OLIF手术治疗退行性脊柱畸形疗效观察

★ 万宣 李勇 徐王兵 周荣平 曹凯（.江西中医药大学附属医院 南昌 330006；.南昌大学第一附属医院 南昌 330006）

成人退行性脊柱侧弯（adult degenerative scoliosis，ADS）是中老年人群中常见的一种疾病，主要表现为腰痛和下肢痛。随着人口老龄化的发展，ADS患者的数量正在逐步增加［1］。目前，传统后路开放性手术是治疗退行性脊柱侧弯的主要手段，既往多篇文献报道了传统后路手术治疗ADS的有效性［2-4］，但由于其开放性手术的特点，许多伴随的临床问题仍然难以解决，如手术创伤大、出血量大以及术后恢复时间长等［5］。

随着脊柱微创技术的发展，斜外侧腰椎椎间融合术（oblique lateral interbody fusion, OLIF）［6-7］也逐渐应用于ADS的治疗。OLIF采取前外侧入路，通过自然解剖间隙到达目标椎体，能充分完成减压、畸形矫正，具有出血少、融合时间短以及并发症少等特点。目前，关于OLIF和传统后路术式治疗ADS的对比研究较少，因此，本研究旨在比较两种术式的临床疗效，探究OLIF治疗ADS的有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾2017年3月—2020年12月期间，于南昌大学第一附属医院行退行性侧弯手术的病例，根据纳入、排除标准进行病例筛选。本研究纳入符合标准的患者共61例，其中传统后路组32例，平均年龄为（59.7±6.3）岁，OLIF组29例，平均年龄为（61.3±7.2）岁。两组年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有纳入研究的患者均有严重腰背痛、伴或不伴下肢放射痛等症状，且经过严格保守治疗至少3个月，疗效不佳或者症状有所加重。收集所有患者术前、术后、末次随访影像学资料，其中包括脊柱全长正侧位X线片、腰椎CT及磁共振。

1.2 纳入标准

（1）符合退行性脊柱侧弯诊断；（2）腰痛伴或不伴有下肢放射痛，保守治疗3个月无效；（3）患者术前的MRI影像学资料证实患者左侧腰大肌与髂血管间隙有足够的空间可进行OLIF手术。

1.3 排除标准

（1）严重骨质疏松；（2）Ⅱ度以上滑脱；（3）腰椎感染、肿瘤、外伤等非退行性病变导致的侧弯；（4）AIS、先天性侧弯、神经肌肉型侧弯等非退行性脊柱侧弯；（5）腰椎既往手术史；（6）体重过大、过于肥胖者；（7）有严重合并症患者、身体虚弱不能耐受手术者。

1.4 手术方法

1.4.1 术前准备 （1）明确诊断，排除因腰椎间盘突出、肿瘤、骨折等情况引起的侧弯；（2）进行术前评估，确保患者的情况能够满足全麻气管插管下手术的要求；（3）进行必要的影像学检查，判断椎体与髂血管位置走形是否能满足手术要求；（4）其他必要的检查及检验。

1.4.2 传统后路手术 患者全麻后取俯卧位，于目标区域行后正中切口，骨膜下剥离显露椎板、棘突及关节突，植入椎弓根螺钉，目标节段行椎间盘切除减压，必要时行Ponte截骨松解。减压完成后，于椎间隙植入自体骨并压实，然后植入合适大小的椎间融合器，安装已预弯好的固定棒，在C臂机透视下，确认矫形效果，冲洗切口，放置引流管后逐层关闭切口。

1.4.3 OLIF手术 所有病人均采用全身麻醉。行右侧卧位，腰部和髂骨移行区域置于手术床腰桥处，升高腰桥，腋下用腋垫保护，髋关节及膝关节屈曲，双下肢之间使用折叠软垫隔离保护。使用C臂机透视并调整体位，直到取得目标间隙标准正侧位X线，并使用布带固定体位。手术切口位于目标间隙中点投影前方3～5 cm，暴露皮下软组织，逐层暴露并钝性分离相应的肌肉组织，暴露目标间隙。使用导针插入目标间隙并透视，进一步确认目标间隙。使用逐级套管扩张，暴露目标椎间隙。使用长柄尖刀，切开侧方纤维环，使用长柄髓核钳清理椎间盘组织，刮匙处理上下椎体终板，由小至大使用试模，放入适合高度和宽度的Cage。透视确认Cage位置在矢状位及冠状位居中。相同方法处理相邻椎间隙。术后充分止血后放入引流管并逐层闭合切口。

5～7 d后进行二期手术。若患者下肢根性症状消失，则通过后路肌间隙入路植入钉棒，并给与固定。若患者下肢神经症状缓解不全，则在进行后路钉棒固定的同时附加目标间隙减压。

1.4.4 术后处理 术后给予相应的围手术期护理。患者通气前禁食、禁饮。术后常规使用抗生素1～2 d，观察患者切口愈合情况。术后3 d常规拍摄脊柱全长正侧位片复查。鼓励患者尽早下床活动。术后3个月内佩戴支具活动。典型病例见图1。

1.5 临床评估及影像学结果

使用VAS和ODI评分分别评估患者疼痛及功能障碍严重程度。于脊柱全长X线片上测量冠状位腰椎Cobb角、整体冠状位平衡（GCB）、腰椎前凸角（LL）、骶骨倾斜角（SS）、骨盆倾斜角（PT）、骨盆入射角（PI）以及矢状面垂直轴偏距（SVA）。末次随访时使用腰椎CT矢状面扫描评价椎体间融合情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件。同组病例手术前后测量值比较使用配对样本t检验，不同组间测量值比较使用独立样本t检验，连续型变量使用均数±标准差（）表示。组间并发症比较使用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组出血量、手术时长及下床时间比较

