基于格林模式的健康教育对2型糖尿病病人代谢指标及生活质量影响的Meta分析

郑旭彤,黄思敏,冯 燕,王雅立，张佳玉,陈小凤,詹陈菊*

1.福建中医药大学护理学院,福建350000；2.宁德市闽东医院

随着生活方式的改变，糖尿病的发病人数逐年增加。2000年后我国的糖尿病患病率为6.3%，且每年增加约0.72%[1]。糖尿病不仅给病人带来躯体和精神痛苦，对于家庭[2]、社会和医疗资源[3]也会造成沉重的负担。自我管理在2型糖尿病的慢性病管理中极为重要，良好的自我管理是控制血糖的基础[4]，美国疾病预防与控制中心2013年的衰老与健康报告中将病人的自我管理视为首要任务[5]。良好的自我管理可以控制糖化血红蛋白(HbA1c)水平，从而降低相关终点事件的发生风险[6]。一项大型横断面调查显示，糖尿病病人自我管理水平较差，仅有不到1/3的病人糖化血红蛋白水平控制达标[7]。采取有效的健康教育方式对病人采取健康教育显得尤为必要。PRECEDE-PROCEED模式是健康教育学家劳伦斯·格林提出的，也称为格林模式，其将健康教育和健康促进实践分为9个基本步骤，由结果追溯起因，用演绎的方式逐步推进。格林模式强调在制定健康教育计划之前，从生物、心理、社会角度分析健康的影响因素，并进行干预措施的制定和评价。近年来，国内外许多学者开始探讨基于格林模式的健康教育对2型糖尿病病人代谢、生活质量、自我效能的影响，但基于格林模式的健康教育干预措施有一定的差异，故本研究系统评价基于格林模式的健康教育对2型糖尿病病人影响的随机对照试验，为格林模式在2型糖尿病健康教育中的推广提供循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入及排除标准

1.1.1 纳入标准

1.1.1.1 研究对象

年龄≥18岁，根据已有的诊断标准[包括世界卫生组织(1980年、1985年、1998年)和美国糖尿病协会(1997年、1999年、2002年)的诊断标准]确诊为2型糖尿病的病人，国家、性别、种族不限。

1.1.1.2 研究类型

随机对照试验。

1.1.1.3 干预方法

试验组为基于格林模式的评估、诊断、干预，必须体现格林模式在其中发挥的作用。干预措施包括多学科团队、举办健康教育讲座、个体化饮食指导、血糖监测等；对照组采取常规治疗、护理、健康教育或不采取任何干预措施。

1.1.1.4 结局指标

必须包含以下结局指标中的至少一项：心血管危险因素相关指标(如餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、血压、总胆固醇等)，不良结局发生情况(如各种并发症)，心理和生活质量相关指标(如使用经过信度、效度检验的量表评估的生活质量、自我效能等)。

1.1.1.5 语种

语言限定为中文、英文。

1.1.2 排除标准

①综述，报纸，会议论文；②重复发表的论文；③数据不完整，无法提取或明显错误致无法纳入分析的文献；④无法获取全文。

1.2 检索策略

计算机检索PubMed、the Cochrane Library、EMbase、CINAHL Complete、中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Database)和维普数据库(VIP)，同时对符合纳入标准的参考文献追溯其参考文献以发现潜在的符合要求的文献。各数据库检索时限均为建库至2021年12月31日。以“non insulin dependent diabetes mellitus/diabetes maturity onset/diabetes,type Ⅱ/niddm/T2DM” “PRECEDE-PROCEED model/precede model/proceed model/PRECEDE-PROCEED framework/PRECEDE-PROCEED theory”等为英文检索词，以“2型糖尿病/非胰岛素依赖糖尿病/成人糖尿病”“格林模式/precede模式/proceed模式/PRECEDE-PROCEED模式”等为中文检索词。采取主题词与自由词相结合的方式进行检索。对支持位置运算符检索的数据库(如EMbase，CINAHL)采取位置运算符检索以增大检出的概率。

检索策略以PubMed为例：(diabetes mellitus,type 2[MeSH Terms] OR diabetes mellitus,type 2[Title/Abstract] OR diabetes mellitus,noninsulin dependent[Title/Abstract]) AND (PRECEDE-PROCEED model[Title/Abstract] OR precede model[Title/Abstract] OR proceed model[Title/Abstract])

