士。另有1篇文献[22]分析了民族和国籍对第二受害者体验与支持的影响。

2.4.2.2 应对方式

1篇文献[15]研究表明,积极应对方式和消极应对方式是护士作为第二受害者经历与支持水平的重要影响因素。

2.4.2.3 心理因素

3篇文献认为心理因素会对第二受害者体验与支持产生影响。1篇文献[16]发现心理资本与第二受害者经历与支持存在负相关关系。张泽涵等[17]研究发现自我关怀能力高会降低第二受害者相关痛苦。还有1篇文献[24]结果显示若经历不良事件后1年里报告感觉像第二受害者,那么其第二受害者痛苦体验将更多且获得的组织支持也不足。

3 讨论

3.1 护士作为第二受害者体验及支持现状

护理不良事件发生后,护理人员容易出现如呼吸增快、恐惧、职业倦怠、同理心减退等一系列生理、心理、职业相关的第二受害者综合征(second victim syndrome,SVS)[7]。Finney等[24]调查发现,大约一半(47.8%)的护士在职业生涯中参与了护理不良事件,并且经历了第二受害者综合征。而各种负性体验经历(心理、行动、躯体、工作等方面的压力)将造成更严重的职业倦怠,这种严重的倦怠感会影响第二受害者的身心健康、人际关系、家庭和睦,甚至会降低护理工作效率及护理队伍的稳定性。护士成为第二受害者后的无助感和无力感使其更加渴求支持系统的存在,而国内外研究表明第二受害者获得的各方面支持都处于较低水平[10-11,22]。护士倾向于选择回避和逃避的战略作为对错误的防御[22],当护士感到不受组织支持甚至在组织内遭排斥时,其倦怠感和离职倾向更加严重。

3.2 影响护士作为第二受害者体验及支持的相关因素

3.2.1 社会因素中较长的工作年限、较高的病人安全文化认知水平、良好的组织支持及团队行为是影响第二受害者体验及支持的积极因素

较高的病人安全文化认知水平是减轻第二受害者痛苦体验的重要因素。不良事件是第二受害者痛苦的根源,而病人安全文化在降低不良事件发生率、提高医疗质量方面起重要作用[25-26]。第二受害者在良好的病人安全文化及较高的病人安全文化认知水平下,能积极应对不良事件带来的压力的同时也能从不良事件中提取经验。因此，机构应着力建设多元病人安全文化,可通过应用“5+1”S管理[27]、“TeamSTEPPS”团队合作改进概念[28]等措施对病人安全文化进行改善,营造良好的安全文化氛围,完善非惩罚性文化体系,从而减少不良事件的发生及其对第二受害者的伤害,帮助第二受害者恢复职业信心。同时足够的组织支持使护理工作者能强大内心、调整心态，积极应对不良事件带来的压力和痛苦,是降低第二受害者痛苦、促进其康复的重要因素[29]。但目前医疗机构在不良事件处理过程中缺乏有效的支持体系[17],管理者应采取相应措施如完善支持体系和上报机制、构建非惩罚性安全文化等,及时为第二受害者缓解生理、心理痛苦,以预防其产生倦怠、离职想法。随着医疗事业的发展,护理技术朝着更专科化的方向发展,为提高护理质量,护理人员更加重视团队间合作[30]。良好的团队行为如科室中护理人员通过运用经验以及专业知识为病人提供高质量服务；工作中遇到问题时护理人员都能积极参与解决[31]等对减轻第二受害者痛苦和获得支持有重要意义。“磁性医院”理念不断内化发展,管理者应更加重视护理人员的工作满意度,营造良好的组织氛围感,吸引并留住高素质人才。较长的工作年限能减轻第二受害者痛苦体验并获得较多的支持。原因可能在于：护士工作年限越长,其临床经验更丰富、应对事件的能力更强、知识技能水平更高、人事关系更稳定,且大多担任管理工作,能获得的同事及组织支持也较多；而资历较低的护士则相反。管理者在注重高资历护士的同时也应及时关注入职时间较短的护士作为第二受害者的体验。