OLIF组的平均出血量小于传统后路组、下床活动时间早于传统后路组，均具有统计学差异（P＜0.05）；OLIF组的平均手术时长与传统后路组比较无统计学差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组出血量、手术时长及下床时间比较

2.2 两组VAS、ODI评分比较

术前，两组VAS、ODI评分比较无显著差异（P＞0.05）。术后，两组VAS、ODI评分与术前比较均有显著差异（P＜0.05），且OLIF组VAS、ODI评分均较传统后路组更低（P＜0.05）。见表2。

表2 两组VAS、ODI评分比较（） 分

表2 两组VAS、ODI评分比较（） 分

注：与本组术前比较，*P＜0.05；与传统后路组术后比较，#P＜0.05。

VAS ODI术前 术后 术前 术后OLIF 组 29 5.8±0.8 2.7±0.5*# 65.5±4.1 35.2±2.1*#传统后路组 32 6.1±0.83.4±0.5* 68.7±2.1 42.3±2.9*组别 n

2.3 两组冠状位影像学参数比较

两组患者术前腰椎Cobb角、GCB比较无显著统计学差异（P＞0.05）。两组患者术后冠状位腰椎Cobb角、GCB均较术前显著降低（P＜0.05），且OLIF组GCB比传统后路组更低（P＜0.05）。见表3。

表3 两组冠状位影像学参数比较（）

表3 两组冠状位影像学参数比较（）

注：与本组术前比较，*P＜0.05；与传统后路组术后比较，#P＜0.05。

腰椎 Cobb/° GCB/cm术前 术后 术前 术后OLIF 组 29 25.7±5.2 13.8±4.4* 3.5±1.6 1.4±0.8*#传统后路组 32 22.9±3.8 13.4±6.8* 3.9±2.4 1.8±0.7*组别 n

2.4 两组矢状位影像学参数比较

两组手术前后组内及组间LL、SS、PT、PI比较，均无显著统计学差异（P＞0.05），两组术后SVA值均较术前显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组矢状位影像学参数比较（）

注：与术前比较，*P＜0.05。

组别 LL/° SS/° PI/° PT/° SVA/mm术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后OLIF组（n=29） 37.5±16.146.0±10.8 26.1±9.9 25.1±13.4 45.3±14.1 47.5±13.3 23.1±13.0 20.8±6.3 57.7±16.9 26.3±14.9*传统后路组（n=32） 36.6±18.841.2±12.2 25.1±5.7 28.5±13.1 48.2±7.1 50.5±10.7 21.1±7.7 22.3±12.2 56.0±25.7 25.0±13.6*

3 讨论

ADS是一种退行性腰椎病变，多见于中老年人群，临床上通常表现为腰痛和下肢放射痛，部分患者还可并发腰椎管狭窄而表现为神经源性跛行［8］。手术是治疗该病的主要手段。ADS患者通常表现为多节段受累，手术减压及固定节段较长。目前，临床中常用的术式为后路松解、减压植骨融合矫形内固定术。

既往多项研究表明，脊柱退行性疾病通过传统后路术式治疗能取得较为满意的矫形和减压效果。但部分文献指出，后路手术行椎管减压前需要剥离椎旁肌肉、韧带，切除棘突、部分椎板以及关节突等椎体结构，一方面延长了手术时间，另一方面也增加了术中出血，相应的围手术期并发症也较多。OLIF作为一种微创椎间融合技术，该术式入路的解剖相对简单，通过腹膜外间隙即可到达椎体侧方。本研究结果显示，OLIF组出血量及术后下床时间比传统后路组少，提示OLIF创伤更小，有利于术后早期恢复［9］。朱晓琼［10］对比了OLIF与PLIF手术治疗退行性腰椎滑脱的临床疗效，其研究结果显示，PILF组出血量及手术时间均高于OLIF组，与本研究结果类似。但其研究中两组患者平均出血量均显著低于本研究的两组患者出血量，原因在于其研究中腰椎滑脱患者所处理节段为单一节段，而本研究对象为退行性侧弯患者，手术节段多，且OLIF组患者均进行了二期后路固定手术，部分根性症状未缓解患者还进行了目标间盘减压术，故出血量更多。本研究中，两组术前的ODI和VAS评分无显著差异，但术后OLIF组VAS、ODI评分较传统后路组显著降低，提示接受OLIF治疗的患者在改善早期疼痛及功能恢复方面优于传统后路手术。

与传统后路去除椎板、增生的骨质和韧带直接减压不同，OLIF手术的减压方式属于间接减压［11］。OLIF手术相比传统后路手术能更彻底清除椎间盘，进而达到充分的松解。另外多节段的宽大cage置入在完成恢复椎间高度、间接减压的同时，还能相当程度地矫正侧凸及后凸畸形［12-13］。本研究结果显示，OLIF组患者术后的GCB小于传统后路组，提示OLIF术式对于整体冠状位平衡改善能力较传统后路组更强。本研究中两组患者术前SVA均值大于5 cm，提示术前存在矢状位整体失衡，而术后两组患者SVA均显著减小，脊柱矢状面失衡显著改善，这可能与笔者术中充分恢复腰椎序列有关。

综上所述，OLIF术式能很好地完成ADS畸形矫正，并且具有术中出血少、手术时间短、有效改善术后早期疼痛及恢复功能的优点，值得临床进一步研究及推广。