1.3 文献筛选及资料提取

将所有文献导入参考文献管理软件NoteExpress,去除重复文献后由研究者进行筛选。由2名受过循证护理专科护理培训的研究者根据事先确定的文献的纳入和排除标准对文献进行独立筛选，提取资料并交叉核对结果。如遇分歧，则与第3方协商解决。首先阅读文章标题和摘要，排除明显不相关的文献后再进一步阅读全文以决定是否纳入。若有必要，则通过电子邮件向原作者确定该信息。资料提取的内容：①纳入研究的基本信息包括标题、第一作者、发表的期刊、发表年份；②研究对象的年龄；③实验相关信息(样本量、试验组和对照组的干预措施、干预时长、结局指标)。

1.4 质量评价

由2名研究者按照Cochrane手册5.1.0[8]中关于随机对照试验的偏倚风险评估工具独立评价纳入文献的偏倚风险并交叉核对，若出现分歧，则由第3名研究者决定该文献的质量等级。评价内容包括随机序列的产生、分配隐藏、盲法的实施(包含对干预者和结果测评者)、数据完整性、选择性报告结果和其他偏倚7条标准。纳入研究若完全满足上述标准，表明结果发生偏倚的可能性最小，质量等级为A级;如果部分符合上述标准，发生偏倚的可能性为中度，质量等级为B级;如果完全不符合，则发生偏倚的可能性最高，研究质量较低，其质量等级为C级，本研究排除C级文献。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.4软件进行统计分析。连续型变量采用标准化均方差(standardized mean difference，SMD)或均方差(mean difference，MD)为效应分析统计量，二分类变量采用风险比(risk raito，RR)为效应分析统计量，各效应量均提供95%CI。首先通过χ2检验判断各个研究之间是否存在异质性，取显著性水平α=0.1、P>0.1表示各研究间不存在异质性，P<0.1表明各研究间存在异质性，同时结合I2判断异质性的大小。若P≥0.05且I2<50%，则认为各研究间异质性较小，采用固定效应模型进行分析;若P<0.05且I2≥50%，则认为各研究间异质性较大，采用敏感性分析以尽可能找出异质性来源，如无法消除异质性，经研究者判断无临床异质性的情况下，选用随机效应模型进行分析。Meta分析的水准设为α=0.05。当研究结果无法通过数据换算转化为均数和标准差的形式，将由研究者联系作者获得原始数据。当无法联系作者时，假设数据呈正态分布，用中位数代替平均值，用四分位数间距计算标准差，即标准差=(第75百分位数—第25百分位数)/1．35[9]；当给出中位数及范围时，使用Hozo等[10]提出的公式计算均数及标准差。若研究随访次数≥2次则选用最后1次的数据进行Meta分析。使用StataMP 16.0绘制漏斗图识别是否存在发表偏倚,若怀疑发表偏倚存在，则使用剪补法[11-12]进行进一步检验和校正，分别对原漏斗图进行左插补和右插补，观察其效应值是否有发生改变，如进行插补后改变不明显，则说明Meta分析存在发表偏倚的可能性较小，若效应值发生明显改变，则说明存在发表偏倚，在解释结果时要慎重。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过检索数据库共获得文献249篇，去除重复文献后剩余178篇，阅读标题和摘要后排除明显不相关的文献133篇，阅读全文复筛，本研究最终纳入12篇文献。其中英文文献3篇，中文文献9篇，涉及2 598例病人。所有文献均对干预方法有详细的描述，且有明确的结局指标。每篇文献均描述了试验组与对照组的基线资料具有可比性。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征(见表1)

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入文献方法学质量评价

所有文献均对干预方法有详细的描述，且有明确的结局指标。每篇文献均描述了试验组与对照组的基线资料具有可比性。文献质量评价结果显示，所有文献质量均为B级，纳入文献的方法学质量评价结果见表2。

表2 纳入文献的方法学质量评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 基于格林模式的健康教育对病人代谢指标的影响

2.4.1.1 糖化血红蛋白

11项研究[13-23]评价了格林模式的健康教育对病人糖化血红蛋白的影响，各项研究之间存在较大的异质性(P<0.000 01，I2=90%)，采用随机效应模型进行分析。因不同研究选用的糖化血红蛋白的测量方法有一定的差异，选择SMD作为效应指标。结果显示，基于格林模式的健康教育对2型糖尿病病人糖化血红蛋白改善程度大于对照组，差异有统计学意义[SMD=-0.59,95%CI(-0.78,-0.39)，P<0.000 01]。