3.2.2 社会因素中亟需进一步探讨第二受害者体验与支持相关影响因素

第二受害者职务对其体验与支持有影响,但目前有关职务对第二受害者的影响尚存在争议。陈贵儒等[18]研究认为，副护士长及以上职务护士得到的支持质量高于普通护士。其依据主要是：高职务者从事护理管理工作,对不良事件管理的认知及应对能力较好；而普通护士作为“被管理者”或“存在过错者”,各个层面的支持都很难获得。但是谭蓉等[19]研究表明护士长作为第二受害者其支持需求得分较高。其依据主要是：护士长角色的特殊性使其常需面对工作中各种复杂的冲突,经历过的压力事件和挫折较职位低的护士多,而发生不良事件后,护士长在承受各方面压力的同时,还承担着安抚科室护士、病人及家属的责任,其更易出现心理、生理等问题,所需的支持也更多。另一项研究表明不同职务护理人员经历事件后应激水平的不同其生理痛苦程度也不同[14]。同时,第二受害者职称的影响意义也需进一步探究。陈娇娇等[13]研究表明职称越高,生理痛苦水平越低。其主要依据是：职称较高的护士经验较丰富,知识技能水平高,沟通能力也更强。而另有文献指出职称较高的第二受害者支持需求得分较高[19]。其依据主要是：高级职称的第二受害者大多为管理者,普遍认为这类护理人群业务能力强而无需过多支持,但这类人群正处于事业转折期以及家庭矛盾期,加之中年期的特殊阶段生理性变化,使其更易产生心理疲惫,需要更多支持帮助其恢复状态。部分国内研究认为职称与第二受害者体验与支持之间无统计学意义[10,12,15]。

3.2.3 个人因素中已婚状态、积极的应对方式、较高的心理资本是影响第二受害者体验及支持的积极因素

本研究发现第二受害者体验与支持除会受到社会因素影响外,还会受到个人因素的影响。已婚第二受害者获得的支持较未婚者多,尤其在非工作相关支持方面。可能是由于已婚者非工作相关支持多为家庭支持,稳定性和可靠性增加,当经历不良事件后与其家人倾诉,获得家庭成员的情感支持,对于缓解负面情绪有重要作用。应对方式关系到事件对个体造成影响的程度[32],护理人员面对不良事件时采取的应对方式越积极,其受到的负面影响越少。心理资本也可看作一种特定的积极心理状态[16]。当第二受害者有较高的心理资本且能够采取积极的方式去应对不良事件,其内心能变得强大,处理问题的能力也能得到提升。因此,在经历不良事件后,调整第二受害者心理状态、指导第二受害者采取积极的方式应对事件是必要的。

3.2.4 社会因素和个人因素中增加第二受害者痛苦体验的因素

本研究发现,年龄、自我关怀能力、压力源对第二受害者体验与支持有影响。工作中错误的发生常见于年轻护士[24]。年轻护士由于工作时间短,临床经验不足,应对意外事件的能力有限,人事关系不稳定,经历不良事件后面对的压力较大,获得的支持也较少；研究表明自我关怀能力的提高显著减少消极情绪,但入职时间较短的年轻护士在职业定位及职业价值观方面还未完全形成,面对职业压力容易产生不满导致自我关怀水平降低,由此其生理、心理困扰将更大[33]。来自护理病人方面的压力以及来自管理和人际关系方面的压力增加,第二受害者体验与支持情况更加不乐观。不良事件发生后,一方面护士十分担心病人出现的不良结局,经历的痛苦体验更多；另一方面缺乏有效应对事件的策略、缺乏管理层的支持和关注,任何一方面的压力都会增加第二受害者的痛苦。管理者应摒弃“责备文化”,对第二受害者多些关注和关怀；机构也需更多地关心不同特征的第二受害者,为其制定有效的支助方案。

3.3 局限性

本研究缺乏纳入干预性研究对第二受害者体验与支持的探究。此外,目前对于第二受害者体验与支持影响因素中一些相关因素的研究较少,因此，不适合对结果进行系统分析,只能对部分影响因素进行简单描述,不能整合其对第二受害者体验与支持的影响效应。今后研究可开展干预性研究,进一步探究影响第二受害者体验与支持的因素。