冷敷对膝关节疾患术后康复影响的研究

李露祎 刘华* 厉晓杰 黑泽明

(1.首都体育学院 北京 100191;2.空军特色医学中心骨科 北京 100142)

研究证明，早期冷敷能有效控制并发症的发生，是目前临床中必不可少的辅助。冷敷是指将冷/低温应用于伤口或损伤周围的皮肤，以有效减轻患者疼痛感，降低组织温度，减缓组织代谢，抑制急性期炎症反应的发生，改善后期步态功能及平衡、运动协调能力。目前，冷敷在医院范围内被广泛应用，但冷敷的效应由于受到方式、时间、材料以及温度等因素的影响而存在差异。

1 冷敷的方式

1.1 持续冷敷与间歇冷敷

目前，在临床中常用的两种冷敷方式为持续冷敷与间歇冷敷。持续冷敷是指在围手术期内全天候不间断地对患处进行冷敷，而间歇冷敷是指在围手术期内，在每天特定的时间对患者进行短时间、多次的冷敷。有研究人员认为，术后48h为患者肿胀高峰期，持续冷敷可收缩局部血管，减少组织液外渗，减慢局部代谢，从而更好地促进术后的消肿，减少出血，避免出现二次出血的情况。而间歇冷敷可以使患者在冷敷休息时间进行软组织的修复，有利于患者进行早期锻炼，尽快恢复肢体功能，有效缩短患者平均住院时间；且间歇冷敷易于耐受，能减少患者出现冻伤的可能性，此外，还可以有效防止持续冷敷后出现的血管扩张等继发效应的产生。

1.1.1 持续冷敷

持续冷敷常应用于患者术后疼痛、出血、肿胀的康复治疗，已经成为膝关节疾患术后必不可少的辅助康复手段。Stockle 等人研究显示持续冷敷1 天和4 天后的消肿效果要优于间歇冷敷，24h治疗后持续冷敷可减轻33%的水肿，而间歇冷敷只能减轻17%；4 天治疗后持续冷敷可减轻70%的水肿，而间歇冷敷仅减轻45%。持续冷敷不仅能减轻肿胀，还可明显缓解半月板成形术后、膝关节清理术后等关节活动受限的问题，这可能与冷敷能有效降低关节腔内温度，减少出血与炎症反应有关。Adie等人研究发现冷敷后的患者比未冷敷的患者出血量平均减少了225ml，术后两周和出院时，二者关节活动度分别增加了13°和11°。有学者还发现，持续冷敷48h相比于每天2次，每次30min的间歇冷敷，更能缓解前交叉韧带重建术后疼痛，并且能减少50%以上的止痛药的需求，尤其能减少术后当天和48h时的止痛药物的摄入。

1.1.2 间歇冷敷

研究证实，间歇冷敷多应用于膝关节置换术后的老年患者以及前交叉韧带重建术后的年轻患者，且均对间歇冷敷的满意度更高。接受膝关节置换术的患者多为老年人，而老年人多睡眠质量不佳，长时间佩戴冰袋持续冷敷，会造成老年人睡觉时活动不便，进而影响睡眠，所以老年人实施膝关节置换术后多采取间歇冷敷，可有效增加患者术后夜间睡眠时间，提高睡眠质量。此外，老年人对冷耐受程度较差，持续冷敷易造成皮肤冻伤，而且采用持续冷敷的患者需要长时间制动，会增加患静脉血栓的风险。而Bech等人证实间歇冷敷的患者发生冻伤和静脉血栓等并发症的风险相对较低。

对于年轻的患者术后采用间歇冷敷，可使其尽早下床进行功能锻炼，利于后期功能恢复，从而缩短住院时间。Murgier 等人也认同间歇冷敷可有效防止患者肌肉萎缩，同时减少止痛药物的摄入。

2 冷敷的使用时间

虽然术后冷敷已经成为重要的辅助治疗手段，但是对于冷敷的具体时间还没有统一的结论。冷敷时间影响因素较多，可能与手术的类型和患者的年龄等有关，而且冷敷持续时间不同，效果也不同，目前临床上对于冷敷时间运用最常见的为24h、48h以及72h。

2.1 全膝关节置换术

研究发现，全膝关节置换术后患者的最佳冷敷时间为72h，可以最大程度缓解术后肿胀和出血的问题，且缓解患者疼痛效果最佳。48h 的冷敷则对于运动能力要求较高的患者效果更好。经过对膝关节置换术后患者进行48h加压冷敷发现，患者伤口渗出等问题得到了有效控制，且冷敷48h 对于减少出血量和运动功能恢复效果最显著。