2.4.1.2 餐后2 h血糖

5项研究[16,18-19,22-23]评价了基于格林模式的健康教育对病人餐后2 h血糖的影响，各项研究之间存在较大的异质性(P=0.03，I2=63%)，采用随机效应模型进行分析。选择WMD作为效应指标。结果显示，基于格林模式的健康教育对2型糖尿病病人餐后2 h血糖改善程度大于对照组，差异有统计学意义[WMD=-1.72,95%CI(-2.29,-1.15),P<0.000 01)]。

2.4.1.3 空腹血糖

6项研究[16-19,22-23]评价了基于格林模式的健康教育对病人空腹血糖的影响，各项研究之间存在较大的异质性(P=0.03,I2=59%)，采用随机效应模型进行分析。选择WMD作为效应指标。结果显示，基于格林模式的健康教育对2型糖尿病病人空腹血糖改善程度大于对照组，差异有统计学意义[WMD=-1.22,95%CI(-1.58,-0.86),P<0.000 01]。

2.4.1.4 腰围

2项研究[17,23]评价了基于格林模式的健康教育对于病人腰围的影响，其中，巩文欢的研究将腰围按照性别的不同分开分析，故Meta分析时也将其分别纳入。各项研究之间存在较大的异质性(P=0.07，I2=63%)，采用随机效应模型进行分析。结果显示，基于格林模式的健康教育对2型糖尿病病人腰围影响与对照组相比，差异无统计学意义[SMD=0.17，95%CI(-3.59,3.94),P=0.93]。

2.4.1.5 体质指数

5项研究[13,15,17,21-22]评价了基于格林模式的健康教育对病人体质指数的影响，各项研究之间无明显的异质性(P=0.38，I2=5%)，采用固定效应模式进行分析。结果显示，基于格林模式的健康教育对2型糖尿病病人体质指数改善程度大于对照组，差异有统计学意义[SMD=-0.71,95%CI(-1.11,-0.31),P=0.000 5]。

2.4.1.6 收缩压

7项研究[14-15,17,20-23]评价了基于格林模式的健康教育对病人收缩压的影响，各项研究之间无明显的异质性(P=0.45，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析。结果显示，基于格林模式的健康教育对2型糖尿病病人收缩压改善程度大于对照组，差异有统计学意义[SMD=-2.85,95%CI(-4.25,-1.45),P<0.000 1]。

2.4.1.7 舒张压

7项研究[14-15,17,20-23]评价了基于格林模式的健康教育对病人舒张压的影响，各项研究之间存在异质性(P<0.000 01，I2=87%)，采用随机效应模型进行分析。结果显示，基于格林模式的健康教育对2型糖尿病病人舒张压改善程度与对照组相比，差异无统计学意义[SMD=-1.94,95%CI(-4.18,0.31)，P=0.09]。

2.4.1.8 总胆固醇

4项研究[14-15,20-21]评价了基于格林模式的健康教育对病人总胆固醇的影响，各项研究之间无明显异质性(P=0.24，I2=30%)，采用固定效应模型进行分析。结果显示，基于格林模式的健康教育对2型糖尿病病人总胆固醇改善程度与对照组相比，差异无统计学意义[SMD=-2.37， 95%CI( -6.68,1.95)，P=0.28]。

2.4.1.9 高密度脂蛋白胆固醇

5项研究[14-15,20-22]评价了基于格林模式的健康教育对病人高密度脂蛋白胆固醇的影响，各项研究之间无明显异质性(P=0.92，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析。结果显示，基于格林模式的健康教育对2型糖尿病病人高密度脂蛋白胆固醇改善程度与对照组相比，差异无统计学意义[SMD=0.19， 95%CI(-1.07,1.46)，P=0.77]。

2.4.1.10 低密度脂蛋白胆固醇

5项研究[14-15,20-22]评价了基于格林模式的健康教育对病人低密度脂蛋白胆固醇的影响，各项研究之间无明显的异质性(P=0.50，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析。结果显示，基于格林模式的健康教育对2型糖尿病病人低密度脂蛋白胆固醇改善程度大于对照组，差异有统计学意义[SMD=-5.00,95%CI(-7.72,-2.28),P<0.000 3]。