虽然对于全膝关节置换术的患者，冷敷72h为缓解术后疼痛的最佳方式，但对于运动要求较高的患者来讲，加压冷敷48h 即可有效控制患者出血和渗出等问题，能使患者尽早床下运动，更有利于后期运动能力的恢复。过长时间的冷敷有可能会引发继发效应的发生，造成患肢冻伤，不适感增加等问题，并且增加了患者深静脉血栓的可能性。另外，相比于持续加压冷敷72h，加压冷敷48h可使患者更早下地进行功能锻炼，尽早恢复下肢肌力和运动能力。可根据患者需求调整冷敷时间，如年龄较大患者对后期运动能力恢复要求较低，可以缓解疼痛为主。如对后期运动能力要求较高，可选择较短冷敷时间，并进行康复运动。

2.2 膝关节韧带和半月板损伤

关节镜手术虽然是微创手术，创口小，但手术仍需通过皮肤切口进入，不可避免对皮肤及软组织造成损伤，所以关节镜术后的康复仍然会受到疼痛及肿胀等因素的影响。对患者膝关节镜手术切口进行冷敷则成为重要的辅助治疗方法。单纯半月板损伤关节镜术后持续24h 冷敷能有效减少止痛药物的摄入，还能减少渗出，消除肿胀。而前交叉韧带损伤患者关节镜术后冷敷48h，缓解疼痛的效果最好，而且还无不良反应发生。Koyonos 等人也证实冷敷48h 能减少止痛药物摄入，并且提高膝关节屈曲的活动度，促进了功能的早期恢复。

由此可见，不同的疾病可根据患者的情况选择最适宜的冷敷方式。半月板损伤与前交叉韧带损伤虽然都进行膝关节镜手术，但手术部位的不同和手术创口的大小都会影响后期的冷敷时间，所以要根据具体情况具体分析。但学者建议每2h 的冷敷过程中至少间断20min，防止出现血栓和局部组织坏死。

3 冷敷的材料

临床上应用于冷敷的材料各式各样，如表1所示，通过对比不同性状和不同材质的冰袋发现，可塑性越好的冰袋在镇痛、消肿等方面的效果更加显著，且可长时间维持低温，减少冰袋更换次数，更加便于患者使用。15%乙醇冰袋相对于传统冰水混合物冰袋以及10%盐水冰袋来讲，由于乙醇冰袋的可塑性更高，且质地更加柔软，可更加充分地接触患者的皮肤，降低患肢膝周的皮肤温度，对于患者术后的降温，镇痛效果最佳，最有利于患者后期康复，且有效提高舒适度以及满意度。研究证明，冷敷材料的可塑性以及冷敷的有效面积均可影响冷敷的效果。

表1 不同冷敷材料的物理特性及优缺点

4 冷敷的温度

冷敷温度对于后期患者康复有着至关重要的作用，表2中对比了不同冷敷温度对于皮肤的降温效果。研究显示，目前认为维持皮肤表面温度在10℃～15℃是冷敷时比较理想的温度范围，在此温度区间可以最大限度降低组织和细胞的代谢速度。10℃以下的冷敷会使血管会进一步收缩，长时间温度低于5℃会导致血栓形成，还可能会发生局部组织缺血坏死的情况，但进行12℃较长时间的冷敷则可以有效避免神经传导障碍，且有效缓解前交叉韧带术后患者的疼痛和降低皮肤损伤的风险。

表2 不同冷敷温度对于皮肤的降温效果

5 结语

冷敷是目前手术后必要的辅助治疗手段，对膝关节术后患者的预后具有积极的意义，可促进血管即时收缩，减少血管痉挛，减缓血流，减轻组织液外渗，最终还可以通过降低神经传导速度来降低关节内温度和限制疼痛，最终减少组织水肿，对患者早期进行功能锻炼，恢复活动能力有很大帮助，值得在临床中广泛推广和使用。而针对不同的疾病，患者的年龄、需求，选择适合的冷敷方式、时间、材料以及温度也十分重要。

对于冷敷方法的选择，根据不同的疾病，在术后不同阶段选择不同的冷敷方法，对康复的效果有一定影响。选择最佳的冷敷时间和治疗时间间隔才能最大程度缓解患者的疼痛，对于不同疾病温度的选择和控制也是日后需要深入研究的方向。