2.4.2 基于格林模式的健康教育对病人并发症发生率的影响

并发症包括低血糖、心血管病变、肾脏病变、糖尿病足，本次Meta分析纳入的是总的并发症发生率。2项研究[18,24]评价了基于格林模式的健康教育对病人并发症发生率的影响，各项研究之间无明显的异质性(P=0.27，I2=16%)，采用固定效应模型进行分析。结果显示，基于格林模式的健康教育的2型糖尿病病人并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义[RR=0.32,95%CI(0.17,0.62),P<0.000 7]。

2.4.3 基于格林模式的健康教育对病人生活质量的影响

4项研究[14,16,19,23]评价了基于格林模式的健康教育对病人生活质量的影响，各项研究之间存在异质性(P=0.000 01，I2=97%)，采用随机效应模型进行分析，因为各个研究测量生活质量的工具不一致，有两项研究[16,19]采用了糖尿病病人特异性生存质量量表(DSQL),一项研究[23]采用了2 型糖尿病生活质量特异性量表(CN-ADDQOL)，一项研究[14]采用了糖尿病生活质量评估工具(Diabetes Quality of Life Measurement，DQOL)，故使用SMD作为效应指标。结果显示，基于格林模式的健康教育的2型糖尿病病人生活质量改善程度与对照组相比，差异无统计学意义[SMD=-0.63， 95%CI(-1.88,0.63)，P=0.33]。

2.4.4 基于格林模式的健康教育对病人自我效能的影响

2项研[14,23]究评价了基于格林模式的健康教育对病人自我效能的影响，各项研究之间无明显的异质性(P=0.54，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析，因为各个研究测量自我效能的工具不一致，一项研究[14]使用了斯坦福慢性病自我效能量表(Stanford Chronic Disease Self-Efficacy Scale)，另一项研究[23]使用了糖尿病自我效能量表(DMSES)，故使用SMD作为效应指标。结果显示，基于格林模式的健康教育可以增加病人的自我效能，差异有统计学意义[SMD=0.79,95%CI(0.55,1.03),P<0.000 01]。

2.5 敏感性分析与发表偏倚

使用剔除法逐一剔除各项试验，在剔除了崔梅芳等[16]的研究之后，空腹血糖的异质性由原来的I2=59%降到I2=8%，提示其可能是空腹血糖的异质性来源，可能与其干预措施、干预时长的不同有关，因其效应量无明显改变，故保留该文献进行Meta分析。另分别选用固定效应模型和随机效应模型对各结局指标进行分析，并比较RR、SMD、WMD等指标，发现结果接近。表明本研究具有较稳定可靠的定量合并结果。以糖化血红蛋白为结局指标绘制漏斗图(见图2)，漏斗图显示可能不对称，故使用剪补法进行进一步校正，分别对漏斗图进行左插补和右插补，插补前其效应值SMD为-0.56,95%CI(-0.79,-0.35)，对其左插补之后其效应值SMD为-0.56,95%CI(-0.79,-0.35)，对其右插补后期效应值SMD为-0.56,95%CI(-0.79,-0.35)，效应值无改变。故纳入研究存在发表偏倚的可能性较小，结果稳定可靠。

图2 糖化血红蛋白漏斗图

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量较好

本研究共纳入了12篇文献，其中，仅魏国芳[23]阐述了随机序列的产生方法和盲法实施的内容。有3篇研究[15,20,24]虽然未提及盲法，但由于其收集的结局指标均为客观结局指标，根据Cochrane手册[8]的有关内容，研究者认为其虽未实施盲法，但对结局指标无明显影响，故评为低风险。仅一篇研究[13]提及了分配隐藏。除了一项研究[14]因两组脱落率和脱落原因有较大差别之外，其余研究脱落率和原因类似，数据缺失可近似为随机缺失，结果数据均完整可信。有2篇研究[13,15]曾在临床试验注册网站注册，研究者查询其注册内容并进行仔细比对，发现最终报告的结局指标与注册的计划书一致，作者均报告了预先设定的结局指标，研究无选择发表偏倚。其他研究也均报告了所有期望的结局，故所有研究均无选择性报告偏倚。纳入的文献整体质量较高。

3.2 基于格林模式的健康教育能够改善2型糖尿病病人的糖代谢状态

本研究显示，与常规健康教育相比，基于格林模式的健康教育可以改善2型糖尿病病人的糖化血红蛋白水平，这与Wang等[25]发表的系统评价结果一致。此外，本研究还发现基于格林模式的健康教育对病人餐后2 h血糖和空腹血糖的控制均有较好的效果，这可能与基于格林模式的健康教育内容和方法有关，基于格林模式的健康教育大多强调对病人的血糖管理和监测、饮食和运动管理[26]。与普通健康教育模式不同的是，格林模式强调全面的、多角度、多学科评估，这个过程贯穿于整个过程，格林模式的目标是促进信念建立和健康行为的改变[27]。

3.3 基于格林模式的健康教育能够改善2型糖尿病病人的血压水平、脂代谢状态

本研究显示，基于格林模式的健康教育对于病人的腰围无明显改善作用。这可能与纳入研究过少导致检验效能不足有关，只有2项研究报道了腰围这个结局指标，基于格林模式的健康教育是否可以改善病人的腰围，未来需要更大样本的研究予以验证。基于格林模式的健康教育可以改善病人的收缩压，但对舒张压无改善作用。原因可能是纳入的人群的年龄普遍偏大，研究纳入的病人年龄普遍>55岁。由于老年人血管弹性下降，舒张压也随之下降，故舒张压的改善可能不明显[28]。本研究还发现基于格林模式的健康教育对于2型糖尿病病人的低密度脂蛋白胆固醇水平有显著改善作用，这可能和干预措施中包含的糖尿病饮食指导有关，基于格林模式的健康教育可以增加病人自我管理的依从性[29]，从而逐渐纠正不健康行为。但是对于高密度脂蛋白胆固醇和总胆固醇水平没有改善作用，可能因为高密度脂蛋白胆固醇受年龄、运动、饮食、药物等多重因素的影响之故[30]。同时总胆固醇也无明显改善，由于2型糖尿病的病因学特点，病人多伴有肥胖，但是纳入的研究中试验组设计的健康教育干预措施多仅针对糖尿病饮食而没有考虑到低胆固醇饮食。未来临床护士在使用格林模式设计干预方案时应该同时考虑到病人的个体化需求。

3.4 基于格林模式的健康教育对病人自我效能、生活质量的影响

本研究显示，与常规的健康教育模式相比，基于格林模式的健康教育可以增加病人的自我效能，这与Tay等[31]的研究结果一致，格林模式的目标是促进病人发生行为转变，促进病人自我效能的增加，从而达到健康促进。但是纳入的研究较少，仅2项研究报道了自我效能的结局指标，且使用的量表不一致，格林模式对于糖尿病病人自我效能的影响在将来还需进一步验证。本研究显示，格林模式的健康教育对糖尿病病人的生活质量评分无影响，这可能因为生活质量量表的评分维度不仅包括生理还包括心理精神、社会等方面，健康教育未必涉及这些领域，未来临床护士开展基于格林模式的2型糖尿病病人的健康教育研究设计中可以增加心理干预和社会支持等方面的干预手段和结局指标。

3.5 本研究的局限性与展望

本研究仅纳入了公开发表的中英文文献，可能存在收录不全。其次，虽然本研究共纳入了12项随机对照试验，但是文献质量都为B级，部分研究的方法学设计不够严谨，多数研究没有指出随机序列的产生和分配隐藏的措施，这有可能降低了研究的可靠性。同时，基于格林模式的健康教育方案的具体实施也不尽相同，随访时间也有差异，最短的数月，最长的达到2年。此外，人群的年龄、性别比例、糖尿病病情等不尽相同，部分研究人群来自社区，部分研究人群则来自医院，这些可能会造成一定的临床异质性。因此，建议临床护士、科研工作者针对我国糖尿病人群的特点，开展多中心、大样本的临床试验，探索格林模式对于2型糖尿病病人的最佳干预方案，以便该模式在糖尿病健康教育中推广，为开展基于格林模式的健康教育的应用提供循证医学依据。

4 小结

基于格林模式的健康教育模式可以改善2型糖尿病病人的糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖、体质指数、收缩压、低密度脂蛋白胆固醇，降低2型糖尿病病人并发症发生率，对于病人腰围、舒张压、总胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇效果不显著，对于生活质量和自我效能的影响由于纳入的研究较少，其作用尚不明确。医护人员在使用格林模式设计2型糖尿病健康教育的方案时，要关注每个病人的个体特点，考虑到有无合并肥胖或合用其他药物，为病人设计个体化健康教育方案。受纳入文献的数量和质量的限制，今后还需要开展高质量、大样本的随机对照试验予以验证。